手法結(jié)合運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄖ委熝臣〗钅ぬ弁淳C合征30例臨床觀察

周明明 謝 冰 郭 領(lǐng) 王揚(yáng)坤 李文華 彭韻秋 李承岸

廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001

腰背肌筋膜疼痛綜合征(myofascial pain syndrome，MPS)[1]，或稱(chēng)腰肌勞損、腰肌筋膜炎，一般是指腰背部骨骼肌和肌筋膜組織由于各種原因發(fā)生炎癥反應(yīng)而引起的疼痛綜合征。以疼痛為特征的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)(myofascial trigger point，MTrP)[2]。其病因尚不明確，多因軟組織的退行性改變、長(zhǎng)期固定于一個(gè)姿勢(shì)工作造成腰背肌群過(guò)勞、潮濕、寒涼環(huán)境等因素所致病。臨床上輕度表現(xiàn)為腰背部酸脹痛感，嚴(yán)重時(shí)可有神經(jīng)卡壓的牽涉痛，伴有腹部或下肢疼痛不適，會(huì)出現(xiàn)腰部側(cè)彎和運(yùn)動(dòng)受限，甚至強(qiáng)迫體位，嚴(yán)重影響到日常生活、工作及心理[3]，由此應(yīng)引起重視。目前，治療該病的方法較多，如非甾體藥物治療、針刺、推拿按摩、沖擊波、中藥熱敷、觸發(fā)點(diǎn)注射(TPI)[4]、小針刀等。運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄊ侵羔槾膛c運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，是臨床治療疼痛綜合征的重要方法[5]，在應(yīng)用針刺的同時(shí)，通過(guò)活動(dòng)刺激氣血運(yùn)動(dòng)，動(dòng)靜結(jié)合，被動(dòng)聯(lián)合主動(dòng)，更好地發(fā)揮針刺效果。筆者運(yùn)用桂派韋貴康教授脊柱整治手法(韋氏脊柱整治手法)結(jié)合運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄖ委熝矼PS，臨床療效明顯，可推廣借鑒，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采納研究對(duì)象為2020年8月至2021年3月廣西中醫(yī)藥大學(xué)一附院仁愛(ài)分院骨傷科就診并符合腰背MPS納入標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，對(duì)照組均簽署知情同意書(shū)并配合隨訪。據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(30例)和觀察組(30例)。對(duì)照組：女24例，男6例，年齡21～58歲，平均(40.60±2.91)歲；病程3～18月，平均(6.47±2.75)月。觀察組：女20例，男10例，年齡18～57歲，平均(39.53±2.73)歲；病程3～11月，平均(8.73±5.04)月。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，兩組性別、年齡、病程等基本信息差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國(guó)疼痛病診療規(guī)范》[6]中相關(guān)確診MPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體包括：①患處觸診可確定MTrP，癥見(jiàn)有或無(wú)放射性疼痛。②對(duì)于確診的MTrP，具有疼痛陽(yáng)性現(xiàn)象，同時(shí)至少具備以下條件的3項(xiàng)：觸發(fā)點(diǎn)的肌肉表現(xiàn)僵硬或者痙攣狀態(tài)；相應(yīng)關(guān)節(jié)的活動(dòng)障礙；患處壓痛明顯；可觸及肌肉纖維條索感或者疼痛小結(jié)。③B超和MRI等可見(jiàn)炎癥改變、局部增厚、神經(jīng)痙攣萎縮等肌筋膜改變。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①遵從上述MPS診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)未行其他治療措施，且能接受整個(gè)施治療程者；②納入年齡范圍為18～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰部扭傷或軟組織挫傷；②因骨結(jié)核、非特異性炎癥、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等引發(fā)腰背痛；③局部軟組織有炎癥反應(yīng)或感染者；④伴有心血管、肝腎等嚴(yán)重疾病者；⑤有針灸治療禁忌證者；⑥妊娠期女性。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 采用單純手法治療。在使用整復(fù)手法前先對(duì)腰部肌肉、韌帶等軟組織進(jìn)行充分分筋、理筋，使患者腰部肌肉等軟組織得以松解，再以韋氏脊柱整治手法對(duì)錯(cuò)位的腰椎小關(guān)節(jié)進(jìn)行整復(fù)。腰椎整復(fù)手法源于《韋氏脊柱整治手法精粹(漢英雙語(yǔ))》[7](人民衛(wèi)生出版社，2020)。具體操作如下：(腰椎旋轉(zhuǎn)側(cè)扳手法)患者側(cè)臥于床上，囑患者將雙下肢伸直或者盡量伸直(處于主動(dòng)狀態(tài)即可)，將遠(yuǎn)離床面在上面的下肢屈髖屈膝至80°～90°之間，膝蓋剛好觸碰床面，腰背部稍彎曲10°，醫(yī)者位于患者正面，位于患者下肢的手肘放置患者偏外臀部，另一手肘扶持于同側(cè)肩部，然后兩肘開(kāi)始發(fā)力，作用方向相反，置于臀部的手肘力量稍大些，旋轉(zhuǎn)側(cè)扳的交叉點(diǎn)位于錯(cuò)位椎體上，對(duì)拉至感阻力時(shí)，瞬間相互加大力量，便可聞及“咔嚓”響聲，再松開(kāi)兩手肘，觸摸患椎棘突，患者感觸痛緩解，表示復(fù)位手法完成。以同樣的操作方法，對(duì)患者另一側(cè)臥進(jìn)行復(fù)位，評(píng)估患者有無(wú)不適感，最終手法復(fù)位告畢。旋轉(zhuǎn)角度應(yīng)宜于生理病理活動(dòng)范圍內(nèi)，側(cè)旋極限角度應(yīng)當(dāng)≤30°。復(fù)位手法的力值大小應(yīng)與患者的體態(tài)、體型、體質(zhì)相適應(yīng)，運(yùn)用手法時(shí)以輕、巧、穩(wěn)、準(zhǔn)為宜。日 1次，5次為1療程，共2療程。

