1例兒童顱咽管瘤切除患兒術(shù)后電解質(zhì)紊亂的護(hù)理

馬 蒙，孫 爽，馬曉婷，王華枝，李玉華

（1.清華大學(xué)玉泉醫(yī)院清華大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)外科，北京，100049；2.清華大學(xué)玉泉醫(yī)院清華大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院護(hù)理部，北京，100049）

兒童顱咽管瘤是兒童顱內(nèi)的特征性腫瘤，是起源于Rathke囊殘存細(xì)胞的鞍區(qū)良性腫瘤［1］。因顱咽管瘤主要生長(zhǎng)在鞍區(qū)或視神經(jīng)附近［2］，臨床表現(xiàn)以?xún)?nèi)分泌系統(tǒng)紊亂、視力障礙為主［3］。顱咽管瘤切除手術(shù)中因受腫瘤位置的影響，術(shù)后易出現(xiàn)尿崩、高熱、電解質(zhì)紊亂等，其中電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率高達(dá)70～75%［4］，電解質(zhì)紊亂可造成患兒意識(shí)形態(tài)的改變，最嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生脫髓鞘，甚至出現(xiàn)不可逆的意識(shí)障礙。2022年1月7日科室收治1例兒童顱咽管瘤患兒，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密觀察患兒生命體征變化，嚴(yán)格記錄出入量，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，制定周密的護(hù)理方法，有針對(duì)性地采取積極地護(hù)理措施后，患兒電解質(zhì)紊亂情況及時(shí)糾正，機(jī)體恢復(fù)，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，于術(shù)后17 d康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患兒男性，8歲，因“多飲多尿1月余”以顱咽管瘤于2022年1月7日門(mén)診收入院。入院時(shí)體溫36.5℃，脈搏105次/min，呼吸25次/min，血壓118/70 mm Hg，血氧飽和度100%，體質(zhì)量48 kg，身高135 cm，神志清楚，精神好。患者頭部多處瘢痕，可觸及左額皮下及枕部異物，心肺未見(jiàn)明顯異常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約4 mm，對(duì)光反射靈敏，眼球活動(dòng)無(wú)明顯受限，視力視野粗測(cè)正常，未見(jiàn)面癱，伸舌居中。咽反射正常，懸雍垂居中，四肢肌力V級(jí)，肌張力基本正常，腱反射正常，雙側(cè)生理反射存在，病理征未引出。患兒既往于2021年3月行腦室腹腔分流術(shù)、Omaya囊植入術(shù)，分流管儲(chǔ)液囊回彈良好，壓力為20 cmH2O。頭顱MRI顯示鞍上區(qū)占位病變，顱咽管瘤可能。左側(cè)腦室引流術(shù)后改變。頭顱CT：鞍上區(qū)占位，左側(cè)額頂部術(shù)后改變。

1.2 手術(shù)情況

患兒于2022年2月14日在全麻下行鞍區(qū)占位切除術(shù)，麻插管后，患兒仰臥位，頭右偏，取發(fā)醬緣左額顳弧形切口，長(zhǎng)約9 cm，頭皮常規(guī)碘酒、酒精消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)巾。切開(kāi)頭皮、皮下組織、帽狀腱膜及部分脂肪墊，保護(hù)面神經(jīng)，皮辦翻向前下翻，沿顱底弧形切開(kāi)顳肌，沿顆上線分離，推開(kāi)額部骨膜，暴露顱骨額顳部。分別在關(guān)建孔、顳上線后緣鉆2孔，銑刀做圓形骨瓣，直徑約5 cm，電凝腦膜中動(dòng)脈額支，骨蠟封閉額實(shí)。沿額顴突方向剪開(kāi)硬膜沿顱底及側(cè)裂釋放腦脊液，待充分塌陷后沿額葉外側(cè)顱底進(jìn)入，分離黏連直至鞍區(qū)，在左側(cè)視神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈間隙可見(jiàn)腫瘤。腫瘤為囊實(shí)性混合，總體大小約23 cm×15 cm×1 cm，實(shí)性位于鞍上，為腫瘤鈣化，血供較豐富；囊性部位自鞍內(nèi)鞍上向左側(cè)生長(zhǎng)，內(nèi)有淡黃色囊液，囊壁有斑片狀鈣化。遂釋放囊液減壓后按照由淺入深的順序分別從第二間隙及第三間隙分塊全切腫瘤，腫瘤達(dá)顯微鏡下全切除。周?chē)匾暽窠?jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、動(dòng)眼神經(jīng)及周?chē)X組織完好保護(hù)。術(shù)野嚴(yán)密止血，敷止血紗布，生理鹽水反復(fù)沖洗，術(shù)腔清亮，間斷縫合硬膜，外敷免縫硬膜加強(qiáng)，6枚鈦釘鈦板固定骨瓣，分層縫合骨膜、顳肌、筋膜、皮下及頭皮。手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中失血量約150 mL，未輸血，術(shù)后患兒清醒。

