食管癌患者經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)后靜脈血栓的影響因素分析

張冰潔，郝艷坤，張 博，徐 穎，馬少忠

1保定市第二醫(yī)院胸外科，河北 保定 071000

2保定市第二醫(yī)院血管外科，河北 保定 071000

食管癌是臨床上常見的一種消化道腫瘤，具有較高的發(fā)病率和病死率，均居全球惡性腫瘤前十位[1]?；颊咴缙诔o明顯癥狀，并且癥狀時(shí)輕時(shí)重，進(jìn)展較為緩慢，極易被人們忽視，大多數(shù)患者確診時(shí)已發(fā)展至中晚期，錯(cuò)過了手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，因而，臨床上常對患者進(jìn)行化療[2]。為了減少患者治療時(shí)的反復(fù)穿刺及藥物對血管的刺激，常采用經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）來建立中長期的安全靜脈通道，但是由于多種因素的影響，患者在行PICC置管術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)靜脈血栓的癥狀[3]，這也在一定程度上給患者的身體健康造成了嚴(yán)重的影響。鑒于此，本研究旨在探討食管癌患者PICC置管術(shù)后靜脈血栓形成的影響因素，以期為臨床治療提供參考價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2021年1月保定市第二醫(yī)院收治的行PICC置管術(shù)的食管癌患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查確診為食管癌；（2）化療期間行PICC置管術(shù)；（3）置管時(shí)間超過1周；（4）年齡已滿18周歲；（5）經(jīng)多普勒超聲檢查證實(shí)靜脈血栓形成[4-5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療期間應(yīng)用抗凝藥物；（2）既往有血小板減少或?qū)Ч苎飨嚓P(guān)性感染；（3）其他重要器官同時(shí)伴有嚴(yán)重功能障礙；（4）存在精神系統(tǒng)疾病[5-6]。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入126例行PICC置管術(shù)的食管癌患者，男性74例，女性52例。根據(jù)血栓發(fā)生情況將其分為血栓組（n＝34）和無血栓組（n＝92）。

1.2 方法

置管前責(zé)任護(hù)士采集患者的既往病史，為避免患者對治療方式產(chǎn)生恐懼，及時(shí)將PICC置管的相關(guān)注意事項(xiàng)告知患者，并評估患者的置管靜脈情況，由同一位護(hù)士（已獲得靜脈置管資格）常規(guī)消毒后在患者局部麻醉下行置管術(shù)，成功后將其固定在皮膚上。置管后定期檢查并及時(shí)更換導(dǎo)管，并保持敷料清潔干燥，及時(shí)觀察患者的病情變化，穿刺部位是否出現(xiàn)浮腫或發(fā)紅，同時(shí)詢問患者是否有不適感，囑患者穿寬松的衣服，并適當(dāng)進(jìn)行肢體功能鍛煉。出院時(shí)告知患者PICC置管術(shù)后注意事項(xiàng)，定期進(jìn)行靜脈置管護(hù)理，避免辛辣、刺激、油膩的飲食，多飲水，自查置管肢體有無出現(xiàn)異常情況，如有不適隨時(shí)就診。

1.3 血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)

彩色多普勒超聲檢查能夠觀察到穿刺的靜脈血管腔內(nèi)伴有實(shí)性回聲；血流信號(hào)充盈缺損；乏氏反應(yīng)明顯消失或減弱；擠壓遠(yuǎn)端的肢體未發(fā)現(xiàn)明顯的血流增強(qiáng)。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、手術(shù)史、病理類型、TNM分期、靜脈血栓史、化療次數(shù)、PICC導(dǎo)管類型、穿刺肢體位置、持續(xù)置管時(shí)間以及活動(dòng)頻率和強(qiáng)度等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 食管癌患者PICC置管術(shù)后靜脈血栓形成影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者TNM分期、靜脈血栓史、化療次數(shù)、持續(xù)置管時(shí)間、活動(dòng)頻率和強(qiáng)度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者性別、年齡、病理類型、手術(shù)史、導(dǎo)管類型、穿刺肢體位置比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 食管癌患者PICC置管術(shù)后靜脈血栓形成影響因素的單因素分析

2.2 食管癌患者PICC置管術(shù)后靜脈血栓形成影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的TNM分期、靜脈血栓史、化療次數(shù)、持續(xù)置管時(shí)間、活動(dòng)頻率和強(qiáng)度作為自變量，是否形成靜脈血栓作為因變量（否＝0，是＝1），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，TNM分期、靜脈血栓史、化療次數(shù)、持續(xù)置管時(shí)間、活動(dòng)頻率和強(qiáng)度均是食管癌患者PICC置管術(shù)后靜脈血栓形成的影響因素（P＜0.05）。（表2）