1.4.2 觀察組 采用手法結(jié)合運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄖ委煛Ｈ⊙ê筒课蝗繀⒄铡夺樉膶W(xué)》[8](中國(guó)中醫(yī)出版社，2016)。操作如下：(運(yùn)動(dòng)針?lè)?取患者端坐位，選取雙側(cè)腰眼穴，于第4腰椎棘突下，距后正中線外約3.5寸為本穴，常規(guī)消毒后，一次性無(wú)菌針灸針(吳江市云龍醫(yī)療器械有限公司，批次代碼：2005078，型號(hào)規(guī)格：0.30 mm×40 mm)行針刺，進(jìn)針0.8～1.5寸，予平補(bǔ)平瀉行針手法，得氣后讓患者緩慢前屈、后伸腰部各30°，或者活動(dòng)度在患者感到舒適即可(若有痛甚不能自主活動(dòng)者可由他人輔助運(yùn)動(dòng))，在活動(dòng)當(dāng)中盡量調(diào)整好吐納呼吸，保持放松狀態(tài)，留針不拔出，將針保持20 min，然后拔出所有的針，使用棉簽輕按針眼1 min，避免皮下血腫形成。最后使用韋氏脊柱整治手法整復(fù)錯(cuò)位的腰椎小關(guān)節(jié)，操作方法與對(duì)照組治療方法相同。次日 1次，5次為1療程，共2療程。

1.4.3 注意事項(xiàng) 對(duì)于處于治療期間的患者，宣教保養(yǎng)身體的護(hù)理常識(shí)，培養(yǎng)健康生活方式的習(xí)慣，對(duì)身體注意保暖，避免受風(fēng)寒、失衡的運(yùn)動(dòng)方式，固護(hù)腰部肌肉及關(guān)節(jié)。

