妊娠期糖尿病婦女孕中晚期增重適宜范圍:多中心回顧性隊(duì)列研究

2020 年國(guó)家衛(wèi)生健康委公布的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)， 成人超重肥胖率上升， 育齡女性懷孕分娩平均年齡逐漸提高

。作為孕期最常見的代謝紊亂， 妊娠期糖尿病(GDM)流行率國(guó)內(nèi)國(guó)際范圍均在大幅上升。 對(duì)GDM 婦女的孕期增重進(jìn)行恰當(dāng)管理不僅是降低母兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的良好途徑， 同樣有利于母親和子代遠(yuǎn)期健康

。由于目前尚未有針對(duì)GDM 婦女的特定孕期增重推薦，故美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(IOM) 旨在指導(dǎo)健康妊娠婦女孕期增重的指南也被廣泛用于指導(dǎo)GDM 婦女孕期增重， 但目前研究普遍認(rèn)為， 此指南并不適用于不同種族及特殊代謝狀態(tài)如GDM 婦女

。 因此， 無論從營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等臨床干預(yù)角度還是公共衛(wèi)生角度， 盡早確立適用于我國(guó)GDM 婦女的孕期增重適宜范圍尤為重要。

基于國(guó)際糖尿病與妊娠協(xié)會(huì)研究小組及以往研究對(duì)高齡、 肥胖婦女等高危人群需在妊娠早期進(jìn)行GDM 篩查的建議和臨床實(shí)際情況

， 本研究旨在探索不同孕前體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 的GDM 婦女孕中晚期增重適宜范圍， 以期為在妊娠早期存在很大概率被識(shí)別為GDM的高危人群和存在更多診斷情況人群提供可參考的增重適宜范圍， 并為其制定分層和個(gè)性化管理如營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的飲食調(diào)節(jié)、 體育鍛煉等干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)， 從而有效降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

采取多階段整群抽樣， 于中國(guó)東、 中、 西部共11個(gè)代表性省份(北京、 河北、 山東、 浙江、 廣東、 海南、 湖南、 吉林、 廣西、 貴州、 陜西) 每省中抽取1 所三甲醫(yī)院， 收集每所醫(yī)院2017 年12 月—2019 年12 月間記錄在案的、 診斷為GDM 的婦女病歷資料。 最終共收集到總計(jì)10 656 名GDM 婦女病歷資料(東、 中、 西部依次為3 706、 3 343、 3 607 例)。 納入標(biāo)準(zhǔn): (1) 單胎妊娠； (2) 18 ~45 歲； (3) 具有GDM 診斷。 排除標(biāo)準(zhǔn): (1) 使用藥物治療GDM； (2) 無分娩記錄； (3) 妊娠前有糖尿病史或GDM 史； (4) 妊娠前有高血壓史；(5) 孕前或孕中患有其他可能對(duì)GDM 有影響的全身性疾病。 本研究對(duì)基本信息、 孕期體重信息和核心妊娠結(jié)局完整的個(gè)案共計(jì)7 050 例GDM 婦女臨床資料進(jìn)行回顧性分析； 臨床資料包括婦女懷孕時(shí)年齡、 身高、 孕前體重、 胎次、 孕期各時(shí)間點(diǎn)體重(至少含妊娠第13 周及分娩前體重)、 并發(fā)癥以及新生兒性別、 出生時(shí)孕周及體重。

1.2 GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有醫(yī)院均采用我國(guó)發(fā)布的《中國(guó)2 型糖尿病防治指南》 (2017 年版) 中妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

， 即:孕期任何時(shí)間行75 g 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，5.1 mmol/L≤空腹血糖＜7.0 mmol/L、 OGTT 1 h 血糖≥10.0 mmol/L、 8.5 mmol/L≤OGTT 2 h 血糖＜11.1 mmol/L， 上述血糖值之一達(dá)標(biāo)即診斷GDM。

2.1.1 現(xiàn)狀 由表1可以看出，對(duì)思想政治教育感興趣的醫(yī)學(xué)生僅占12.7%，不感興趣和興趣一般的占87.3%，但多數(shù)醫(yī)學(xué)生對(duì)思想政治教育實(shí)踐活動(dòng)感興趣，不感興趣的僅占10.8%，說明醫(yī)學(xué)生對(duì)思想政治實(shí)踐課的興趣遠(yuǎn)高于理論課。盡管如此，經(jīng)常參加與思想政治教育相關(guān)校內(nèi)外實(shí)踐活動(dòng)的醫(yī)學(xué)生僅占12.1%，充分說明他們接受思想政治教育的行動(dòng)遠(yuǎn)滯后于意識(shí)。

