肩關(guān)節(jié)峰盂角對肩袖撕裂修補術(shù)后再撕裂的影響

陳俊 樓玨翔 申屠國建 王維凱 徐國紅

浙江省東陽市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)與運動醫(yī)學科（浙江東陽 322100）

肩袖撕裂是中老年人的常見肩關(guān)節(jié)疾病，60 歲以上人群患病率達25%以上[1]。肩關(guān)節(jié)疼痛和活動度受限是肩袖損傷的主要臨床表現(xiàn)，嚴重影響患者生活質(zhì)量，增加社會負擔[2]。但肩袖損傷的發(fā)病機制至今尚不明確。近些年來，能否通過測量影像學上肩峰和肩胛盂的解剖參數(shù)來預測和診斷肩關(guān)節(jié)疾病受到人們越來越多的關(guān)注[3-4]。

峰盂角（critical shoulder angle，CSA）又名肩關(guān)鍵角或臨界角，由Moor 等[5]首先提出，指在肩關(guān)節(jié)正位X線片上肩胛盂上、下緣頂點連線與肩胛盂最下緣和肩峰最外側(cè)下緣頂點連線的夾角，其正常值為 30°～35°。當CSA＞35°時，84%的患者伴有肩袖損傷；當CSA< 30°時，93%的患者伴有盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[5]。現(xiàn)在，越來越多的學者將CSA 作為早期篩查肩袖損傷的影像學指標之一[6]。

然而，目前CSA的相關(guān)研究大多針對歐美人群[5-7]，而對于國人的CSA研究鮮有報道。同時CSA大小對于關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)后的再撕裂影響尚不明確。因此，我們采用CT三維重建技術(shù)，通過后期軟件處理，精準找到肩關(guān)節(jié)的標記點，準確測算出CSA，分析其對肩袖修補術(shù)后再撕裂的影響。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：（1）術(shù)前磁共振成像（magnetic reso?nance imaging，MRI）明確診斷肩袖全層撕裂；（2）術(shù)前有肩關(guān)節(jié)X 線及CT 等影像資料；（3）行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補手術(shù)，肩袖完全修補；（4）肩袖術(shù)后能遵囑康復，定期隨訪；（5）術(shù)后2年復查肩關(guān)節(jié)磁共振。

排除標準：（1）巨大肩袖撕裂（撕裂＞5 cm）；（2）明確外傷導致的術(shù)后再撕裂；（3）肩關(guān)節(jié)翻修手術(shù)；（4）盂肱關(guān)節(jié)炎患者，包括炎癥、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)退變及關(guān)節(jié)感染者；（5）術(shù)后失去隨訪者。

1.2 一般資料

2016年1 月～2018年6月在我院行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)患者107例（肩袖全層撕裂），其中男性33例，女性74例；年齡38～83歲（60.74 ± 8.87歲）。根據(jù)Sugaya分型[14]確定再撕裂類型，將所有患者分成愈合組和再撕裂組。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準（東人醫(yī)2020-YX-098），所有患者簽署知情同意書。

1.3 手術(shù)方法

所有手術(shù)由同一團隊完成。手術(shù)采用全身麻醉，側(cè)臥位。首先建立常規(guī)后側(cè)入路作為觀察通道，由外向內(nèi)在肩袖間隙中點建立前側(cè)入路，對整個盂肱關(guān)節(jié)進行觀察，評估肩袖、長頭腱損傷情況，明確肩袖全層撕裂。對盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)病變進行處理后，關(guān)節(jié)鏡轉(zhuǎn)入肩峰下間隙，建立前外側(cè)入路，清理肩峰下增生滑膜，顯露肩峰增生骨贅予打磨成形，增大肩峰下間隙。建立后外側(cè)入路并作為觀察入路，清理肩袖表面滑膜及退變組織。對損傷足印區(qū)進行去皮質(zhì)化處理做骨床準備，采用單排縫合技術(shù)，用細針定位下找到錨釘置入最佳位置，再植入所需錨釘（美國林弗泰克公司，型號C6140H，美國），以縫合鉤（Spectrum Soft Tissue Re?pair System，美國康美公司）將每條縫線以合適間距穿過肌腱，分別打結(jié)固定。