1.5 療效觀察

1.5.1 觀察指標(biāo) 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)[9]評(píng)估疼痛程度，得分越高疼痛越嚴(yán)重；運(yùn)用Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評(píng)分[10]，評(píng)估腰痛與日常生活的影響，得分越高功能障礙越嚴(yán)重。

1.5.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 依照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]擬準(zhǔn)則。痊愈：腰部癥狀、體征消失，觸發(fā)點(diǎn)消除，無(wú)壓痛，對(duì)日常生活、工作及情志方面完全沒(méi)有影響。顯效：腰部癥狀、體征較明顯緩解，觸發(fā)點(diǎn)基本消除，有輕度壓痛，VAS評(píng)分下降3～4分，對(duì)日常生活、工作及情志方面偶有影響。有效：疼痛有所減輕，仍有觸發(fā)點(diǎn)存在，VAS評(píng)分下降1～2分，對(duì)日常生活、工作及情志方面仍有影響。無(wú)效：腰部癥狀、體征沒(méi)有減輕，反而加重。治療總有效率=(痊愈+有效)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)資料用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，測(cè)量數(shù)據(jù)以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以百分比表示，用卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后VAS評(píng)分對(duì)比 分析經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組治療前后VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.512，P=0.613>0.05)，具備可比性；兩組治療1、2療程后的VAS評(píng)分組間、組內(nèi)對(duì)比，VAS評(píng)分均下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

文獻(xiàn)[17]將En中凸體U與凸體V的和稱(chēng)為閔可夫斯基和，記為：U⊕V，{u+v|u∈U，v∈V}。由圖12可看出，aF×bF可用閔可夫斯基和進(jìn)行求和。將aF×bF進(jìn)行aF⊕bF求和得到的點(diǎn)集稱(chēng)為aF與bF的累積T-Map，將該累積T-Map記即可表示aF和bF裝配后協(xié)調(diào)要素的偏差波動(dòng)。利用閔可夫斯基和對(duì)圖11a和圖11b進(jìn)行累積，得在Lv和Q方向的2維空間域(如圖13)。圖13表示部件a、b交點(diǎn)軸線中所有滿足Mv=0、P=0的交點(diǎn)裝配偏差波動(dòng)范圍。

表1 兩組治療后VAS疼痛評(píng)分對(duì)比分析 (分，

收集到處理兩組各時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)，采用重復(fù)測(cè)量的多因素方差分析，經(jīng)莫奇來(lái)球形度檢驗(yàn)，P=0.00<0.05，多變量檢驗(yàn)數(shù)據(jù)如表2。

表2 兩組治療在各時(shí)間點(diǎn)對(duì)VAS評(píng)分的影響

由上表可得，各時(shí)間的主體效應(yīng)差異極顯著，F(xiàn)=344.348b，P=0.000<0.05；時(shí)間與分組之間的交互作用顯著，F(xiàn)=10.668b，P=0.000<0.05。表明不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)VAS評(píng)分影響顯著，時(shí)間與分組存在交互作用。由圖1可知隨著治療時(shí)間的推移兩組的VAS評(píng)分呈下降趨勢(shì)。

采用簡(jiǎn)單效應(yīng)分析，分析各時(shí)間點(diǎn)兩組VAS評(píng)分的變化情況，由圖2可知兩組的VAS評(píng)分下降情況較明顯，且與對(duì)照組比較，觀察組VAS評(píng)分下降顯著。

2.2 兩組治療前后ODI評(píng)分 對(duì)比分析經(jīng)t檢驗(yàn)分析，兩組治療前ODI評(píng)分無(wú)明顯差異，t=0.776，P=0.444>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具備可比性；兩組治療1、2療程后的ODI評(píng)分組間、組內(nèi)對(duì)比，ODI評(píng)分均值都降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后組間及組內(nèi)ODI評(píng)分對(duì)比分析 (分，

收集到處理兩組各時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)，采用重復(fù)測(cè)量的多因素方差分析，經(jīng)莫奇來(lái)球形度檢驗(yàn)，P=0.000<0.05，多變量檢驗(yàn)數(shù)據(jù)如下表4。

