氣道管理小組在重度獲得性腦損傷患者拔除氣切套管中的作用

劉月偉，王 遠(yuǎn)，張繼敏，宋 璐

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院康復(fù)中心，北京，100038；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院宮腔鏡中心，北京，100038）

重度獲得性腦損傷（sABI）包括缺血或出血性卒中、腦外傷和缺血缺氧性腦?。?］。而長(zhǎng)期留置氣切套管不但會(huì)導(dǎo)致分泌物增多、局部炎癥等并發(fā)癥，還使得氣道狹窄、氣道食管瘺的發(fā)生，并有報(bào)道稱67%的氣道解剖結(jié)構(gòu)異常是由長(zhǎng)期留置氣切套管造成的［2］。因患者帶有氣切套管，不僅增加了住院時(shí)間，更易使患者因外形外貌焦慮而加重心理壓力，不能進(jìn)入二級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步康復(fù)治療，從而加重了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)［3］。因此，盡早拔除氣切套管已成為神經(jīng)重癥康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。而拔管后24 h內(nèi)患者不再進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)是拔管成功標(biāo)準(zhǔn)［4］。其間，患者極易出現(xiàn)誤吸、呼吸困難、通氣量不足、呼吸道清理不暢、痰液黏稠、痰堵等現(xiàn)象，進(jìn)而引起氣道梗阻，甚至合并肺部感染，這也是增加患者復(fù)插率的主要原因［5］。

文獻(xiàn)［6-7］報(bào)道，多學(xué)科的康復(fù)治療可以有效改善患者呼吸和吞咽困難情況，減少誤吸。對(duì)于氣管切開(kāi)的患者應(yīng)該重視合并肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，采用針對(duì)性的護(hù)理措施，遵循無(wú)菌操作原則，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，減少肺部感染發(fā)生率，提高患者的治愈率。醫(yī)院科室在氣道管理的臨床經(jīng)驗(yàn)中成立了多學(xué)科結(jié)合的氣道管理小組，通過(guò)氣道護(hù)理小組可減少患者氣切套管置管時(shí)間、肺炎發(fā)生率、降低抗生素使用率、促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)。氣道管理小組由護(hù)理為主，負(fù)責(zé)整體的護(hù)理實(shí)施，吞咽言語(yǔ)治療師及呼吸治療師負(fù)責(zé)相關(guān)的呼吸及吞咽功能的評(píng)估和康復(fù)訓(xùn)練，醫(yī)生負(fù)責(zé)整體評(píng)估、確定治療方案及拔除氣切套管。本研究以首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院康復(fù)中心sABI患者氣道護(hù)理管理小組在其作用進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以回顧性研究為基礎(chǔ)，回顧性將2017年10月—2020年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院康復(fù)中心連續(xù)住院的sABI患者38例編入對(duì)照組，將2021年1月—12月患者41例編入研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡≥18歲；②已明確診斷為sA?BI：在非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，因嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致發(fā)病后24 h內(nèi)拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）［8］評(píng)分＜9分；④入科時(shí)留置氣切套管或住院期間進(jìn)行氣管切開(kāi)的sABI患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拔除氣切套管計(jì)劃未獲得家屬知情同意；入院后原發(fā)病進(jìn)展；等待手術(shù)治療；②有嚴(yán)重肺部感染或心腎功能不全，有進(jìn)行機(jī)械通氣風(fēng)險(xiǎn)；③既往合并精神類疾病及神經(jīng)退行性疾?。虎苎芯繑?shù)據(jù)不全。

收集兩組患者基線資料，包括患者性別、年齡、疾病類型、病灶部位，是否合并其他疾?。ㄌ悄虿?、心腦血管疾病、高血壓、慢性腎臟病、慢性呼吸系統(tǒng)疾?。?。兩組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較［n（%）］