采用二元Logistic 回歸分析孕中晚期增重與各妊娠結(jié)局的相關(guān)性； 根據(jù)回歸模型中孕中晚期增重與各結(jié)局關(guān)系將其分為正、 負(fù)相關(guān)兩類結(jié)局； 其次使用受試者工作特征曲線(ROC) 評(píng)估孕中晚期增重對(duì)預(yù)防不良妊娠結(jié)局的診斷價(jià)值， 選取曲線下面積(AUC) 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且約登指數(shù)最大時(shí)的孕中晚期增重值作為截?cái)嘀担?繼而再于不同孕前BMI 組中的正相關(guān)結(jié)局中選擇最小截?cái)嘀怠?負(fù)相關(guān)結(jié)局中選擇最大截?cái)嘀担?分別作為每組ROC 范圍的上限和下限。 再將各孕前BMI 組中未發(fā)生任一不良妊娠結(jié)局的GDM 婦女其孕中晚期增重由小到大排序， 選取每組P25 和P75 孕中晚期增重值以得到四分位數(shù)(IR) 范圍下限和上限。 報(bào)告ROC 和IR 范圍的靈敏度、 特異度及陽性、 陰性預(yù)測(cè)值。 分類變量賦值情況見表1。 上述檢驗(yàn)均為雙側(cè)概率檢驗(yàn)，

＜0.05 定義為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 統(tǒng)計(jì)分析在開源軟件R 4.0.2 版本上執(zhí)行。

1.3 孕前BMI 計(jì)算及分類

1.5.2 巨大兒及低出生體重兒(LBWI) 將出生體重≥4 000 g 的新生兒定義為巨大兒、 ＜2 500 g 的新生兒定義為L(zhǎng)BWI

。

調(diào)整影響因素后， GDM 婦女的孕中晚期增重與妊娠期高血壓、 巨大兒、 LGA 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)； 與SGA 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)減少有關(guān)(表4)。

1.4 孕中晚期增重

根據(jù)能量平衡，可建立SCV的微分方程，單位時(shí)間內(nèi)水浴裝置內(nèi)熱量差應(yīng)等于水浴內(nèi)熱量的變化量，設(shè)水的熱容為C，則有:

1.5 妊娠結(jié)局

1.5.1 妊娠期高血壓 依據(jù)中國(guó)高血壓防治指南(2018 年修訂版) 中妊娠期高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn): 妊娠20 周后發(fā)生的高血壓， 在未使用降壓藥物的情況下， 診室收縮壓≥140 mmHg 和(或) 舒張壓≥90 mmHg。 不伴明顯蛋白尿， 分娩后12 周內(nèi)血壓恢復(fù)正常

。

根據(jù)中國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《成人體重判定》 (WS/T 428—2013) 進(jìn)行分級(jí)， 則BMI ＜18.5 kg/m

為體重過低、 BMI≥18.5 kg/m

且＜24.0 kg/m

為體重正常、BMI≥24.0 kg/m

且＜28.0 kg/m

為超重、 BMI≥28.0 kg/m

為肥胖， 共計(jì)四個(gè)類別

。

1.5.3 大于胎齡兒(LGA) 及小于胎齡兒(SGA) 使用2015 年發(fā)布的“中國(guó)不同胎齡新生兒出生體重百分位數(shù)參考值” 進(jìn)行判定

: 將出生體重在相同胎齡平均體重的第90 百分位以上的新生兒定義為L(zhǎng)GA、 第10百分位以下的新生兒定義為SGA。

孕中晚期增重＝分娩前體重(kg) -妊娠第13 周體重(kg)。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

南宋時(shí)期，東西部文化差異及差距客觀存在，而陸游以東部吳越文化的視角考量西部，將一些差異也變成差距，無疑加深了其差距的尺度，增加了地理學(xué)的人文情感因素。