1.4 CSA的測量

將患者的肩關(guān)節(jié)CT 圖像的dicom 文件導入到Ra?diAnt DICOM Viewer 2020.1軟件后進行三維重建，去除肱骨頭后，只允許內(nèi)外旋肩關(guān)節(jié)將肩胛盂前后緣重疊，不做關(guān)節(jié)上下旋轉(zhuǎn)，取肩胛盂上、下緣頂點連線與肩胛盂最下緣和肩峰最外側(cè)下緣頂點連線的夾角作為CSA（圖1）。整個測算過程由兩位經(jīng)過系統(tǒng)培訓的骨科醫(yī)師分別獨立完成，經(jīng)過一致性評價。

圖1 CSA的測量

1.5 術(shù)后康復及治療

所有手術(shù)均不留置引流管。根據(jù)肩袖撕裂大小，按康復指南標準的康復流程[29]分階段進行術(shù)后康復治療，由同一位康復治療師進行康復指導。對于中小型撕裂患者，采用相對積極的康復方案，在手術(shù)后的前3周進行腕、肘關(guān)節(jié)局部活動，3～6 周進行肩關(guān)節(jié)被動鍛煉，6 周～3 個月進行輔助下肩關(guān)節(jié)主動活動，3 個月后由部分抗阻活動過渡到全面的體育活動。對于大型撕裂，選擇相對保守的康復程序。在術(shù)后的前6 周進行肘、腕活動，術(shù)后6周開始肩關(guān)節(jié)被動活動，8周后開始輔助下的主動功能鍛煉，3個月后進行抗阻鍛煉。具體康復進程由手術(shù)醫(yī)師、康復醫(yī)師及患者恢復情況決定。

1.6 觀察指標

（1）比較兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能評分，包括美國加州大學洛杉磯分校（University of California Los Angeles，UCLA）評分[11]、美國肩肘外科協(xié)會（Ameri?can Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）評分[12]、肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分[13]。

（2）單因素分析。比較愈合組和再撕裂組患者的年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、肩袖撕裂大?。ㄒ罁?jù)患者肩關(guān)節(jié)MRI 斜矢狀位時撕裂處前后緣最大距離確定[8]）、回縮的程度（在斜冠狀位上撕裂的最大內(nèi)外緣距離[9]）、脂肪浸潤程度（根據(jù)Goutallier分級系統(tǒng)在肩關(guān)節(jié)CT 斜矢狀位上評估[10]）、CSA、術(shù)前疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）。所有患者的MRI 數(shù)據(jù)由作者收集后按兩種順序排列，由同一位放射科醫(yī)師在不知道患者信息的情況下依據(jù)MRI對肩袖撕裂的大小、回縮程度、脂肪浸潤程度進行評估，采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)進行一致性評價。

（3）多因素分析。為了減少混淆因素，將單因素分析中P<0.05的因素作為變量，術(shù)后再撕裂作為自變量，明確CSA是否是危險因素。

1.7 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。服從正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組內(nèi)手術(shù)前后評分的比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗或重復測量及多變量方差分析。分類資料比較采用卡方檢驗或非參數(shù)秩和檢驗。變量之間相關(guān)性采用Pear?son 相關(guān)分析。采用二分類logistic 回歸分析術(shù)后再撕裂的危險因素。測量結(jié)果的一致性采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC），ICC>0.5 為一致性一般，ICC>0.75 為一致性好。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

患者均順利完成手術(shù)，均獲隨訪25.35 ± 1.27（24～31）個月，107 例患者中發(fā)生再撕裂24 例（22.4%）。末次隨訪時，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染、錨釘退出、需翻修手術(shù)等嚴重并發(fā)癥。

2.2 患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)評分比較

兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復較術(shù)前均有顯著改善，術(shù)后Constant-Murley評分、UCLA評分、ASES評分均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義（P值均<0.05），見表1。

