腹腔鏡胃癌根治術(shù)后胃癱綜合征的危險因素分析

王雄飛 劉春慶 邵建平 趙 磊 朱澤衛(wèi)

首都醫(yī)科大學大興醫(yī)院普外科 北京 102600

胃癌在世界惡性腫瘤中的發(fā)病率居第5 位，而死亡率居第3 位［1］。根治性胃切除術(shù)是胃癌的重要手段。2007年，中華醫(yī)學會外科學分會制定了我國第1 部《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南2007 版》，我國的腹腔鏡胃癌手術(shù)技術(shù)逐漸走向成熟和規(guī)范。雖然腹腔鏡胃癌手術(shù)技術(shù)日趨成熟，但是術(shù)后的仍然可出現(xiàn)多種常見的并發(fā)癥，主要包括吻合口瘺、胰瘺、出血、腹腔感染和胃癱綜合征（postsurgical gastropa?resis syndrome，PGS）等，其中PGS 是臨床處理中較為棘手的問題之一。

術(shù)后PGS 是腹部外科手術(shù)后出現(xiàn)的胃排空延遲，臨床主要表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)天患者進食后逐漸出現(xiàn)腹脹，上腹部明顯，隨之發(fā)生溢出性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，含或不含膽汁，有時有頑固性呃逆，置入胃腸減壓可以吸出大量液體，多者可達3 000 mL 以上［2］。PGS 是腹腔鏡胃癌術(shù)后常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.3%～10.0%，部分研究報道其發(fā)生率高達11.5%［2，3］。發(fā)生胃癱患者，增加臨床不適癥狀及痛苦，大幅度提升了患者出現(xiàn)不良結(jié)局的概率，住院時間延長，住院費用增加，增加患者住院焦慮情緒［4］。

國際上，日本和韓國開展腹腔鏡胃癌手術(shù)走在世界的前列。韓國KLASS?01 試驗進行腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)比較的多中心RCT 研究，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥如吻合口瘺、胰漏、出血、腹腔感染和胃癱綜合征等發(fā)生率為13%，開腹組為19.9%（P=0.001）。日本和韓國關(guān)于腹腔鏡胃癌術(shù)后胃癱的臨床危險因素也正處于研究階段［5，6］。

首都醫(yī)科大學大興醫(yī)院普外科于2015年1月—2021年10月共行腹腔鏡根治性胃大部切除術(shù)病人234例，其中發(fā)生胃癱者15例。本文對這些臨床資料進行回顧性分析，探討腹腔鏡胃癌術(shù)后PGS 發(fā)生的危險因素，以減少以后的臨床工作中PGS 的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料腹腔鏡胃癌手術(shù)病人234例（除外全胃切除病人），男144例，女90例，男∶女＝1.60∶1；年齡28～85（54.2±9.1）歲。手術(shù)后共發(fā)生PGS病人15例，發(fā)生率為6.41%，其中男10例，女5例。發(fā)病時間為手術(shù)后4～14 d。發(fā)病后15例均行腹部立位X 線平片檢查或腹部CT 以排除機械性腸梗阻。15例患者常規(guī)行上消化道造影檢查，造影劑可順利通過吻合口進入十二指腸或空腸，但胃蠕動減弱、蠕動波減少，殘胃內(nèi)有造影劑殘留，顯示胃排空延遲。PGS 緩解歷經(jīng)9～52 d，平均25 d。

1.2 納入標準術(shù)前胃鏡下病理明確為胃癌、術(shù)后病理證實為胃癌；術(shù)前CT 或MRI 或PET?CT 等檢查未侵犯鄰近器官且未見明確遠處轉(zhuǎn)移；術(shù)前無其他惡性腫瘤病史且未合并其他腫瘤；腹腔鏡根治性胃大部切除術(shù)。

1.3 排除標準因出血、梗阻等原因急診手術(shù)治療；合并心、肺、腦、肝等嚴重基礎(chǔ)疾病和重要臟器功能障礙者；合并其他惡性腫瘤；已有遠處轉(zhuǎn)移；聯(lián)合多臟器切除手術(shù)；既往行胃部手術(shù)者；未實行腹腔鏡手術(shù)或全胃切除術(shù)。

1.4 PGS 診斷標準本文采用的是秦新裕等［7］提出的胃癱診斷標準：①上消化道造影或胃鏡檢查提示胃腸吻合口通暢，但胃蠕動差，胃內(nèi)大量胃液潴留，無胃流出道機械性梗阻；②胃引流量超過800 mL/d，并且持續(xù)時間超過10 d；③無明顯水電解質(zhì)酸堿失衡；④無引起胃癱的基礎(chǔ)疾病，如胰腺炎、甲狀腺功能減退、結(jié)締組織疾病等；⑤未應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物。

1.5 觀察指標分別記錄胃癱組和無胃癱組2 組患者年齡、性別、術(shù)前幽門梗阻、術(shù)前貧血、術(shù)前低蛋白血癥（≤35 g/L）、手術(shù)方式、手術(shù)時間、圍手術(shù)期高糖血癥（≥11.2 mmol/L）、術(shù)后應(yīng)用止痛泵。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，應(yīng)用χ2檢驗，P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡胃癌術(shù)后PGS 的發(fā)生與患者性別、術(shù)前貧血及術(shù)后應(yīng)用止痛泵均無關(guān)（P>0.05）；而與患者年齡、術(shù)前低蛋白血癥、術(shù)前幽門梗阻、圍手術(shù)期高糖血癥及術(shù)后重建方式、手術(shù)時間有關(guān)（P<0.05）。年齡≥65歲者PGS 的發(fā)生率高于年齡<65歲者，術(shù)前有低蛋白血癥者PGS 的發(fā)生率高于無低蛋白血癥患者、術(shù)前幽門梗阻者PGS 的發(fā)生率高于無梗阻患者，胃空腸吻合者（含畢?Ⅱ式、畢?Ⅱ式聯(lián)合Braun 吻合術(shù)、畢?Ⅱ式聯(lián)合Roux?Y 吻合術(shù)）PGS的發(fā)生率高于胃十二指腸吻合者，圍手術(shù)期高糖血癥患者的PGS 發(fā)生率高于血糖正?；颊?，手術(shù)時間大于4 h 者PGS 的發(fā)生率高于手術(shù)時間小于4 h 患者。見表1。