經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)一直是國(guó)內(nèi)外經(jīng)濟(jì)學(xué)家討論的熱點(diǎn)話題。關(guān)于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的影響因素，傳統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)理論多將勞動(dòng)、資本和技術(shù)進(jìn)步等因素視為促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的主要影響因素，而往往忽略了制度因素對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的影響。20世紀(jì)70年代新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)在西方興起。新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)將制度視為經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的重要因素，不同國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展的快慢與其制度安排有著不可分割的關(guān)系。

2 結(jié)果與分析

2.1 一般情況

調(diào)查對(duì)象懷孕時(shí)平均年齡(30.9 ±4.5) 歲， 其中超過1/5 為高齡孕婦(≥35 歲)， 約70% 為經(jīng)產(chǎn)婦， 近40%婦女孕前BMI 異常， 新生兒男女約為1 ∶1 (表2)。

2.2 不良妊娠結(jié)局發(fā)生狀況

對(duì)照班、實(shí)驗(yàn)班第一學(xué)期學(xué)生數(shù)學(xué)成績(jī)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)見表1、表2。在表1、表2中，權(quán)重a=均分/100*0.3；分?jǐn)?shù)在[85，100]為優(yōu)秀，優(yōu)秀率=優(yōu)生數(shù)/總?cè)藬?shù)，權(quán)重b=優(yōu)秀率*0.3；分?jǐn)?shù)在[70，85）為良好，良好率=良好數(shù)/總?cè)藬?shù)，權(quán)重c=良好率*0.2；分?jǐn)?shù)在[60，70）為合格，合格率=合格數(shù)/總?cè)藬?shù)，權(quán)重d=合格率*0.2；權(quán)重=權(quán)重a+權(quán)重b+權(quán)重c+權(quán)重d。60分以下的為不合格，不合格人數(shù)未列入表內(nèi)。

2.3 孕中晚期增重與妊娠結(jié)局

培養(yǎng)學(xué)生的求知欲望和解決實(shí)際問題的能力往往需從問題開始；學(xué)習(xí)的過程更是一個(gè)不斷發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的過程。啟發(fā)式教學(xué)可以調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性；讓學(xué)生獨(dú)立思考，鍛煉邏輯思維能力；培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手能力、觀察能力、分析問題和解決問題的能力。

2.4 孕中晚期增重適宜范圍

ROC 范圍由高到低的孕中晚期增重下限、 上限值均依次是孕前超重組、 體重過低組、 正常組和肥胖組； IR范圍的孕中晚期增重下限、 上限值則均是按孕前BMI 由小到大順序依次降低(表5)。

GDM 婦女發(fā)生巨大兒、 LGA 的比例隨孕前BMI 增加呈明顯上升趨勢(shì)， SGA 的發(fā)生率則呈明顯下降趨勢(shì)。孕前超重、 肥胖組的妊娠期高血壓發(fā)生比例均比孕前BMI 正常組更高(表3)。

2.5 各孕中晚期增重適宜范圍與妊娠結(jié)局的Logistic回歸驗(yàn)證

根據(jù)ROC 范圍具有適當(dāng)增重的GDM 婦女， 其孕中晚期增重與各不良妊娠結(jié)局間未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的相關(guān)。在符合IR 范圍的GDM 婦女中， 其孕中晚期增重與巨大兒、LGA 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加、 SGA 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低仍相關(guān)(表6)。

2.6 孕中晚期增重范圍的真實(shí)性指標(biāo)和預(yù)測(cè)值

ROC 范圍正確預(yù)測(cè)GDM 婦女發(fā)生各不良妊娠結(jié)局的能力均高于IR 范圍， 而IR 范圍正確判斷GDM 婦女不發(fā)生各不良妊娠結(jié)局的能力更高。 與IR 范圍相比，ROC 范圍對(duì)妊娠期高血壓、 巨大兒、 LGA 和LBWI 的陽性預(yù)測(cè)值較低， 而對(duì)SGA 更高， 但ROC 范圍對(duì)妊娠期高血壓、 LGA、 SGA 和LBWI 的陰性預(yù)測(cè)值更高， 對(duì)巨大兒則略低于IR 范圍(表7)。