表1 兩組患者組內(nèi)手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能評分比較

將所有患者CSA 大小與術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分（Constant-Murley 評分、UCLA評分、ASES評分）進行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示相關(guān)系數(shù)分別為－0.033（P=0.739）、0.037（P=0.730）和－0.110（P=0.259）。

2.3 單因素分析

兩位骨科醫(yī)師CSA 測量結(jié)果的一致性ICC 為0.998，表明一致性好。單因素分析發(fā)現(xiàn)，愈合組和再撕裂組患者撕裂大小、回縮程度、脂肪浸潤程度、CSA差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），年齡、性別、BMI、術(shù)前VAS評分等差異均無統(tǒng)計學意義（P值均>0.05），見表2。

表2 愈合組和再撕裂組患者臨床資料比較

2.4 多因素分析

采用二分類logistic回歸分析，將撕裂大小、回縮程度、脂肪浸潤程度、CSA 作為自變量，術(shù)后是否再撕裂作為因變量進行分析。參考既往文獻[23-25]，將CSA分為≤38°和＞38°兩個層級，其中CSA＞38°有40 例、CSA≤38°有67 例；撕裂大小[9]分為≤2 cm 和＞2 cm 兩類，回縮程度[9]分為≤2 cm和＞2 cm兩類，脂肪浸潤程度[10]分為≤2級和＞2級兩類。結(jié)果顯示，CSA＞38°、撕裂＞2 cm和脂肪浸潤程度＞2 級均是肩袖術(shù)后再撕裂的危險因素，其比值比（oddratio，OR）（95%可信區(qū)間）分別為9.545（2.817～32.340）、7.779（1.690～35.794）、5.268（1.525～18.199）。見表3。典型病例見圖2。

表3 影響肩袖撕裂術(shù)后再撕裂發(fā)生的多因素分析

圖2 典型病例（61歲，男性）

3 討論

盡管關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補手術(shù)已發(fā)展多年，但是肩袖術(shù)后再撕裂率仍然居高不下，目前主流的全關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)后再撕裂的發(fā)生率約為10%～48.4%[14，23，24，35]，甚至有報道巨大肩袖撕裂關(guān)節(jié)鏡下修補后的再撕裂率達94%[34]。影響肩袖修補術(shù)后效果的因素很多[24，35，36]，包括內(nèi)源性因素和外源性因素，內(nèi)源性因素如年齡、肩袖撕裂特性、肩關(guān)節(jié)解剖參數(shù)等；外源性因素如縫合技術(shù)、是否再次受傷、運動類型等。其中峰盂角作為肩關(guān)節(jié)的解剖參數(shù)，是在結(jié)合了肩峰指數(shù)[19]和關(guān)節(jié)盂傾斜角[20]的基礎(chǔ)上演變而來，比較綜合地反映了肩關(guān)節(jié)的解剖特性，其對于肩袖術(shù)后再撕裂的影響受到了越來越多的關(guān)注。

3.1 目前CSA測量存在的問題

現(xiàn)有的CSA 正常值標準主要源于歐洲的臨床研究，由于亞洲人群與歐洲人的體質(zhì)差異，所以其標準是否適用于中國人群仍待驗證[15]。解剖學研究也發(fā)現(xiàn)，東亞人群的肩胛骨解剖值同歐洲人群存在較大差別，并且歐洲人群中發(fā)生退行性肩袖損傷患者的CSA值和東亞人群的CSA值差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）[16]。因此，需要更多針對國人的有關(guān)CSA的研究。

