抗性淀粉對(duì)慢性腎臟疾病患者炎癥、 尿毒癥毒素及腎功能的影響: 系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta 分析

在正常情況下， 體內(nèi)平衡是由宿主和腸道菌群之間的相互作用維持的， 然而， 慢性腎臟疾病(CKD) 患者的腸道菌群存在定量和定性的改變

， 這種腸道菌群失調(diào)的特點(diǎn)使致病性菌群相對(duì)于共生菌群增加

。 抗性淀粉(RS) 是一種促進(jìn)腸道細(xì)菌(如雙歧桿菌和乳酸菌) 增殖的益生元， 能增加代謝物(包括短鏈脂肪酸)的產(chǎn)生， 從而對(duì)健康有益

。 已有研究表明， 腸道失調(diào)對(duì)腎臟生理和病理生理有顯著影響

， 包括全身炎癥、尿毒毒素的積累和感染， 這些都可能導(dǎo)致ESRD 患者的發(fā)病率和死亡率增加。 RS 能抵抗胰腺α-淀粉酶而不被小腸吸收， 在到達(dá)大腸后被腸道微生物群發(fā)酵， 通過(guò)調(diào)節(jié)腸道微生物群將其失衡的負(fù)面影響降至最低。 因此，本研究通過(guò)循證方法評(píng)估RS 對(duì)CKD 患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

在數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed、 Embase、 The Cochrane Library、Web of Science、 CBM、 中國(guó)知網(wǎng)、 萬(wàn)方中進(jìn)行檢索， 英文檢索詞包括Renal Insufficiency、 Chronic、 Renal Dialysis、 Hemodialyses、 end stagerenal disease、 CKD、 Resistant starch、 RS、 randomized controlled tria 等。 中文檢索詞包括: 慢性腎病、 終末期腎病、 腎透析、 抗性淀粉等。 所有數(shù)據(jù)庫(kù)均檢索截止至2021 年6 月2 日， 并通過(guò)閱讀參考文獻(xiàn)補(bǔ)充查找文獻(xiàn)。 收集文獻(xiàn)數(shù)據(jù)包括: 作者、 發(fā)表年限、 研究類型、 實(shí)驗(yàn)時(shí)長(zhǎng)、 效應(yīng)指標(biāo)等。 收集的研究對(duì)象的一般情況包括年齡、 男性比例、 BMI、透析時(shí)間等。 效應(yīng)指標(biāo)包括: (1) 炎性指標(biāo): 白細(xì)胞介素-6 (IL-6)、 腫瘤壞死因子-α (TNF-α)； (2) 尿毒癥毒素指標(biāo): 硫酸吲哚酚(IS)、 硫酸對(duì)甲氧基(PCS)；(3) 腎功能指標(biāo): 尿素氮(BUN)、 磷、 白蛋白。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn): (1) 研究方法為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)； (2)研究對(duì)象為慢性腎臟疾病患者； (3) 干預(yù)措施為抗性淀粉補(bǔ)充； (4) 公開(kāi)發(fā)表的中英文文獻(xiàn)。 排除標(biāo)準(zhǔn): (1)缺乏研究對(duì)象的相關(guān)信息。 (2) 研究數(shù)據(jù)不完整并影響到該研究的結(jié)果評(píng)定； (3) 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或體外實(shí)驗(yàn)； (4)非隨機(jī)對(duì)照臨床研究； (5) 社論、 評(píng)論或無(wú)全文的出版物； (6) 未評(píng)價(jià)本研究測(cè)量指標(biāo)。

1.3 資料提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩位研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)， 當(dāng)評(píng)價(jià)意見(jiàn)不一致時(shí)則通過(guò)討論解決， 如仍不能解決則邀請(qǐng)第3 人進(jìn)行討論。 按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)， 用事先設(shè)計(jì)的資料提取表格， 提取信息內(nèi)容包括: (1) 樣本的入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)； (2) 試驗(yàn)分組的方法和過(guò)程； (3) 研究對(duì)象的基本資料； (4) 結(jié)局指標(biāo)中連續(xù)性指標(biāo)的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差等。 如研究報(bào)告的資料不全， 則進(jìn)一步與作者聯(lián)系獲取， 若最終未獲得相關(guān)數(shù)據(jù)， 則剔除該項(xiàng)研究。 采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Reveman 5.3 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 納入試驗(yàn)的綜合效應(yīng)以標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD) 和95% 可信區(qū)間(