1.3 術(shù)后情況

1.3.1 術(shù)后一般情況：術(shù)后患兒神志清楚，四肢可遵囑活動(dòng)。術(shù)后3 d內(nèi)體溫38.1～38.7℃，脈搏96次/min，呼吸21次/min，四肢肌力V級(jí)，視力視野經(jīng)眼科會(huì)診未見(jiàn)異常。

1.3.2 術(shù)后電解質(zhì)變化：患者術(shù)后第1—2天出現(xiàn)尿量增多，尿色變淺。2 h尿量＞500 mL，給予長(zhǎng)期口服醋酸去氨加壓素片0.06 mg，2次/d，尿量得到控制。術(shù)后第5天，患兒精神差，8：00至13：00尿量150 mL，遵醫(yī)囑給予急查電解質(zhì)?；颊?3：15出現(xiàn)癲癇發(fā)作，癥狀為牙關(guān)緊閉雙眼向上凝視，口腔分泌物增多。給予吸氧、吸痰、鎮(zhèn)靜治療，患兒癥狀緩解，電解質(zhì)結(jié)果血鈉138.5 mmol/L，給予靜脈補(bǔ)鈉。長(zhǎng)期口服醋酸去氨加壓素劑量更改為0.05 mg，2次/d；口服丙戊酸鈉口服溶液10 mL，2次/d?；颊咝g(shù)后血鈉水平變化見(jiàn)圖1。

圖1 患者術(shù)后血鈉水平變化

1.4 出院評(píng)估

術(shù)后第17天，患者ADL評(píng)分95分，血鈉145.3 mmol/L?；純汉棉D(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 電解質(zhì)紊亂的護(hù)理

2.1.1 嚴(yán)密觀察患兒意識(shí)：護(hù)士每小時(shí)監(jiān)測(cè)患兒生命體征及瞳孔變化，在術(shù)后第4天及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒精神差，通知醫(yī)生給予糾正電解質(zhì)紊亂癥狀。術(shù)后第6日，患兒精神恢復(fù)。

2.1.2 嚴(yán)格記錄尿量：護(hù)士使用精密尿袋給予準(zhǔn)確記錄患兒每小時(shí)的尿量變化，同時(shí)觀察尿液顏色。術(shù)后第1天8：00至10：00患兒尿量600 mL，尿色變淺，尿量增多，遵醫(yī)囑給予口服醋酸去氨加壓素片0.0 6mg控制尿量；術(shù)后第2天6：00至8：00患兒尿量650 mL，19：00至21：00尿量550 mL，分別給予醋酸去氨加壓素片0.06 mg口服，患兒尿量得到控制；術(shù)后第5日8：00至13：00患兒尿量150 mL，給予急查電解質(zhì)，患兒13：15出現(xiàn)癲癇發(fā)作，給予吸氧、吸痰、鎮(zhèn)靜治療［5］，癥狀緩解，電解質(zhì)檢測(cè)結(jié)果顯示血鈉138 mmol/L，給予靜脈補(bǔ)鈉。遵醫(yī)囑長(zhǎng)期口服醋酸去氨加壓素0.05 mg，2次/d；丙 戊酸鈉口服 溶液10 mL，2次/d?；純?4 h尿量控制約2500～3000 mL，于術(shù)后第7日至出院未再出現(xiàn)尿崩。

