2型糖尿病足截肢危險因素及血脂綜合指數(shù)對下肢動脈鈣化的預(yù)測效能

吳廣飛，王 星，范冬梅，劉亞軍，婁東輝，劉博偉

1 秦皇島市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 秦皇島 066000

2 秦皇島市第一醫(yī)院血管外科，河北 秦皇島 066000

2型糖尿病足是2型糖尿病的一種常見慢性并發(fā)癥，致殘率高，發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為是外周血管和下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)的病變而導(dǎo)致的足部感染甚至潰瘍[1]。2型糖尿病足患者多表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，病情發(fā)展后才轉(zhuǎn)為感染、潰瘍，而且2型糖尿病足的后期治療較為困難，部分患者因此而被迫截肢，嚴(yán)重威脅患者的健康與生命[2]。2型糖尿病足的危險因素多為年齡、糖尿病病史、血管病變等[3-4]。近年來，下肢動脈病變在糖尿病足發(fā)生、發(fā)展過程中的作用逐漸受到關(guān)注[5]。糖尿病足患者下肢動脈病變的典型特點(diǎn)是出現(xiàn)下肢動脈鈣化（lower extremity arterial calcification，LEAC）[6]。有研究表明，2型糖尿病足患者LEAC的出現(xiàn)與冠心病、腎病的發(fā)生有關(guān)；發(fā)生下肢動脈病變初期及時控制血糖、血脂，有助于避免2型糖尿病足和LEAC的發(fā)生[7-8]。血脂綜合指數(shù)（lipid comprehensive index，LCI）是綜合甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C ）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）等常規(guī)血脂相關(guān)指標(biāo)的指數(shù)，與心血管疾病、動脈粥樣硬化的發(fā)生密切相關(guān)[9]，具有較好的臨床指導(dǎo)價值。但是，關(guān)于LCI與2型糖尿病足發(fā)生、發(fā)展關(guān)系方面的報道較少，本研究對可能導(dǎo)致2型糖尿病足患者截肢的危險因素進(jìn)行分析，為該類患者的臨床診治提供參考依據(jù)，從而減少或避免截肢情況的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年3月至2021年4月于秦皇島市第一醫(yī)院診治的2型糖尿病足患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2型糖尿病足的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，而且經(jīng)彩色多普勒超聲檢查足背出現(xiàn)動脈粥樣硬化；（2）臨床及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在動脈栓塞；（2）合并自身免疫性疾??；（3）合并其他原因?qū)е孪轮弁吹募膊?；?）存在惡性腫瘤；（5）存在肝、腎等臟器功能嚴(yán)重受損；（6）合并精神類疾病。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入80例2型糖尿病足患者，年齡42～75歲，平均（59.80±10.60）歲；截肢22例，未截肢58例。根據(jù)是否并發(fā)LEAC將患者分為鈣化組（n＝31）和非鈣化組（n＝49）。鈣化組中，男性18例，女性13例；年齡43～75歲，平均（59.44±9.89）歲；體重指數(shù)16～30 kg/m2，平均（23.04±3.05）kg/m2；糖尿病病程3～14年，平均（8.75±2.14）年；有吸煙史19例。非鈣化組中，男性29例，女性20例；年齡42～75歲，平均（60.03±11.05）歲；體 重 指數(shù)17～30 kg/m2，平均（23.12±2.64）kg/m2；糖尿病病程3～14年，平均（7.98±1.70）年；有吸煙史30例。鈣化組和非鈣化組患者的年齡、性別、體重指數(shù)、糖尿病病程、吸煙史比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

通過查閱病歷和醫(yī)院信息系統(tǒng)，搜集全部患者的臨床資料，包括一般人口學(xué)資料、基礎(chǔ)病史、潰瘍面積和Wagner分級[11]、吸煙史、多重耐藥菌感染情況等。

1.2.2 血清學(xué)檢測

全部患者均抽取靜脈血3 ml，靜置后以3000 r/min的速度離心20 min，離心半徑為15 cm，分離血清后使用全自動生化分析儀檢測患者的血脂相關(guān)指標(biāo)。采用氧化酶法檢測血清中的TG、TC、LDL-C、HDL-C水平。LCI＝TC×TG×LDL-C/HDL-C。

1.3 觀察指標(biāo)

