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    張震教授“疏調(diào)氣機”理念論治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥臨證經(jīng)驗

    2022-12-13 22:12:29丁朝陽張錦怡向靈燕姜麗娟
    中國民族民間醫(yī)藥 2022年13期
    關鍵詞:張震氣機人體

    丁朝陽 張錦怡 向靈燕 姜麗娟*

    1.云南中醫(yī)藥大學,云南 昆明 650000;2.云南省中醫(yī)醫(yī)院,云南 昆明 650021

    絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis, PMOP)是指發(fā)生于女性絕經(jīng)后5~10年,以骨強度(即骨質(zhì)量和骨密度)下降和骨折危險增加為特征的骨骼疾病,屬于原發(fā)性骨質(zhì)疏松[1]。絕經(jīng)時間、年齡增長、吸煙、酗酒、運動營養(yǎng)是PMOP的危險因素[2],會影響峰值骨量的形成[3],因此PMOP除了藥物治療,更要關注生活作息的優(yōu)化,故其療程多長且復雜,而其后續(xù)出現(xiàn)的腰腿疼、骨折等并發(fā)癥又會給患者身心帶來巨大壓力。西醫(yī)學對于PMOP多采用鈣劑、降鈣素類、雌激素類藥物治療,其中鈣劑和維生素D作為鈣補充劑被認為是治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松的基本藥物[4]。雖然大部分藥物臨床療效善佳,但是對于更年期癥狀的改善不明顯,尤其患者會擔心絕經(jīng)激素治療是否會增加子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌等疾病的風險[5],而中醫(yī)常采用內(nèi)外結合的方法治療PMOP,副作用小,尤其對于改善更年期癥狀獨具特色。

    張震教授,第三屆國醫(yī)大師,中國中醫(yī)科學院學部委員,是“西學中”的優(yōu)秀代表,在60余年臨床工作中衷中參西,對內(nèi)、婦、兒、心身疾病都有較為系統(tǒng)的理解,積累了豐富的中醫(yī)藥臨證經(jīng)驗。尤其關注氣機升降出入對人體生理病理的影響,創(chuàng)立云嶺中醫(yī)疏調(diào)學派,倡導疏調(diào)氣機治療法,為調(diào)氣健脾補腎提供了新思路,并廣泛用于臨床各病。PMOP患者在臨床中除疼痛外還常見睡眠障礙、自閉、恐懼等氣機紊亂之體征,疏調(diào)氣機治療法的構建對PMOP的治療亦有參考意義,值得進一步探求。

    1 疏調(diào)氣機治療法

    1.1 中醫(yī)藥治法之調(diào)氣 中醫(yī)藥治法是針對疾病與證候的治療方法,是在審證明因的基礎上所制定的[6]。只有治法合乎病癥,方劑效力契合治法,方可邪去正復,因此治法歷來被醫(yī)家所重視?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“形不足者,溫之以氣……其在皮者,汗而發(fā)之。”又云:“寒者熱之,熱者寒之……燥者潤之,急者緩之……此治之大體?!睘橹嗅t(yī)學治法奠定了理論根底。張仲景在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論基礎上,依照“陰陽、表里、寒熱、虛實”八綱,又提出了六經(jīng)辨證體系與臟腑病證醫(yī)治體系[7]。后歷代醫(yī)家結合其各自診療實踐、醫(yī)理學說而不斷發(fā)展、完善,至今已形成了較為系統(tǒng)的現(xiàn)代中醫(yī)治法理論體系[8],其中程鐘齡《醫(yī)學心悟》所云:“論治病之方,則又以汗、和、下、消、吐、清、溫、補八法盡之?!庇肿罹叽硇院透爬ㄐ浴H滑F(xiàn)行的八法在臨床應用中仍存在概念相對混亂、歸類不夠明確等問題。如八法中和法,其狹義多理解為專攻半表半里的治法,而其廣義又可以理解為復合型治法[9],表里雙解、寒熱并用等法均可歸為和法。國醫(yī)大師張震教授針對八法相關問題,從“補益扶正、攻逐病邪、調(diào)理和解”即補、攻、和三大法門入手對八法做了進一步細化。其中“汗、吐、下、清”可皆歸為攻法;溫法或界于攻補之間;和法則屬調(diào)和之類,還可以進一步分為和解表里、調(diào)理氣血等法,而調(diào)氣應為和法重中之重。張震教授認為人體之氣由先天之精的“人氣”、脾胃受納的“地氣”、肺臟吸入的“天氣”共同組成,又再分化為各部位各司其職的生理之氣,這些生理之氣的互相聯(lián)絡與運轉(zhuǎn)機制則可稱為氣機。人體氣機是臟腑經(jīng)絡諸氣聯(lián)系、流動、運轉(zhuǎn)的總概,所謂氣機升降出入其實質(zhì)即是人體向自然界的新故代謝。故善用調(diào)氣之法使氣機時時循環(huán)暢達,清氣方可上養(yǎng)心肺而髓竅充利,濁氣方可下出二竅而清濁異處,得求吐故納新如常,臟腑功能趨于均衡,機體陰陽協(xié)調(diào)合和而體健。