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)氣道管理

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理和氣道管理，包括：①氣管拔管前護(hù)理：入院及拔管前24 h給予患者進(jìn)行評(píng)估，包括：生命體征、營(yíng)養(yǎng)狀況、痰液性狀、咳嗽能力、吞咽功能、口腔清潔度及傷口情況。②氣管拔管時(shí)護(hù)理：床旁準(zhǔn)備好新的氣管套管、吸痰用物、無(wú)菌手套、簡(jiǎn)易呼吸器，給予患者心電監(jiān)護(hù)密切觀察患者拔管后病情變化，配合醫(yī)生搶救。若出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽和度降低并持續(xù)低于90%，并伴有咳痰無(wú)力，立即配合醫(yī)生重新置入新的氣切套管并吸痰。③氣管拔管后護(hù)理：拔管后24 h評(píng)估患者生命體征情況。保持患者呼吸道通暢，密切觀察患者呼吸、咳痰能力、痰液性狀及量。吸痰前后均給予純氧吸入3 min，氣道濕化后立即拍背排痰，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，每次吸痰時(shí)間＜15 s，防止損傷氣管黏膜和誘發(fā)喉頭水腫。密切觀察氣切傷口有無(wú)滲出，及周圍皮膚有無(wú)紅腫，傷口愈合程度。常規(guī)口腔護(hù)理，2次/d。及時(shí)詢問(wèn)患者感受，有無(wú)喘憋，胸悶等不適情況，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

1.2.2 氣道管理小組

研究組實(shí)施氣道管理小組模式，成立氣道管理小組，在對(duì)照組常規(guī)氣道管理的基礎(chǔ)實(shí)施針對(duì)性干預(yù)。

1.2.2.1 氣道管理小組：氣道管理小組由康復(fù)中心病房護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)、氣道護(hù)理專職護(hù)士2人、每日當(dāng)班責(zé)任護(hù)士3人、主治醫(yī)師、呼吸治療師及吞咽言語(yǔ)治療師共同組成。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定護(hù)理方案，督導(dǎo)及排查護(hù)理疏漏，召集討論護(hù)理及相關(guān)問(wèn)題。主治醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)估患者病情，合理使用藥物；呼吸治療師及吞咽言語(yǔ)治療師根據(jù)每位患者進(jìn)行相關(guān)整體評(píng)估及康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2.2 針對(duì)性干預(yù)：①降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)：監(jiān)測(cè)胃液，單次管飼量＜400 mL，鼻飼后保持床頭抬高30°～45°，半臥位30～60 min。加強(qiáng)口腔護(hù)理，應(yīng)用負(fù)壓可沖洗式吸痰牙刷在吞咽治療、進(jìn)食前后給予口腔清潔。氣切套管帶套囊的加強(qiáng)套囊管理，定時(shí)使用聲門下吸引技術(shù)清除囊上積液。評(píng)估患者吞咽功能，拔管前后均給予患者吞咽篩查（癥狀篩查、反復(fù)唾液實(shí)驗(yàn)及飲水試驗(yàn)），根據(jù)患者吞咽障礙分期選擇進(jìn)食方式及食物性狀。②有效排痰：評(píng)估患者拔管前后痰液性狀，通過(guò)肺部聽(tīng)診確定痰液位置，給予患者實(shí)施體位引流。評(píng)估患者咳嗽反射，拔管后患者必要時(shí)給予盲插聲門下吸引。③有效咳嗽：每日離床時(shí)間不少于2 h，改善心肺功能，增強(qiáng)核心肌力。給予患者氣道廓清技術(shù)?？膳浜匣颊哌M(jìn)行堵管試驗(yàn)的間期，給予患者呼吸肌訓(xùn)練（縮唇呼吸、呼吸訓(xùn)練器的使用等）。舌后墜嚴(yán)重的患者利用吸舌器進(jìn)行舌后縮抗阻訓(xùn)練。④其他：患者在入院后評(píng)估營(yíng)養(yǎng)方式制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入，蛋白質(zhì)攝入量＞1.2～2 g/（kg·d）。熱量20～30 Kcal/d。