比較鈣化組與非鈣化組患者的血脂相關(guān)指標(biāo)。分析血脂相關(guān)指標(biāo)對2型糖尿病足患者并發(fā)LEAC的預(yù)測效能，以及2型糖尿病足患者截肢的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0軟件對全部數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；繪制（receiver operating characteristic，ROC）曲線，并計算各指標(biāo)的曲線下面積（area under the curve，AUC），評估血脂相關(guān)指標(biāo)（TG、TC、LDL-C、HDL-C、LCI）對2型糖尿病足患者并發(fā)LEAC的預(yù)測效能，根據(jù)約登指數(shù)確定最佳截斷值，計算靈敏度和特異度；對導(dǎo)致2型糖尿病足患者截肢的影響因素進(jìn)行單因素分析，將單因素分析中P＜0.05的自變量納入Logistic多因素回歸模型中進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鈣化組與非鈣化組患者血脂相關(guān)指標(biāo)的比較

鈣化組患者的TG水平、TC水平、LDL-C水平、LCI均明顯高于非鈣化組患者，而HDL-C水平明顯低于非鈣化組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者血脂相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者血脂相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

指標(biāo) 鈣化組（n=31）非鈣化組（n=49） t值 P值TG（mmol/L） 1.78±0.44 1.06±0.27 9.082 ＜0.01 TC（mmol/L） 1.88±0.43 1.30±0.28 7.315 ＜0.01 LDL-C（mmol/L） 2.73±0.66 2.17±0.54 4.143 ＜0.01 HDL-C（mmol/L） 0.80±0.23 0.94±0.18 3.039 ＜0.01 LCI 11.42±0.54 3.18±0.23 94.388 ＜0.01

2.2 血脂相關(guān)指標(biāo)對2型糖尿病足患者并發(fā)LEAC的預(yù)測效能

ROC曲線分析結(jié)果顯示，LCI對2型糖尿病足患者并發(fā)LEAC的預(yù)測效能最高。LCI預(yù)測2型糖尿病足患者并 發(fā)LEAC的AUC為0.899，高 于TG、TC、LDL-C、HDL-C單獨(dú)預(yù)測的AUC（Z＝1.697、1.873、2.252、2.661，P＜0.05）。（圖1，表2）

表2 2型糖尿病足患者血脂相關(guān)指標(biāo)對2型糖尿病足患者并發(fā)LEAC的預(yù)測效能（n＝80）

圖1 血脂相關(guān)指標(biāo)預(yù)測2型糖尿病足患者并發(fā)LEAC的ROC 曲線

2.3 2型糖尿病足患者截肢影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，截肢患者的年齡、TG水平、TC水平、LDL-C水平、LCI、多重耐藥菌感染率、Wagner分級≥3級的患者比例均高于未截肢患者，潰瘍面積大于未截肢患者，而HDL-C水平低于未截肢患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。截肢患者與未截肢患者的性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 2型糖尿病足患者截肢影響因素的單因素分析（n＝80）

2.4 2型糖尿病足患者截肢影響因素的多因素分析

以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素（年齡、TG水平、TC水平、LDL-C水平、LCI、多重耐藥菌感染情況、Wagner分級、潰瘍面積）為自變量，將2型糖尿病足患者截肢為因變量，Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡較高、LCI過高、Wagner分級≥3級均是2型糖尿病足患者截肢的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。（表4）

表4 2型糖尿病足患者截肢影響因素的多因素分析（n＝80）

3 討論

作為糖尿病的并發(fā)癥，2型糖尿病足的患病率呈現(xiàn)不斷升高的趨勢。據(jù)報道，25%的糖尿病患者存在發(fā)生2型糖尿病足的風(fēng)險，同時潰瘍面愈合不佳是導(dǎo)致患者病死率升高的危險因素[12]。另外，2型糖尿病足患者的截肢率遠(yuǎn)高于非2型糖尿病足患者，預(yù)后較差[13]。研究表明，動脈硬化能夠促進(jìn)血管鈣化，并導(dǎo)致患者發(fā)生血管狹窄[14]。早期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病足患者出現(xiàn)LEAC與冠心病、腎病存在密切關(guān)聯(lián)[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病足并發(fā)LEAC患者最終截肢或出現(xiàn)冠狀動脈疾病的風(fēng)險是單純2型糖尿病足患者的5.5倍[16]。目前，臨床研究者對于2型糖尿病足患者發(fā)生LEAC的原因已有充分的認(rèn)識，總結(jié)為以下4個方面：（1）糖尿病視網(wǎng)膜病變；（2）周圍神經(jīng)性病變；（3）血肌酐水平異常；（4）血脂代謝紊亂。本研究主要從血脂代謝方面分析2型糖尿病足患者相關(guān)血脂指標(biāo)的變化情況，為LEAC的預(yù)測尋找可定量評估的指標(biāo)，進(jìn)而為2型糖尿病足的臨床診治及預(yù)后預(yù)測提供新的思路。