) 表示。 使用Q 檢驗(yàn)和

評(píng)估效應(yīng)結(jié)果之間的異質(zhì)性， 使用固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算抗性淀粉對(duì)CKD 患者的效應(yīng)大小。 效應(yīng)模型通過(guò)

來(lái)確定，

為0~25%表示異質(zhì)性不顯著， 26% ~50% 為低異質(zhì)性，51% ~75%為中等異質(zhì)性， 76% ~100% 為高異質(zhì)性

。如果

為中高等異質(zhì)(

＞51%) 則使用固定效應(yīng)模型； 否則， 使用隨機(jī)效應(yīng)模型。 制作了森林圖來(lái)顯示每個(gè)試驗(yàn)的結(jié)果和估計(jì)合并效應(yīng)的大小。 如果納入的研究超過(guò)10 項(xiàng)， 使用漏斗圖Egger 檢驗(yàn)評(píng)估發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果與分析

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

腸道微生物失調(diào)是晚期慢性腎臟疾病向尿毒癥進(jìn)展的危險(xiǎn)因素之一

。 根據(jù)“腸腎軸” 理論

和“慢性腎病-結(jié)腸軸” 理念

的核心要點(diǎn)， 腸道微生物失調(diào)通過(guò)累積尿毒癥毒素， 誘發(fā)全身微炎癥， 加重腎臟損害。近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明， 腸道菌群組織的改變和破 壞可能導(dǎo)致尿毒癥毒素的產(chǎn)生， 影響CKD 的進(jìn)展

。

采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具， 根據(jù)隨機(jī)序列生成、 分配隱藏、 對(duì)患者和試驗(yàn)人員施盲、 對(duì)結(jié)果評(píng)估者實(shí)施盲法、 結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、 選擇性報(bào)告及其他偏倚等因素對(duì)所選研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。 其中隨機(jī)序列生成和其他偏倚低風(fēng)險(xiǎn)率均為66.67%， 分配隱藏的低風(fēng)險(xiǎn)為25%， 對(duì)受試者和干預(yù)者提供施盲低風(fēng)險(xiǎn)率為44.44%， 對(duì)結(jié)局評(píng)估者實(shí)施盲低風(fēng)險(xiǎn)率為55.56%，結(jié)果數(shù)據(jù)不完整和選擇性報(bào)告偏倚均為低風(fēng)險(xiǎn)， 最終對(duì)9 篇文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)估后認(rèn)為9 個(gè)研究均是低風(fēng)險(xiǎn)偏倚(圖2)。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

隨著煤礦開(kāi)采機(jī)械設(shè)備的不斷更新，采掘過(guò)程中遇到的復(fù)雜地質(zhì)問(wèn)題也越來(lái)越多，加之采掘難度的不斷增大，地下巷道的安全性也越來(lái)越差，在這種形勢(shì)下，不斷改進(jìn)煤礦掘進(jìn)支護(hù)技術(shù)，保證巷道中生產(chǎn)人員的安全迫在眉睫。

2.3 發(fā)表性偏倚

2.4.3 對(duì)腎功能的影響 圖5 顯示， RS 組尿素氮含量顯著低于對(duì)照組[SMD ＝ - 0.43， 95%

( - 0.68，-0.18)，

＝0%，

＜0.05]。 7 項(xiàng)研究報(bào)道了284 名受試者的白蛋白數(shù)據(jù)， 與對(duì)照組相比， 抗性淀粉組的白蛋白水平變化不明顯[SMD ＝0.01， 95%

( -0.22，0.25)，

＝0%，

＝0.92]。 血清磷水平在8 項(xiàng)304 名受試者的Meta 分析中也無(wú)顯著變化[SMD ＝-0.04，95%

( -0.27， 0.19)，

＝0%，

＝0.73]。

2.4 主要指標(biāo)的Meta 分析

山藥不同生長(zhǎng)期對(duì)水分要求不同，發(fā)芽期需足夠的底墑，保證正常出苗；山藥塊莖形成期，尤其是8月份的大生長(zhǎng)期不能缺水，內(nèi)部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的積累多要水分的充足供應(yīng)，但切忌漫灌或長(zhǎng)期積水，否則山藥極易腐爛。除了在播種時(shí)澆施好糞水補(bǔ)充山藥發(fā)芽和苗期水份外，還要在7、8月間如遇干旱應(yīng)適當(dāng)澆水1-2次。