1.2.3 拔管指征

拔管指征包括：①患者意識(shí)水平：GCS評(píng)分≥9分，非昏迷狀態(tài)；②咳嗽能力：未拔除氣管套管時(shí)可將痰咳出氣管套管，或經(jīng)堵管實(shí)驗(yàn)時(shí)可將痰咳至咽部；③吞咽功能：伊文思藍(lán)染色試驗(yàn)陰性；④血氧飽和度：在鼻導(dǎo)管吸氧2L/min的情況下，患者血氧飽和度＞95%；⑤堵管實(shí)驗(yàn)可連續(xù)堵管≥48 h，堵管過(guò)程無(wú)需打開(kāi)氣切套管且無(wú)血氧下降；⑥未合并肺部感染。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括：①兩組患者住院時(shí)間、人工氣道留置時(shí)間及患者住院費(fèi)用。②誤吸發(fā)生率：伊文思藍(lán)染色試驗(yàn)，陽(yáng)性者即為合并誤吸；③有效咳嗽：拔管后可將痰液咳至咽部；④吞咽功能障礙：反復(fù)唾液試驗(yàn)，患者30 s內(nèi)吞咽動(dòng)作＜3次即為吞咽障礙；或飲水試驗(yàn)，大于3級(jí)即為吞咽困難；⑤吸入性肺炎發(fā)生率：診斷主要依據(jù)為臨床表現(xiàn)結(jié)合影像學(xué)改變和病原學(xué)檢查；⑥抗生素使用率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組住院時(shí)間、置管時(shí)間及住院費(fèi)用比較

研究組患者住院時(shí)間和人工氣道留置時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組住院時(shí)間、人工氣道留置時(shí)間及住院費(fèi)用比較（±s）

表2 兩組住院時(shí)間、人工氣道留置時(shí)間及住院費(fèi)用比較（±s）

組別對(duì)照組研究組tP n 38 41住院時(shí)間/d 76.42±45.38 30.49±20.44 5.872<0.001人工氣道留置時(shí)間/d 47.55±65.49 20.42±17.34 2.560 0.012住院費(fèi)用/元人民幣148779.52±95688.53 88692.94±63950.94 3.304 0.011

2.2 兩組拔管后誤吸、有效咳嗽、吞咽功能、肺炎發(fā)生率及抗生素使用率比較

研究組拔管后誤吸發(fā)生率、吞咽功能障礙發(fā)生率、肺炎發(fā)生率和抗生素使用率低于對(duì)照組，其中誤吸發(fā)生率、肺炎發(fā)生率和抗生素使用率兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組有效咳嗽率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組拔管后誤吸、有效咳嗽、吞咽功能障礙、肺炎發(fā)生率及抗生素使用率比較［n（%）］

3 討論

約30%～40%的神經(jīng)損傷患者需要機(jī)械通氣，但機(jī)械通氣會(huì)引發(fā)各種嚴(yán)重并發(fā)癥，其中包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）、氣壓性損傷、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等［9］。所以，盡快拔除氣管套管可以有效改善上述并發(fā)癥，并加快患者康復(fù)速度，更好適應(yīng)周圍環(huán)境［10］。由于顱腦損傷病因特殊性，患者存在意識(shí)障礙、嚴(yán)重神經(jīng)功能不全，主動(dòng)咳痰能力差、吞咽反射弱，不能擺脫食管，易發(fā)生肺部感染［11］。留置氣切套管不能有效配合康復(fù)，增加患者康復(fù)的難度。氣道管理小組可以在患者拔管前后給予更好的支持，尤其以患者拔管后到出院康復(fù)的時(shí)間里，氣道管理小組可以給予患者整體全面的管理、協(xié)調(diào)及護(hù)理［12］?？剖乙曰颊呖祻?fù)為中心結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)成立氣道管理小組，以科學(xué)方法管理并落實(shí)相關(guān)護(hù)理措施。