有研究指出，氧化低密度脂蛋白可促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞鈣化[17]。姚杏紅等[18]的研究亦發(fā)現(xiàn)，脂質(zhì)氧化產(chǎn)物能夠通過激活堿性磷酸酶進(jìn)而誘導(dǎo)動脈粥樣硬化斑塊的鈣化。劉長麗等[19]的研究認(rèn)為，血脂代謝與動脈粥樣硬化的聯(lián)系緊密，血脂異?？商岣哐懿∽兊陌l(fā)生風(fēng)險。LCI作為一項(xiàng)綜合指標(biāo)，能夠較為全面地反映復(fù)雜的血脂變化情況。既往關(guān)于LCI的研究多集中在冠心病、冠狀動脈病變等方面，而在2型糖尿病足及LEAC方面的報道較為少見。本研究結(jié)果顯示，鈣化組患者的TG水平、TC水平、LDL-C水平、LCI均高于非鈣化組患者，而HDL-C水平低于非鈣化組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示血脂指標(biāo)TG、TC、LDL-C、LCI能夠定量評估LEAC的發(fā)生。2型糖尿病足患者血糖的升高會促進(jìn)LDL-C的氧化，使這部分LDL-C與基蛋白結(jié)合，容易進(jìn)入血管內(nèi)壁，導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊形成，從而導(dǎo)致LEAC的發(fā)生。然而，血脂的異常表達(dá)，特別是LDL-C水平的升高，會促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生，加快LEAC的進(jìn)程。鐘丹玲等[20]的研究亦發(fā)現(xiàn)LCI與動脈粥樣硬化性冠心病的發(fā)生密切相關(guān)。本研究分析了2型糖尿病足患者截肢的危險因素，結(jié)果顯示，LCI對2型糖尿病足患者并發(fā)LEAC的預(yù)測效能最高，原因可能是在評估2型糖尿病足患者并發(fā)LEAC的預(yù)測效能方面，血脂指標(biāo)TG、TC、LDL-C、HDL-C單獨(dú)預(yù)測缺乏對血脂代謝的整體認(rèn)識，而LCI作為綜合指標(biāo)，能夠更加有效地反映患者2型糖尿病足患者并發(fā)LEAC的程度，且定量評估2型糖尿病足患者并發(fā)LEAC的靈敏度較其他血脂單項(xiàng)指標(biāo)更高。

研究發(fā)現(xiàn)，Wagner分級、動脈疾病和感染均是導(dǎo)致2型糖尿病足患者截肢的危險因素[21]。Perng等[22]的研究指出，炎癥因子水平、外周動脈疾病均可能對2型糖尿病足患者截肢有關(guān)。本研究亦發(fā)現(xiàn)，截肢患者與未截肢患者的年齡、TG水平、TC水平、LDL-C水平、LCI、潰瘍面積、多重耐藥菌感染情況、Wagner分級情況均存在明顯差異，提示年齡、TG水平、TC水平、LDL-C水平、LCI、潰瘍面積、多重耐藥菌感染情況、Wagner分級可能是導(dǎo)致2型糖尿病足患者截肢的影響因素。Xu等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，Wagner分級、下肢缺血感染是糖尿病足患者截肢的主要原因。另外，本研究通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、LCI、Wagner分級均是導(dǎo)致2型糖尿病足患者截肢的影響因素，說明年齡較高、LCI過高及Wagner分級≥3級的2型糖尿病足患者存在較高的截肢風(fēng)險，臨床診治時應(yīng)尤其注意篩查年齡較高、Wagner分級≥3級和LCI過高的2型糖尿病足患者，建議年齡較高的2型糖尿病足患者及時檢查血糖，并注意監(jiān)控足部感染情況；對Wagner分級≥3級的患者進(jìn)行視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病及其他糖尿病晚期并發(fā)癥等的排查；對于LCI過高的2型糖尿病足患者，除了需要檢查血脂相關(guān)指標(biāo)外，還需要注意血壓的監(jiān)控，同時采取積極的干預(yù)措施，從而盡可能地避免或者減少截肢的發(fā)生。但由于本研究納入的樣本量較少，仍有一些臨床指標(biāo)未能納入研究進(jìn)行分析，且存在一定的選擇偏倚，后期亟待多中心、大樣本的調(diào)查研究深入探討截肢的危險因素，以便對2型糖尿病足患者的預(yù)后進(jìn)行針對性的處理。

綜上所述，LCI能夠有效地定量評估2型糖尿病足患者是否并發(fā)LEAC，同時年齡較高、LCI過高和Wagner分級≥3級可能是導(dǎo)致2型糖尿病足患者截肢的危險因素，可為2型糖尿病足及LEAC的臨床診治提供參考依據(jù)。