臘八習(xí)俗主要表現(xiàn)在飲食方面。臘八粥的原料都是五谷雜糧，其中既有糖、脂肪、蛋白質(zhì)，也有維生索、鈣、鐵、鋅、磷等多種微量元素。它不僅有食用價(jià)值，也有較高的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值。中醫(yī)說(shuō)它和胃健脾，有養(yǎng)生保健之功效。大病初愈、婦女產(chǎn)后、嬰兒初學(xué)進(jìn)食，往往要吃流質(zhì)，就說(shuō)明粥有容易消化吸收的長(zhǎng)處。臘八粥做為節(jié)日飯食，人們可以根據(jù)自己的愛(ài)好，在粥里放入各種各樣的糧食、果品和肉菜，真可謂雜糧之集錦，果品之大成。所以民間也稱臘八粥為“雜八拉”“雜八飯”。

本研究對(duì)30個(gè)曲塊真核微生物基因組DNA的ITS1區(qū)進(jìn)行測(cè)序，共獲得2,401,020對(duì)Reads，雙端Reads拼接、過(guò)濾后共產(chǎn)生1,958,852條Clean tags，平均每個(gè)樣品產(chǎn)生65,295條Clean tags。

2.4.2 對(duì)尿毒癥毒素的影響 圖4 顯示， 使用RS 飲食干預(yù)可顯著降低CKD 患者IS 水平[SMD ＝-0.31， 95%

(-0.61， -0.01)，

＝0%，

＝0.04]， 但PCS 值抗性淀粉組與安慰劑組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD ＝-0.21， 95%

(-0.51， 0.09)，

＝0%，

＝0.18]。

2.4.1 對(duì)炎癥標(biāo)志物的影響 圖3 顯示， 補(bǔ)充RS 后，251 名患者IL-6 和145 名患者TNF-α 的數(shù)據(jù)， RS 治療后患者的IL-6 [SMD ＝-0.50， 95%

( -1.09， 0.09)，

＝79%，

＝0.10]和TNF-α [SMD ＝0.20， 95%

( -0.13， 0.54)，

＝39%，

＝0.23]水平均未發(fā)生明顯變化。

納入研究文獻(xiàn)的Meta 分析中， 因納入的指標(biāo)個(gè)數(shù)小于10 個(gè)， 故不做漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。

3 討論

共檢索文獻(xiàn)783 篇， 剔除重復(fù)文獻(xiàn)， 經(jīng)閱讀文章題目及摘要去掉不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后， 最終有9 篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)， 共納入研究對(duì)象335 例(圖1)。 納入文獻(xiàn)的特征見(jiàn)表1、 納入對(duì)象的一般情況見(jiàn)表2。

文章從光學(xué)、熱紅外、雷達(dá)三個(gè)波段的匹配技術(shù)入手，研究了一種坑道工程口部仿石器材，經(jīng)過(guò)測(cè)試，其多頻譜特征與周圍真山石相似，滿足了偽裝要求，為工程口部山石模擬提供了新材料、新手段。

PCS 和IS 作為兩種主要的腸源性尿毒癥毒素， 主要在腸道內(nèi)產(chǎn)生， 由于它們具有極高的蛋白結(jié)合能力，很難被腹膜透析或血液透析完全清除， 伴隨著毒素在體內(nèi)不斷地積累， 將進(jìn)一步加重腎臟微炎癥

。 而PCS作為主要的腸源性尿毒癥毒素之一， 與CKD 的進(jìn)展密切相關(guān)， Wu 等

的薈萃分析結(jié)果表明， CKD 患者補(bǔ)充膳食纖維可顯著降低血漿PCS 水平， Khosroshahi 等

也發(fā)現(xiàn)， 腎病終末期患者RS 治療后PCS 顯著減少， 然而， Esgalhado 等

報(bào)道了一個(gè)完全相反的結(jié)果。 IS 濃度與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

、 冠狀動(dòng)脈疾病、 心力衰竭相關(guān)， 體外實(shí)驗(yàn)顯示IS 可促進(jìn)THP-1 來(lái)源的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生TNF-α 和IL-1β