本研究結(jié)果顯示，氣道管理小組可以有效降低患者誤吸發(fā)生率（P<0.05）。腦卒中患者因意識(shí)障礙導(dǎo)致口咽部及舌頭痙攣極度影響患者吞咽功能，從而導(dǎo)致誤吸，甚至有吸入性肺炎的危險(xiǎn)［13］。而氣道管理小組通過(guò)以下途徑優(yōu)化管理方式，達(dá)到有效降低誤吸率的目的：①專業(yè)的個(gè)性評(píng)估：患者入院后立即對(duì)患者其進(jìn)行伊文思藍(lán)染色，評(píng)估患者吞咽功能，并嚴(yán)格判斷患者是否存在誤吸的可能性，從而制定個(gè)性化護(hù)理措施，達(dá)到專人專管、個(gè)性化實(shí)施的目的。此外，拔管前24 h及拔管后24 h的定時(shí)監(jiān)測(cè)也能夠降低患者誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。②多學(xué)科共同配：以護(hù)理為主，結(jié)合康復(fù)中的各項(xiàng)治療經(jīng)驗(yàn)制定有效的護(hù)理細(xì)節(jié)。醫(yī)護(hù)康復(fù)整體團(tuán)隊(duì)定期為患者呼吸訓(xùn)練及健康指導(dǎo)如：呼吸訓(xùn)練儀的使用、縮唇呼吸及吹氣球訓(xùn)練等，以達(dá)到訓(xùn)練呼吸肌的作用。每日進(jìn)行離床活動(dòng)或站立，從而鍛煉心肺功能、改善患者氣道通暢度、有效排除痰液、預(yù)防長(zhǎng)期臥床引起的肺炎。③提升護(hù)理的專業(yè)性：開(kāi)展專業(yè)技術(shù)學(xué)習(xí)，交流護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)氣道廓清技術(shù)及聲門下吸痰［14］。如：對(duì)于痰液較深不能很好排出痰液的患者，由醫(yī)生給予肺部聽(tīng)診，明確痰液潴留位置，正確體位引流；囊上積液主要來(lái)源于口咽分泌物反流，可引起呼吸機(jī)相關(guān)肺炎［15-16］，對(duì)于還未拔除氣管套管并有氣囊的患者，首先給予囊上積液吸引，實(shí)施聲門下吸痰，從而減少聲門下分泌物的聚集，阻擋分泌物落入氣道。

此外，患者管飼期間給予患者飲水試驗(yàn)，評(píng)估患者吞咽功能，根據(jù)患者吞咽能力制定患者飲食計(jì)劃其中包括：食物形狀、蛋白含量及能量攝入，既要滿足患者營(yíng)養(yǎng)需要，又要考慮鍛煉患者吞咽能力［17］。2019年中國(guó)卒中相關(guān)性肺炎專家共識(shí)中提到［18-19］：有效的口腔管理可以防止口咽部的致病菌進(jìn)一步下行，預(yù)防并減少肺炎的發(fā)生。而氣道管理小組成員按照患者制定個(gè)性化護(hù)理措施，吞咽治療前后評(píng)估患者痰液，按需吸痰；每日2次常規(guī)口腔護(hù)理外，吞咽治療前后均給予患者可沖洗負(fù)壓吸痰牙刷加強(qiáng)口腔護(hù)理，其中包括正規(guī)口腔護(hù)理，對(duì)患者口唇、舌頭、口腔黏膜、牙齒及唾液進(jìn)行有效清潔，進(jìn)而控制口腔分泌物中的有害細(xì)菌滋生。

本研究中，研究組拔管后肺炎發(fā)生率和抗生素使用率低于對(duì)照組（P＜0.01），但考慮到肺炎的發(fā)生與眾多因素有關(guān)，其中患者年齡是肺炎發(fā)生的重要因素，此外多次進(jìn)行有創(chuàng)操作包括氣管插管、留置胃管、留置尿管和深靜脈置管密切關(guān)系［20］。因此，導(dǎo)致肺炎發(fā)生是多因素綜合所致，氣道管理小組可能有一定優(yōu)勢(shì)但不排除其他因素。

自科室氣道管理小組成立以來(lái)，各方面效果顯著，不僅縮短了患者住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用，還提高了患者舒適度。氣道管理小組的成立，確保了患者康復(fù)治療的銜接，提高小組成員工作的積極性，從而使患者更早拔除氣切套管，為順利轉(zhuǎn)入二級(jí)醫(yī)院治療和康復(fù)提供了保證。本研究存在以下不足，首先，該研究是一項(xiàng)回顧性橫斷面研究，在研究對(duì)象選擇和相關(guān)臨床資料獲取上存在偏倚；其次，患者發(fā)病時(shí)疾病嚴(yán)重程度，深靜脈留置時(shí)間及胃管、尿管留置時(shí)間等未納入，可以進(jìn)一步深入開(kāi)展的研究

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。