表4 兩組治療在各時(shí)間點(diǎn)對(duì)ODI評(píng)分的影響

由上表得知，各時(shí)間的主體效應(yīng)差異極顯著，F(xiàn)=566.239b，P=0.000<0.05；時(shí)間與分組之間的交互作用顯著，F(xiàn)=32.149b ，P=0.000<0.05。此表明不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)ODI評(píng)分存在顯著影響，時(shí)間與分組存在交互作用。由圖3 得知隨著治療時(shí)間的推移兩組的ODI評(píng)分呈下降趨勢(shì)。

采用簡(jiǎn)單效應(yīng)分析，分析各時(shí)間點(diǎn)兩組ODI評(píng)分的變化情況，由圖4 可知兩組的ODI評(píng)分下降情況較明顯，且與對(duì)照組比較，觀察組ODI評(píng)分下降更顯著。

2.3 療效比較 經(jīng)1、2療程治療后，對(duì)照組療效均低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表5、表6。

表5 兩組治療1療程后臨床療效比較 (例)

表6 兩組治療2療程后臨床療效比較 (例)

2.4 隨訪情況 治療后3月后隨訪，總復(fù)發(fā)率對(duì)照組高于觀察組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表7。

表7 兩組治療3月后隨訪情況

2.5 不良反應(yīng) 在本次臨床治療研究中，無(wú)針刺異常反應(yīng)。注意囑患者在進(jìn)行針刺及手法治療之前，須先進(jìn)食，避免空腹行針刺及手法治療。

3 討論

腰背MPS為骨傷科常見(jiàn)病、多發(fā)病，是一種無(wú)菌性骨骼肌炎癥，屬于慢性肌肉骨骼痛(CMP)[12]，呈彌漫性疼痛特點(diǎn)，是由肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)刺激引起的局部肌肉疼痛，常伴有遠(yuǎn)距離牽涉痛，如遷延下肢疼痛，觸發(fā)點(diǎn)可觸及痛性拉緊帶狀物或索狀腫塊，從而限制受累肌肉的活動(dòng)。遷延日久，則會(huì)出現(xiàn)腰部脊柱側(cè)彎和運(yùn)動(dòng)受限，甚至強(qiáng)迫體位，引起骨盆病變[13]。骨盆，乃為脊柱與下肢之間的盆性骨架機(jī)構(gòu)，對(duì)于維持人體正常姿態(tài)以及生物力學(xué)平衡傳導(dǎo)中發(fā)揮到重要樞紐的作用，還有骨盆力線平衡[14]的變化，能夠推測(cè)脊椎負(fù)荷情況和脊椎退化程度[15]。而且，隨著現(xiàn)代社會(huì)工作及生活壓力的日益增大，該病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，呈現(xiàn)低齡化趨勢(shì)，尤指以長(zhǎng)期保持固定姿勢(shì)的伏案工作者，影響其生活質(zhì)量，甚至生理及心理健康方面都會(huì)造成較大危害。目前臨床實(shí)踐中可見(jiàn)，手法治療是最普遍的方法之一，具有簡(jiǎn)便快捷、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、效果較好、易于接受的優(yōu)勢(shì)。

在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，腰背MPS屬于“痹癥”范疇[16]，多因機(jī)體正氣虛弱而外感風(fēng)寒濕邪、外傷勞損、氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致筋膜受損、肌肉痙攣、萎縮；《素問(wèn)·痹論》中言：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也?！北孀C發(fā)病機(jī)制為正氣不盛、風(fēng)寒濕熱等諸邪乘虛而入[17]。因此臨床上對(duì)腰背MPS的治法則以固護(hù)正氣、祛邪通絡(luò)、活血止痛為治則。所以，對(duì)于本病的治療，以早診斷、早治療、早預(yù)防的防治理念。