傳統(tǒng)的CSA 測量方式是在標準的肩關(guān)節(jié)前后位X 線片上（關(guān)節(jié)盂前后重疊），取肩胛盂上、下緣頂點連線與肩胛盂最下緣和肩峰最外側(cè)下緣頂點連線的夾角作為CSA。在實際操作中常常由于拍攝角度的偏差導致標記點的選擇出現(xiàn)誤差。以往研究顯示，肩關(guān)節(jié)與片盒之間的夾角每發(fā)生5°～8°的改變會導致CSA 產(chǎn)生2°的偏差[7]。除了X線片，也有學者嘗試在肩關(guān)節(jié)MRI圖像上測量CSA，但與X線片相比，得到的數(shù)據(jù)存在更大的變異性，主要由于骨骼本身在MRI 圖像上邊界不夠清晰，使得測量點的選擇有很多誤差，特別是在一些伴有盂肱關(guān)節(jié)炎的患者中[17]。Bouaicha 等[18]采用二維CT重建的方法測量CSA，與X線片相比，得到了可靠的結(jié)果，觀察者之間可靠性可達0.989。因此，本研究中我們通過RadiAnt DICOM Viewer 軟件后期處理肩關(guān)節(jié)CT 原始數(shù)據(jù)，三維重建肩關(guān)節(jié)后去掉肱骨頭，再沿身體縱軸旋轉(zhuǎn)肩胛骨使關(guān)節(jié)盂前后緣重疊，能夠非常簡單地把關(guān)節(jié)盂上下緣頂點及肩峰外側(cè)緣下頂點固定在同一切面，從而測量CSA，與傳統(tǒng)的X 線片相比，三維重建的CSA測量更簡單[33]。

3.2 CSA影響肩袖術(shù)后再撕裂的可能機制

肩關(guān)節(jié)外展時，三角肌作用在肱骨頭上的應力可以分解為帶動肱骨干向上運動的剪切力和壓迫并穩(wěn)定肱骨頭至肩胛盂上的壓應力。只有在上下垂直力偶和前后水平力偶達到平衡的前提下，才能維持肩關(guān)節(jié)活動時肱骨頭旋轉(zhuǎn)中心的穩(wěn)定。三角肌起于肩峰及鎖骨遠端，呈扇形包裹肱骨頭，止于肱骨三角肌粗隆，肌力的作用方向和大小受三角肌的肩峰止點和肩胛盂傾斜度等解剖因素影響。CSA則是綜合反映冠狀面上肩胛盂傾斜程度和肩峰向外側(cè)延伸程度的指標。這表明CSA角度越大，則肩峰覆蓋肱骨頭的程度越高，關(guān)節(jié)盂傾斜角度越大，越容易導致肩袖損傷、退變。

Gerber等[21]的臨床研究證實，完成同樣肩關(guān)節(jié)外展上舉活動，特別是在肩關(guān)節(jié)外展運動的起始階段，當CSA較大時，三角肌整體力量更偏剪切力，岡上肌需要承受過度的垂直作用力，以代償性增加下壓肱骨頭的力量，才能平衡肩關(guān)節(jié)上下垂直力偶，從而達到維持肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心穩(wěn)定的目的。因此，如岡上肌長期處于此種較高負荷狀態(tài)，則容易發(fā)生早期退化，甚至全層撕裂[22]。

3.3 CSA對肩袖撕裂修補術(shù)后再撕裂的影響

CSA 與肩袖撕裂密切相關(guān)，但對于肩袖撕裂修補術(shù)后的臨床效果的影響不明確。部分研究發(fā)現(xiàn)，較大CSA可以增加肩袖術(shù)后的再撕裂：Garcia等[23]回顧性研究了76例接受關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)的患者，在平均隨訪時間26.2 個月后，發(fā)現(xiàn)CSA 較大與術(shù)后6 個月超聲評估肌腱全層再撕裂顯著相關(guān)，CSA＞38°的患者再撕裂增加了15倍，此外較大的CSA和術(shù)后肩關(guān)節(jié)評分減少顯著相關(guān)；Li等[24]發(fā)表的回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，肩袖修補術(shù)后較大CSA（＞38°）的患者術(shù)后再撕裂的概率顯著增加，且肌腱質(zhì)量在術(shù)后磁共振上的信號表現(xiàn)也相對較差，但肩關(guān)節(jié)的功能無差異。Scheiderer 等[30]回顧了57 例單純行岡上肌腱撕裂修補的患者，進行6 個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)較大的CSA 和肩峰指數(shù)會增加術(shù)后再撕裂，且CSA＞38°可使再撕裂的風險增加4 倍。也有研究報道，CSA 對于肩袖術(shù)后的再撕裂無影響：Kirsch等[25]報道的前瞻性研究也證實，53 例非創(chuàng)傷性因素肩袖全層撕裂患者接受了關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分、疼痛評分等明顯改善，在術(shù)后24 個月的隨訪中發(fā)現(xiàn)CSA和這些結(jié)果沒有顯著關(guān)聯(lián)；Lee等[31]將157 例肩袖撕裂患者按CSA35°為臨界分成兩組，進行24個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)CSA對肩袖修補術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能無影響；最近Como 等[32]發(fā)表的研究將164 例行肩袖手術(shù)的患者根據(jù)術(shù)后再撕裂分成兩組，發(fā)現(xiàn)愈合與再撕裂組患者之間的CSA和肩關(guān)節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計學意義，認為CSA 不應用作評估肩袖修補術(shù)后再撕裂風險的臨床預測指標。