    1.2 “一體兩翼”之肝、脾、腎 肝臟其生理特性為升發(fā)、舒展、條暢,可促進其他臟腑氣機運行。而在五行關系鏈中又有水生木,木生火,肝木居于水火之間,陰陽相兼,左右逢源,更易發(fā)揮其調(diào)節(jié)全身氣機之作用[10]。肝又為“將軍之官”,性條達而惡抑郁,《雜病源淵犀燭》云:“肝和則生氣,發(fā)育萬物,為諸臟之生化”,故言肝臟是人體氣機舒暢之核心。

    四季氣機消長,而長夏土氣居中為樞[11],春夏陰氣漸降,陽氣漸浮,萬物萌芽而生長;秋冬陽氣漸沉,陰氣漸升,萬物蕭殺而凋亡?!皻狻狈斌w寫作“氣”,由一個“氣”和一個“米”組成,從繁體書寫中我們可以讀到,人體“氣”既包含自然之氣,又有脾胃運化米谷所得之氣,若內(nèi)而飲食失運,五臟六腑亦失充養(yǎng)之源,則百病叢生。故人體氣機變化賴脾土運化,脾健則益氣之源得開,氣機有源而充。

    腎以封藏為要,聚人體之陰精,涵生命之精源,腎中真水藏而不瀉,充盈滋潤各臟之陰,尤其是腎水上濟而養(yǎng)于心,以資心陰,使心火不亢;心火沉下而溫于腎,以資腎陽,使腎水不寒。腎水升心火降,一升一降為氣機升降之根[12]。

    肺司呼吸,肅降為宜,肝調(diào)情志,升發(fā)為順,左肝右肺,協(xié)調(diào)全身氣機;脾運化精微,升輸為佳,胃納腐水谷,通降為優(yōu),脾胃在人體五臟中居于中央位置,為氣機升降之中樞;《難經(jīng)》又云:“呼出心與肺,吸入腎與肝。”吸入之清氣還需得腎之攝納潛藏才可呼吸深入,故腎為氣之根。綜上之于氣機紊亂,當先肝、脾、腎,而“肝為主體,脾腎為兩翼”應為調(diào)氣之基本治療理念,唯有疏肝之時統(tǒng)籌補腎健脾,而非單純之疏肝理氣,方可功倍而達疏調(diào)人體全身氣機之要。

    1.3 疏調(diào)氣機治療法具體內(nèi)涵 國醫(yī)大師張震教授認為個人不僅是自然之人更是社會之人,不良的心理或者社會因素會成為疾病的應激原,導致人體出現(xiàn)應激反應[13],此時個人情志氣機之于自我的適應性調(diào)節(jié)顯得更為重要。張震教授結合人體氣機理論及臟腑生理特性,提出了疏調(diào)氣機治法,具體內(nèi)涵為:氣機異常時,正氣可轉(zhuǎn)化為對人體有害的內(nèi)生邪氣,應進行針對性治療,使異常氣機恢復正常;疏調(diào)人體氣機必須結合疏利肝氣和調(diào)護脾腎,將“一體兩翼”作為治療準繩。