2.1.3 監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)變化：患兒術(shù)后7 d內(nèi)每日早晚檢測(cè)血靜脈血電解質(zhì)項(xiàng)目2次，于術(shù)后第8日電解質(zhì)結(jié)果指標(biāo)逐漸正常后改為隔日檢測(cè)1次，同時(shí)對(duì)電解質(zhì)結(jié)果應(yīng)及時(shí)觀察并記錄。為減少患兒因反復(fù)抽血化驗(yàn)的痛苦，于手術(shù)前為患兒留置中長(zhǎng)導(dǎo)管，有效的緩解家屬的焦慮，避免護(hù)患糾紛。

2.2 術(shù)后發(fā)熱的護(hù)理

患兒術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，術(shù)后1—3 d內(nèi)體溫波動(dòng)范圍36.8～38.7℃。遵醫(yī)囑給予38～40℃的溫水進(jìn)行擦浴，以擦浴毛巾不滴水為宜，每次時(shí)間為20 min。給予中醫(yī)護(hù)理穴位貼敷，取腰腧、大椎兩穴，貼敷4 h，2次/d。病房每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，室內(nèi)溫度保持在18～22℃。術(shù)后第4天后患兒體溫正常，體溫波動(dòng)36.4～37℃。

2.3 飲食護(hù)理

術(shù)后患兒意識(shí)差，吞咽困難。遵醫(yī)囑給予留置胃管，深度45 cm。護(hù)士指導(dǎo)患兒家屬進(jìn)鼻飼流食，食物以飲用水、蔬菜汁、水果汁、米湯、肉湯、魚(yú)湯交替進(jìn)食［6］。同時(shí)要注意患兒的消化能力，消化緩慢可減少鼻飼量，增加靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。患兒高鈉，可多飲水，清淡飲食，少食含鹽較高食物；患兒低鈉，可遵醫(yī)囑口服補(bǔ)液鹽，可吃含鹽量較高的食物如醬豆腐、咸菜等?；純盒g(shù)后第8日測(cè)體質(zhì)量48 kg，與術(shù)前相同。

2.4 情志護(hù)理

術(shù)后患兒病情變化，家屬對(duì)疾病知識(shí)不了解，情緒緊張，患兒情緒也受其影響，護(hù)士首先對(duì)患兒家屬講解相關(guān)疾病知識(shí)，幫助患兒家屬樹(shù)立信心，消除緊張情緒。對(duì)待患兒護(hù)士使用親切話語(yǔ)進(jìn)行溝通，與患兒建立信任橋梁，了解其心理狀態(tài)，幫助患兒保持樂(lè)觀心態(tài)，從而增加患兒對(duì)護(hù)理工作的依從性，降低患兒恐懼心理。住院期間患兒及家屬能夠配合醫(yī)護(hù)工作。

3 討論

顱咽管瘤是兒童原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中較常見(jiàn)的腫瘤之一，是一種由胚胎殘余組織發(fā)生的良性腫瘤，隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，顱咽管瘤惡性病變的病例報(bào)道也在不斷積累［7］。手術(shù)治療是良性顱咽管瘤首選治療方法［8］。兒童顱咽管瘤切除術(shù)由于腫瘤位置的影響術(shù)后并發(fā)癥多，護(hù)理難度增大，尤其是電解質(zhì)的紊亂［9］。本例患兒術(shù)后血鈉最高值168.6 mmol/L，最低值138.5 mmol/L。護(hù)士嚴(yán)密觀察患兒術(shù)后電解質(zhì)變化情況并及時(shí)總結(jié)，發(fā)現(xiàn)24 h內(nèi)血鈉水平波動(dòng)15～20 mmol/L，極易出現(xiàn)癲癇和脫髓鞘。護(hù)理人員應(yīng)積極開(kāi)展預(yù)防和護(hù)理，同時(shí)根據(jù)尿量變化進(jìn)行判斷，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處置，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂及尿崩，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，提升兒童顱咽管瘤切除術(shù)預(yù)后效果，縮短住院日，促進(jìn)患兒康復(fù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。