本研究共107例患者，其中發(fā)生再撕裂24例，再撕裂率22.42%。依據(jù)術(shù)后撕裂情況分成愈合組和再撕裂組，采用二分類logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)CSA＞38°、撕裂＞2 cm和脂肪浸潤程度＞2級均是肩袖術(shù)后再撕裂的影響因素，其OR 值分別為9.545、7.779、5.268，進一步證實了峰盂角對于肩袖術(shù)后再撕裂的影響。但在肩關(guān)節(jié)功能方面，通過術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能和CSA 的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，兩者無顯著相關(guān)性（P>0.05），但對于更長期的隨訪中CSA能否通過改變術(shù)后再撕裂從而影響肩關(guān)節(jié)功能目前尚不清楚。

3.4 改變CSA對肩袖術(shù)后再撕裂的影響

減小CSA或許可以改善肩袖術(shù)后腱骨愈合。研究表明，當CSA >38°時，術(shù)后再發(fā)生肩袖撕裂可能性更大，約增加14.8 倍[23]。解剖學研究發(fā)現(xiàn)[26]，在關(guān)節(jié)鏡下修補肩袖損傷的同時行關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)肩峰成形術(shù)，結(jié)果顯示將肩峰寬度截除10 mm可矯正術(shù)后的CSA恢復正常，表明關(guān)節(jié)鏡下肩峰外側(cè)截骨術(shù)可以明顯改善患肢的CSA 角度。由此，Altintas 等[27]提出通過關(guān)節(jié)鏡下肩峰外側(cè)截骨術(shù)，在保留三角肌肩峰止點完整性的同時行肩峰外側(cè)截骨，減小CSA至正常范圍，可以明顯改善三角肌和岡上肌之間的力偶關(guān)系，減輕作用在岡上肌的力量，避免肩袖修補術(shù)后的再撕裂，有效改善肩袖修補術(shù)后臨床療效。然而，對于關(guān)節(jié)鏡下肩峰外側(cè)截骨術(shù)能否有效治療或預防肩袖損傷目前仍缺乏大數(shù)據(jù)前瞻性臨床研究，其原理及生物力學機制仍需要進一步研究[28]。

4 本研究的局限性

本研究的局限性：（1）為回顧性病例對照研究，樣本量有限，可能導致數(shù)據(jù)分析的偏倚；（2）本研究沒有對CT 測量與X 線、MRI 測量進行比較，無法明確三維CT 測量CSA 的優(yōu)劣；（3）本研究沒有比較國人肩袖退變性撕裂和肩袖正常人群的CSA 差異，無法準確判斷國人CSA的臨界數(shù)值，只能依據(jù)既往歐美的研究結(jié)果。

5 總結(jié)

綜上所述，CSA＞38°會增加肩袖術(shù)后再撕裂率。后期還需進一步的大樣本前瞻性研究得出國人CSA的正常臨界值，并明確CSA 與肩袖修補術(shù)后愈合及功能的相關(guān)性。

（利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突。）