3 結(jié)論

(1) 按孕前體重過低、 正常、 超重、 肥胖順序， 確定的GDM 婦女孕中晚期增重ROC 適宜范圍依次為11.2~13.1、 10.0~12.9、 11.3~13.4、 6.2~11.4 kg， 四分位數(shù)(IR) 范圍依次為9.5 ~15.5、 8.5 ~14.5、 6.5 ~13.5、4.5~11.5 kg。 (2) ROC 范圍與IR 范圍相比預(yù)防母兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的綜合效果最優(yōu)， 綜合靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值更高， 具有潛在更好的應(yīng)用價(jià)值。

4 討論

確定的GDM 婦女孕中晚期增重適宜范圍即使在加上孕早期假定增長(zhǎng)的0.5~2.0 kg 后

， 孕前體重過低、正常組的ROC、 IR 范圍整體仍比IOM 范圍更嚴(yán)格； 而孕前超重、 肥胖組的ROC、 IR 范圍則均高于IOM 對(duì)應(yīng)的推薦增重適宜值。 這可能由于亞洲人群的BMI 普遍偏低， 可以推斷有著較小孕前BMI 的中國(guó)GDM 婦女孕期增重應(yīng)少于基于白種人研究而得到的IOM 推薦值

；其次， GDM 婦女的糖代謝紊亂可能引起母體脂質(zhì)代謝失衡， 異常代謝的疊加更易導(dǎo)致過度增重， 繼而使母體沉積更多的脂肪， 而肥胖加重胰島素抵抗會(huì)使母體糖代謝紊亂更嚴(yán)重

， 由此可以推斷， 合并孕前超重或肥胖的GDM 婦女其孕期增重應(yīng)普遍高于單純?cè)星俺鼗蚍逝值娜焉飲D女， 故其適宜增重也應(yīng)合理較高以能被更好遵守從而真正改善不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

探討GDM 婦女孕期增重適宜具體范圍的既往研究十分有限， 且相關(guān)結(jié)論并不一致。 澳大利亞Wong 等

對(duì)IOM 推薦范圍進(jìn)行簡(jiǎn)單的減法修改后， 盡管并未改善不良妊娠結(jié)局但仍建議GDM 婦女應(yīng)考慮使用比IOM 限制性更嚴(yán)格的范圍， 尤其是合并肥胖人群， 中國(guó)Xu等

進(jìn)行類似減法操作后發(fā)現(xiàn)將GDM 婦女的孕期增重限制在更嚴(yán)格的范圍內(nèi)可以改善妊娠結(jié)局， 而中國(guó)另一項(xiàng)研究報(bào)道對(duì)孕前超重婦女應(yīng)推薦高于IOM 指南的孕期增重建議值

。 本研究結(jié)果與既往研究存在不一致的原因可能主要是使用方法和樣本人群的不同。 與IR 范圍相比， 本研究確定的較窄ROC 范圍能夠更有效地改善不良妊娠結(jié)局的發(fā)生， 并具有綜合更高的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值， 這與中國(guó)上海的一項(xiàng)研究報(bào)道結(jié)果類似

。

綜上， 本研究基于全國(guó)多中心進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與分析， 使用規(guī)范的ROC 分析、 四分位數(shù)法探索我國(guó)不同孕前BMI 的GDM 婦女增重適宜范圍， 并且通過比較發(fā)現(xiàn)ROC 范圍具有較好的預(yù)防母兒不良妊娠結(jié)局能力，這使本研究結(jié)果具有一定的代表性和推廣價(jià)值， 并可以為后續(xù)制定全國(guó)性的GDM 婦女孕期增重推薦值及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)等臨床干預(yù)指南的建立提供可靠依據(jù)。 但本研究也存在一定的局限: 受收集條件限制， 雖然臨床上對(duì)GDM 高危人群的增重實(shí)施建檔時(shí)便開始盡早管理， 但由于該部分?jǐn)?shù)據(jù)極少無法進(jìn)行相關(guān)分析； 盡管三甲醫(yī)院對(duì)GDM 婦女有更規(guī)范統(tǒng)一的管理， 可盡可能地平衡血糖水平、 治療對(duì)妊娠結(jié)局的影響， 但或許會(huì)使得計(jì)算出的適宜增重范圍偏低。 基于此， 未來應(yīng)進(jìn)一步開展高質(zhì)量、 設(shè)計(jì)細(xì)致的前瞻性追蹤研究， 多設(shè)立觀察時(shí)點(diǎn)， 以更明確孕期增重模式、 更好控制可能的混雜因素。

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