    2 疏調(diào)氣機與PMOP

    2.1 “一體兩翼”與PMOP PMOP在中醫(yī)中無明確對應的疾病,也無證型的劃分,但現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)與PMOP定性較準確的是“骨痿”,與腎-腦-骨軸相關[14]。有學者[15]通過對中醫(yī)文獻中與骨質(zhì)疏松相關證型所載研究發(fā)現(xiàn),骨質(zhì)疏松可大致分為腎虛、肝郁、脾虛、瘀血四種證型。孫瀟灑等[16]通過研究認為骨質(zhì)疏松中的絕經(jīng)后婦女群體可細化為肝脾腎為本虛,血瘀為標實。李健陽等[17]則通過對2389例絕經(jīng)后婦女不同階段的骨量丟失研究發(fā)現(xiàn)PMOP以腎虛證型為主,兼癥又以肝腎陰虛,脾腎兩虛多見。由此可知PMOP的病因病機與肝、脾、腎三臟密切相關。

    2.1.1 腎水充骨,腎虛為發(fā)病基礎 腎為水火之臟,內(nèi)藏真陰、真陽,充骨髓之氣,為三焦之源,控制人體生長發(fā)育、生殖。腎氣隨著婦女成長各個階段的不同會出現(xiàn)生理差異,直至“七七”腎氣而漸弱,故現(xiàn)代多認為腎虛元氣不足為婦女絕經(jīng)后機體退變的主要病因[18]。骨質(zhì)疏松是絕經(jīng)期婦女機體退變的重要表現(xiàn)之一,骨骼的生長、修復都需腎精充養(yǎng),更要有腎氣的推動和調(diào)控,現(xiàn)代醫(yī)學[19]也證明腎合成的EPO、1α-羥化酶,參與骨代謝及紅細胞生成。當腎所藏之精隨著年齡的增長而逐漸流失時,骨失所養(yǎng),則骨萎無力而發(fā)病。而腎的虛衰態(tài),不僅影響骨的新陳代謝,亦會影響他臟。如腎陽虛則易使脾陽失溫,難行溫煦四末、運化水谷之職;腎陰虛則可進而累及肝陰,出現(xiàn)肝腎陰虛,陰不制陽,肝易疏泄太過而亢逆為病,故言腎為臟腑之本,亦為骨骼之本。

    2.1.2 肝木柔筋,肝虛為關鍵因素 當女性處于圍絕經(jīng)期時,雌激素分泌合成功能開始逐漸下降并引起一系列機體變化[20],尤其是在面對“面焦發(fā)白”等機體虛衰表現(xiàn)時,往往不可避免地產(chǎn)生心理落差,情緒不穩(wěn)、焦慮或抑郁等癥。同時婦女又歷經(jīng)“經(jīng)孕產(chǎn)乳”氣血多傷,常處于肝陰血虧虛狀態(tài)[21]。陰血虛則失柔肝,使肝疏泄乏力,無法對精神情志活動進行有效調(diào)節(jié),人體則易出現(xiàn)煩躁、抑郁等癥狀,若久郁則氣機更為停滯不暢,氣血運行失活,這就為情志失調(diào),反向影響人體氣血運行[22]。肝疏泄得當,血行精布如常,化精養(yǎng)髓方使骨痿不發(fā),肝陰血亦可得腎精充助。故肝血旺而疏泄有力則筋柔耐勞,運動靈便,骨利有護。