表2 食管癌患者PICC置管術(shù)后靜脈血栓形成影響因素的多因素分析

3 討論

食管癌是上消化道中較為常見的一種惡性腫瘤，其主要起源于食管鱗狀上皮細(xì)胞和柱狀上皮細(xì)胞，患者多表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難和胸骨后疼痛等癥狀[7]。研究結(jié)果顯示，該病的致病因素較多，且在40歲以上的男性患者中較為多見[8]。中國是食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年發(fā)病率占全球范圍內(nèi)的35%以上，且病死率占全球范圍內(nèi)的60%左右[9]。隨著臨床篩查技術(shù)的不斷進(jìn)步，部分食管癌患者可在疾病早期確診并得到及時(shí)醫(yī)治，然而多數(shù)患者并無明顯的臨床表現(xiàn)，常被人們所忽視，當(dāng)被確診時(shí)常已錯(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī)，因此需要通過化療的手段來延緩患者病情的發(fā)展。傳統(tǒng)的外周小靜脈化療藥物注入給患者帶來了較大的傷害，因此，尋找一種安全有效的給藥方式對食管癌患者具有重要的意義。PICC置管術(shù)主要是通過在人體外周靜脈設(shè)置穿刺點(diǎn)，使導(dǎo)管能夠直達(dá)心臟附近的主靜脈，保證藥物能夠直接從主靜脈進(jìn)入血液循環(huán)，從而在一定程度上降低血管所受到的藥物刺激，避免了對血管造成的損傷[10]。但由于導(dǎo)管留置在體內(nèi)，其常會(huì)出現(xiàn)靜脈血栓或?qū)Ч芏氯炔l(fā)癥，患者也會(huì)隨之出現(xiàn)疼痛或腫脹等癥狀，使患者中斷治療，從而在一定程度上提高了患者的病死率[11]。因此，研究食管癌患者化療相關(guān)的PICC靜脈血栓形成的影響因素，可為臨床降低PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生提供有力的依據(jù)。

3.1 病理類型與食管癌PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的關(guān)系

中國食管癌患者中93%以上的病理類型為鱗狀細(xì)胞癌，而非鱗狀細(xì)胞癌患者僅占7%左右[12]。目前，關(guān)于食管癌患者的病理類型與PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的關(guān)系機(jī)制尚不明確。本研究結(jié)果顯示，病理類型不是PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的影響因素，可能是因?yàn)楸狙芯繕颖玖肯鄬^小，使研究結(jié)果有一定的偏差，有待后期納入更多的樣本量以明確病理類型與食管癌患者PICC相關(guān)性血栓形成的關(guān)系。

3.2 TNM分期與食管癌患者PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的關(guān)系

李萍等[13]研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤分期中Ⅳ期是惡性腫瘤同步化療患者PICC置管術(shù)后發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)因素（OR＝3.274，95%CI：1.623～6.604）。雷?？频萚14]研究中發(fā)現(xiàn)，TNM分期為Ⅳ期是影響惡性腫瘤患者靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。以上結(jié)論均證實(shí)了TNM分期對患者靜脈血栓形成具有一定的影響。本研究中結(jié)果顯示，發(fā)生PICC相關(guān)性靜脈血栓的Ⅳ期患者占比明顯高于Ⅱ～Ⅲ期患者（P＜0.05），與上述研究結(jié)果一致。因此，TNM分期為Ⅳ期是食管癌患者發(fā)生PICC相關(guān)性靜脈血栓的重要危險(xiǎn)因素。

3.3 靜脈血栓史與食管癌患者并發(fā)PICC靜脈血栓的關(guān)系

Lambrechts等[15]在一項(xiàng)回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，有血栓病史與PICC相關(guān)性靜脈血栓有關(guān)（OR＝8.99，95%CI：3.39～49.42）。Ellis等[16]研究發(fā)現(xiàn)，既往有靜脈血栓史患者導(dǎo)管相關(guān)血栓形成發(fā)生率明顯較高（OR＝1.81，95%CI：1.19～2.77）。Hoppe[17]對骨髓瘤患者的研究中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生血栓事件患者的導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率較高（OR＝2.49，95%CI：1.15～5.40，P＝0.021）。上述研究均表明靜脈血栓史是惡性腫瘤患者導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的重要危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)果顯示，有靜脈血栓史的食管癌患者PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率高于無靜脈血栓史患者（P＜0.05），與上述研究結(jié)果一致。因此，有靜脈血栓史是食管癌患者發(fā)生PICC相關(guān)血栓的高危因素，但其機(jī)制是否與凝血功能異常有關(guān)，尚需進(jìn)一步研究探討。