， 是CKD 患者心血管疾病

和心血管疾病死亡率

的預(yù)測(cè)因子。 Sirich

研究表明， 增加RS 后6 周測(cè)量血漿中游離的IS 水平顯著降低， 而Andrade 等

在尿毒癥毒素標(biāo)識(shí)物上也未觀察到未成熟香蕉粉(48%RS) 的效應(yīng)， 并推測(cè)似乎需要更大劑量的RS 來(lái)促進(jìn)尿毒癥毒素的減少。 本次薈萃分析結(jié)果表明， 補(bǔ)充RS 飲食后， IS 水平顯著下降[SMD ＝-0.31， 95%

(-0.61， -0.01)，

＝0%，

＝0.04]， 但PCS 水平[SMD ＝-0.21， 95%

( -0.51， 0.09)，

＝0%，

＝0.18]無(wú)明顯變化。

補(bǔ)充抗性淀粉是一個(gè)可以改善CKD 患者炎癥和氧化應(yīng)激水平的營(yíng)養(yǎng)策略。 一項(xiàng)CKD 大鼠實(shí)驗(yàn)表明， 膳食纖維攝入顯著延緩CKD 進(jìn)展， 減輕氧化應(yīng)激和炎癥

。 RS 被視為是膳食纖維的一種， 可能會(huì)參與各種疾病的抗炎過(guò)程

， 但其機(jī)制尚不明確， 目前認(rèn)為可能的機(jī)制是: 改變腸道菌群組成及比例； 促進(jìn)短鏈脂肪酸的生成。 林炎等

研究認(rèn)為， 不同類別的抗性淀粉對(duì)腸道菌群的調(diào)節(jié)也不同， 未來(lái)需要建立抗性淀粉結(jié)構(gòu)特性與體內(nèi)外定量的研究方法， 為后期抗性淀粉應(yīng)用與功能食品開(kāi)發(fā)、 各慢性疾病的治療提供有力的理論基礎(chǔ)。

本次研究結(jié)果顯示， RS 補(bǔ)充可以改善慢性腎病患者的尿毒素癥狀和腎功能狀況， 其中患者的IS 水平和BUN 水平均有所下降， 而IS、 IL-6、 TNF-α、 白蛋白和磷的測(cè)定結(jié)果無(wú)明顯變化， 考慮造成原因可能是納入研究的樣本量太小， 增加報(bào)告偏倚， 破壞證據(jù)水平。 其次， 由于數(shù)據(jù)不足， 在Meta 分析中， RS 補(bǔ)充持續(xù)時(shí)間和劑量的差異可能會(huì)影響結(jié)果。 通過(guò)減輕炎性反應(yīng)， 改善尿毒素癥狀和腎功能， RS 補(bǔ)充對(duì)CKD 患者具有一定的積極作用， 但是本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了部分小樣本研究，故在解讀結(jié)果時(shí)需謹(jǐn)慎， 本研究結(jié)果還需要更多大樣本、 高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證， 其次在制定針對(duì)慢性腎病腸道微生物群的策略時(shí)， 需要進(jìn)一步評(píng)估不同劑量抗性淀粉所造成的影響， 特別是不同類型益生元的組合， 以更好地了解它們對(duì)腸道衍生代謝物產(chǎn)生的影響， 從而對(duì)慢性腎病患者帶來(lái)益處。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性: (1) 納入的研究數(shù)量較少，目前關(guān)于抗性淀粉對(duì)慢性腎臟疾病的臨床研究偏少；(2) 所納入文獻(xiàn)中部分研究的樣本量較小， 可能會(huì)存在隨機(jī)誤差， 并且有些研究沒(méi)給出原始的數(shù)據(jù)， 得到的數(shù)據(jù)可能不夠穩(wěn)定； (3) 只檢索了公開(kāi)發(fā)表的中英文文獻(xiàn)， 可能存在文獻(xiàn)收錄不全而導(dǎo)致的發(fā)表偏倚， 對(duì)Meta分析結(jié)果造成影響； (4) 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了2 個(gè)隨機(jī)交叉對(duì)照研究， 洗脫期短的研究是否存在殘留效應(yīng)不能明確； (5) 所納入的研究中， Andrade

的研究由于缺乏一般對(duì)象的特征， 可能會(huì)對(duì)最終結(jié)果造成影響； (6) 由于納入文獻(xiàn)少于10 篇， 未進(jìn)行漏斗圖繪制， 可能存在發(fā)表偏倚， 影響研究結(jié)果的真實(shí)性。

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