    2.1.3 脾土養(yǎng)肉,脾虛是主要環(huán)節(jié) 脾在體合肉,肌肉可以抵御外邪,保護內(nèi)臟,四肢肌肉還可輔助人體運動,與骨骼協(xié)同發(fā)揮支撐功能。若脾胃失和,血虛而營衛(wèi)虛損,外不能撒陳營衛(wèi)經(jīng)脈,內(nèi)不能溫煦五臟六腑,肌肉筋骨則易失養(yǎng)而衰?,F(xiàn)代研究[23-24]也發(fā)現(xiàn),脾胃功能的異??墒刮?下丘腦-垂體軸功能異常,使骨骼微循環(huán)改變,微量元素吸收代謝障礙,骨脆性增加。脾土居中央,灌四傍,內(nèi)含機體生命活動生機,化生氣血津液,濡養(yǎng)臟腑器官、形體骨骼,只有脾胃健旺機體方可化源充而精氣盛、臟腑強、肌肉豐隆、形健神旺。

    2.1.4 腎為主體,肝脾為兩翼 張震教授之“一體兩翼”其核心是舒暢肝氣,調(diào)理脾腎氣機則為兩翼。推至PMOP,筆者認為機體骨骼運動系統(tǒng)亦需要肝、脾、腎共建,然對于骨骼而言腎虛精虧不能榮骨是病機關鍵,水不涵木肝失濡養(yǎng)及腎火不能旺土、脾失健運而致的肝腎俱虛、脾腎不足則為病機之繼發(fā)性變化,故針對PMOP當以腎為主體,肝脾為兩翼。從治療上可理解為一方面要使腎精流失速度降低,骨髓充養(yǎng)有源,骨強而不??;另一方面則是要養(yǎng)肝血、暢后天而滋腎精。治法則主為補腎益精而養(yǎng)髓強骨,輔為益氣養(yǎng)肝健脾而養(yǎng)筋利骨。

    2.2 疏調(diào)健骨湯

    2.2.1 組方要義 張震教授以主治肝脾不和之四逆散為基,擬疏調(diào)氣機基礎通用驗方(以下簡稱基礎方),藥物組成為柴胡、香附、郁金、白術、仙靈脾、山藥、茯苓、丹參、川芎、枳實、杭芍、薄荷、甘草[25]。針對PMOP之病機特點張老靈活化裁,在基礎方中再加入肝腎之山茱萸、熟地黃、骨碎補、鹿銜草;入肝脾之當歸;入脾腎之補骨脂;補氣要藥之黃芪。將疏肝理氣、補益脾腎、調(diào)暢氣機之基礎方衍化為補腎養(yǎng)肝、強筋健骨、益氣健脾和血之疏調(diào)健骨湯。張震教授還指出PMOP病程纏綿難愈,既要抓住更年期這個特殊時期之病理變化,更要能根據(jù)具體病期、具體證情、陰陽偏駁而靈活加減,辨人而方藥,以期覆杯而愈。

    2.2.2 方義淺析 疏調(diào)健骨湯之于基礎方君藥從柴胡易為山茱萸,取其平補肝腎、澀精固元之功。方中熟地黃能養(yǎng)精填髓、培本固元;仙靈脾補腎助陽、強筋壯骨;骨碎補、補骨脂、鹿銜草補腎強精壯骨三者協(xié)同而用,可直接精準定位作用于骨髓;黃芪補益脾肺;當歸補血又能行血;白術固表健脾、茯苓味甘而補脾、山藥益脾氣養(yǎng)腎陰,三者與熟地、仙靈脾共奏先后天,加之柴胡取其輕清升發(fā),疏達氣血之用。這十一味藥補腎為基,壯骨為要,兼顧肝脾共為臣藥。另方中香附疏肝解郁,郁金、薄荷行氣開郁可共助柴胡疏肝理氣,使氣機活躍,氣暢血自行;枳實破氣除滯,杭芍平肝柔肝,二者配合柴胡可使人體升降得應,清濁有序;丹參活血祛瘀,川芎活血行氣可使黃芪、當歸氣血雙補而不滯,七者均為方中正佐之藥。甘草為使,協(xié)和諸藥。疏調(diào)健骨湯組方雖有二十藥味,然配伍合理,在針對骨質(zhì)疏松的大方向下,多點靶向作用,可有效振奮臟腑之氣,臨床療效可觀。