表1 術(shù)后臨床資料和單因素分析結(jié)果（例）

3 討論

胃癌腹腔鏡胃大部切除術(shù)后，隨著消化道原有解剖結(jié)構(gòu)的改變、神經(jīng)支配的阻斷、激素分泌的減少、胃電節(jié)律的改變，多種因素誘發(fā)或者改變正常神經(jīng)激素和肌源性因素對胃排空的調(diào)節(jié)，發(fā)生了一系列的變化，可發(fā)生胃排空障礙為特征的功能性疾病。國內(nèi)外關(guān)于胃癌術(shù)后胃癱（PGS）的發(fā)病機制目前還不是十分明確。

本研究顯示，年齡≥65歲、術(shù)前有幽門梗阻、術(shù)中胃十二指腸吻合方式、圍手術(shù)期高糖血癥以及圍手術(shù)期低蛋白血癥以及手術(shù)時間超過4 h 者更容易發(fā)生PGS，是胃癱發(fā)生的高危因素。

筆者認為，年齡≥65歲老年患者，其胃腸道功能衰退，胃腸道運動、吸收、分泌減弱，生理、組織學、生化代謝等發(fā)生改變，且常有合并其他臟器的疾病，術(shù)后改變正常神經(jīng)激素和肌源性因素，導致胃腸動力恢復差，更易造成胃癱的發(fā)生。與王俊峰等［8］研究結(jié)果一致。

本組研究顯示，術(shù)前胃幽門梗阻患者出現(xiàn)PGS較無梗阻者發(fā)生率高，可能因幽門梗阻導致胃擴張，胃張力降低及黏膜水腫，胃順應(yīng)性降低，胃蠕動減弱，導致胃癱發(fā)生概率增加。這和陳蓉等［9］報道一致。

本研究顯示，胃空腸吻合比胃十二指腸吻合方式胃癱的發(fā)生率高，考慮胃十二指腸吻合更接近胃的正常生理解剖結(jié)構(gòu)，食物的消化和激素的分泌更符合生理過程，胃解剖結(jié)構(gòu)以及胃內(nèi)環(huán)境改變相對較小，吻合操作較胃空腸吻合簡便，胃癱發(fā)生率更低，術(shù)后康復快；而胃空腸吻合后，大量膽汁及胰液流入胃內(nèi)，改變了其內(nèi)環(huán)境，導致殘留胃壁充血水腫，加重炎癥反應(yīng)，影響胃排空功能。這與魯國軍等［10］研究結(jié)果一致。

本組結(jié)果表明，術(shù)前低蛋白血癥術(shù)后發(fā)生胃癱的機率更高。低蛋白血癥患者，術(shù)前胃壁水腫，術(shù)中術(shù)后胃壁及吻合口也存在水腫，胃蠕動減弱，胃腸道功能恢復差。這和潘昌如等［11］研究的觀點一致。因此圍手術(shù)期低蛋白血癥應(yīng)給予白蛋白及營養(yǎng)支持及時糾正。

本組結(jié)果顯示，圍手術(shù)期高糖血癥是術(shù)后PGS的危險因素。高糖血癥可導致胃腸道的自主神經(jīng)及肌肉發(fā)生功能失調(diào)，胃電節(jié)律異常，導致胃動力減退，排空功能減退。這與江頻等［12］報道一致。

本組結(jié)果顯示，胃癌手術(shù)時間大于4 h，出現(xiàn)PGS 機會明顯高于手術(shù)小于4 h 患者，考慮可能為手術(shù)導致應(yīng)激時間較長、手術(shù)難度大、腫瘤分期晚等有關(guān)，這與張鳴杰等［13］報道一致。

本研究存在一定的局限性，單中心研究的樣本偏少，回顧性分析存在偏倚，循證醫(yī)學證據(jù)相對不足；然而不可否認，本研究探討腹腔鏡胃癌術(shù)后PGS 發(fā)生的危險因素，為減少腹腔鏡胃癌術(shù)后胃癱的發(fā)生，能提供一定的理論依據(jù)。

綜上，要加強對胃癌手術(shù)病人的圍手術(shù)期管理，充分評估胃癱發(fā)生的危險因素。老年及高齡患者控制各種基礎(chǔ)疾病、充分準備，術(shù)前改善患者營養(yǎng)不良狀況，糾正低蛋白血癥，圍手術(shù)期控制血糖于合理水平，對并發(fā)幽門梗阻者術(shù)前應(yīng)行有效的洗胃、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)等綜合處理，術(shù)中根據(jù)具體情況優(yōu)先選擇胃十二指腸吻合，術(shù)中盡量縮短手術(shù)時間，綜合考慮圍手術(shù)期各種因素；同時中醫(yī)外治法在防治胃癱上療效肯定，治療胃癱要與中醫(yī)結(jié)合［14］。總之，圍手術(shù)期要考慮胃癱的高危因素，綜合采取各種措施，盡量減少胃癌術(shù)后胃癱的發(fā)生。