針對(duì)腰部主要肌肉(腰方肌、豎脊肌、髂腰肌)的松解，在肌肉肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)行“禪推、彈撥、點(diǎn)按”手法松解[18]，通過(guò)手法治療，達(dá)到對(duì)受累肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的滅活，可以使腰背肌肉組織行氣止痛、舒筋解痙、改善肌肉緊張狀態(tài)，恢復(fù)正常神經(jīng)-肌肉通路。韋貴康教授把人體脊柱視為人能夠直立行走的“中流砥柱”，將其分成兩組平衡系統(tǒng)，內(nèi)部平衡系統(tǒng)由椎間關(guān)節(jié)、椎間盤(pán)和韌帶的穩(wěn)定性組成的，外部平衡系統(tǒng)是由與脊柱相連的肌肉和筋膜組織交織而成的穩(wěn)定機(jī)制[19]。當(dāng)脊柱受力平衡失衡，就會(huì)導(dǎo)致脊柱小關(guān)節(jié)紊亂，肌肉等軟組織痙攣，進(jìn)而使神經(jīng)血管受困。另有報(bào)道[20]，肌力不平衡可導(dǎo)致局部關(guān)節(jié)應(yīng)力分布不均勻能引起腰背MPS。運(yùn)用整復(fù)手法矯正小關(guān)節(jié)錯(cuò)縫，恢復(fù)脊柱生物力學(xué)平衡，理順腰背部筋骨經(jīng)絡(luò)，使氣血所至，通則不痛，榮則安。

對(duì)于選取腰眼穴[8]，其位于髂肋肌、背闊肌、腰背筋膜，有臀上皮神經(jīng)及第4腰神經(jīng)后支的皮支分布在淺層，第4腰神經(jīng)后支的肌支較深。且本穴主治腰腿痛、腰酸背痛、尿頻等病癥，具有強(qiáng)腰健腎、通絡(luò)止痛之功效。

同時(shí)結(jié)合運(yùn)動(dòng)針?lè)?，俗稱(chēng)動(dòng)氣針?lè)ǎx為在患者施行針刺治療時(shí)，將針刺結(jié)合局部運(yùn)動(dòng)相輔作用達(dá)到治療痛證的一種療法。在關(guān)節(jié)肌肉疼痛處旁邊選穴直刺進(jìn)針，得氣之余，囑患者做局部運(yùn)動(dòng)，使針刺與運(yùn)動(dòng)有機(jī)相結(jié)合，二者發(fā)揮協(xié)同作用，經(jīng)氣迅速抵達(dá)病所，調(diào)整患區(qū)氣血紊亂障礙，動(dòng)靜結(jié)合，主動(dòng)與被動(dòng)聯(lián)合作用，規(guī)復(fù)肌肉和骨骼力學(xué)平衡[21]，使經(jīng)脈通道順暢，達(dá)到治病之目的。有研究[22]指出針刺刺激相應(yīng)的穴位時(shí)，對(duì)人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮著反饋-負(fù)反饋的機(jī)制作用，對(duì)致痛因子分泌的知覺(jué)感受器的興奮性起到抑制作用，達(dá)到止痛的效果。有研究指出[23-27]針刺能使激痛點(diǎn)失活，清除肌肉刺激源，增快新陳代謝，促進(jìn)血液循環(huán)及損傷組織自愈，使周?chē)窠?jīng)致敏和激活觸發(fā)點(diǎn)的化學(xué)環(huán)境正?；?。

經(jīng)本研究結(jié)果顯示，兩組VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均下降，且對(duì)照組VAS評(píng)分和ODI評(píng)分下降值均低于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組療效低于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，韋氏脊柱整治手法[7]有效治療腰背MPS，在此基礎(chǔ)上結(jié)合使用運(yùn)動(dòng)針刺療法治療，取得更佳臨床療效，證實(shí)手法結(jié)合運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄖ委熝矼PS臨床療效值得肯定，能夠有效減輕患者疼痛程度，緩解腰背部肌肉緊張度，及改善腰椎關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，使生活質(zhì)量得以提升，臨床上值得推廣應(yīng)用及研究。