    2.2.3 案例分享 李某,女,61歲,2020年10月12日初診。主訴:腰背部伴雙髖部疼痛4年余,再發(fā)加重半月。癥見:腰背部、雙髖部疼痛,行走時可放射至大腿后側(cè),不能久行,彎腰、起坐時感疼痛明顯加重,上下樓時感雙膝疼痛。頭暈耳鳴,煩躁易怒,偶有胸脅脹悶感,食欲減退,眠差,多夢,夜間易汗出,二便調(diào)。舌質(zhì)暗,苔薄白微膩,脈弦細。輔助檢查:腰椎部BMD測定,T-評分:L1,-2.5;L2,-2.3;L3,-2.3;L4,-2.6;整體,-2.5。左髖關節(jié)BMD測定,T-評分:整體,-2.3。右髖關節(jié)BMD測定,T-評分:整體,-2.4。

    西醫(yī)診斷為骨質(zhì)疏松癥,中醫(yī)診斷為骨痿(肝腎虧虛兼夾氣滯證)。治以疏肝理氣,補腎壯骨,方擬疏調(diào)健骨湯加減,處方如下:熟地黃 30 g,黃芪30 g,山茱萸20 g,山藥20 g,淫羊藿15 g,補骨脂15 g,桑寄生15 g,威靈仙15 g,茯苓15 g,郁金15 g,當歸15 g,杭芍15 g,合歡皮15 g,骨碎補10 g,鹿銜草10 g,北柴胡10 g,麩炒枳殼10 g,川芎10 g,薄荷6 g,甘草6 g。14劑,水煎服,日1劑,分3次服,于飯后半小時溫服。另囑患者口服碳酸鈣D3補鈣,適當功能鍛煉。

    2020年10月28日復診患者腰背部、雙髖部疼痛較前減輕,體位改變及活動后仍稍有疼痛,情緒較前穩(wěn)定,胸脅脹悶感基本消失,納食較前好轉(zhuǎn),眠尚可,夢仍稍多。舌淡紅,苔薄白,脈細。予上方去枳殼,加麥冬20g,14劑,煎服法同前。

    按語:患者年老久病,臟腑功能減退,沖任虛損,血虛精虧,骨髓失榮故見腰背部、雙髖部疼痛明顯;平素煩躁易怒,日久肝郁疏調(diào)不暢,故見頭暈、胸脅脹滿;元氣虛衰,脾氣運化失常,故見食欲減退;血虛而心失所養(yǎng)故見眠差、多夢。結合舌脈象可辨證為肝腎虧虛兼夾氣滯證,方選疏調(diào)健骨湯加減,加桑寄生增補肝腎、強筋骨之力,威靈仙通絡止痛,合歡皮解郁安神。又因患者年老氣弱,故去苦燥之香附、白術,祛瘀之丹參;二診時患者諸癥減輕,胸脅脹悶感基本消失,故去破氣力強之枳殼,加麥冬養(yǎng)陰安神,余效不更方,繼續(xù)多位點治療骨質(zhì)疏松。

    3 展望

    隨著我國社會老齡化進程不斷加快,骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率逐年上升,尤其是絕經(jīng)期婦女因雌激素水平下降、破骨細胞功能增強,更易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松,而中醫(yī)藥防治PMOP已廣泛用于臨床,取得了較好療效。骨質(zhì)疏松癥是一個多臟器、多因素、多環(huán)節(jié)相互影響的結果,而氣機紊亂又是絕經(jīng)期婦女的特點之一,氣機在骨質(zhì)疏松癥病理變化過程中起到了重要作用,氣機暢則肝腎藏泄有節(jié)精髓不無故流失、肝脾疏運得用氣血生化運輸和暢。疏調(diào)氣機治療法不僅是疏調(diào)肝氣,更是從整體出發(fā),兼顧脾腎,涉及心肺,五臟之氣同調(diào)而使骨髓先天之精流失減慢,后天之氣補充有源。若后期能發(fā)揮中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢,完善相關臨床研究及藥理研究進行數(shù)據(jù)支撐,將有利于進一步完備疏調(diào)氣機法論治PMOP相關理論,開拓其中醫(yī)病因病機及選方用藥思路。

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