3.4 化療次數(shù)與食管癌患者PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的關(guān)系

壽月華等[18]分析了600例腫瘤患者，結(jié)果顯示，化療次數(shù)較多是導(dǎo)致患者出現(xiàn)PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。胡佳麗等[19]研究結(jié)果顯示，穿刺次數(shù)及化療次數(shù)多與PICC相關(guān)性靜脈血栓形成有關(guān)（P＜0.05）。本研究結(jié)果顯示，化療次數(shù)≥4次的患者PICC相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生率高于＜4次的患者（P＜0.05），與上述研究結(jié)果一致。因此，化療次數(shù)是影響食管癌患者PICC相關(guān)靜脈血栓形成的重要因素，化療次數(shù)越多，患者越容易發(fā)生靜脈血栓。

3.5 導(dǎo)管類型與食管癌患者PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的關(guān)系

Chen等[20]研究結(jié)果顯示，PICC導(dǎo)管類型是肺癌患者PICC相關(guān)性血栓形成的危險(xiǎn)因素（OR＝3.52，95%CI：1.78～6.99，P＜0.05）。而Iriondo等[21]研究中則表示未發(fā)現(xiàn)PICC導(dǎo)管材料是導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的潛在危險(xiǎn)因素。本研究中也同樣未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管類型與食管癌患者PICC相關(guān)性血栓形成有關(guān)（P＞0.05）。但由于本研究尚未進(jìn)行置入6 F導(dǎo)管的研究，因此結(jié)果尚存在局限性。

3.6 持續(xù)置管時(shí)間與食管癌患者PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的關(guān)系

Liu等[22]研究結(jié)果顯示，持續(xù)置管時(shí)間較長是PICC相關(guān)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。一項(xiàng)研究在婦科惡性腫瘤化療患者中發(fā)現(xiàn)，血栓組置管時(shí)間≥100 d的患者比例明顯高于無血栓組（OR＝15.672，P＜0.05）[23]。本研究結(jié)果顯示，持續(xù)置管時(shí)間≥14 d患者PICC相關(guān)靜脈血栓發(fā)生率高于＜14 d患者（P＜0.05），這也與以上結(jié)論相一致。表明PICC持續(xù)置管時(shí)間較長是食管癌患者發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，但是由于患者在PICC置管期間能夠進(jìn)行簡單的肢體活動(dòng)，無法明確是否為感染或劇烈活動(dòng)導(dǎo)致的血栓形成，因此，仍需進(jìn)一步的研究證實(shí)。

3.7 活動(dòng)頻率和強(qiáng)度與食管癌患者PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的關(guān)系

Li等[24]研究發(fā)現(xiàn)，多種形式的肢體運(yùn)動(dòng)能夠有效降低PICC患者靜脈血栓的發(fā)生率（OR＝0.23，95% CI：0.16～0.33，P＜0.01）。胡琪等[25]研究結(jié)果顯示，腫瘤患者活動(dòng)量減少與PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成有關(guān)（P＜ 0.05）。呂夢穎等[26]探討不同鍛煉方式對老年腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓的預(yù)防效果時(shí)發(fā)現(xiàn)，置管后隨著鍛煉時(shí)間的延長，患者的腋靜脈最大血流速度明顯有所改善，并且手臂鍛煉的血栓發(fā)生率和血栓嚴(yán)重程度均明顯低于握拳和握球鍛煉（P＜0.05）。以上結(jié)論均表明了活動(dòng)鍛煉對患者在PICC置管術(shù)后血栓形成具有一定的影響。本研究結(jié)果顯示，很少活動(dòng)的患者PICC相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生率較高（P＜0.05），與上述研究結(jié)果一致。因此，功能活動(dòng)是影響食管癌患者PICC置管術(shù)后相關(guān)靜脈血栓形成的重要因素。

綜上所述，TNM分期、靜脈血栓史、化療次數(shù)、持續(xù)置管時(shí)間以及活動(dòng)頻率和強(qiáng)度均是食管癌患者PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的重要影響因素。Ⅳ期伴靜脈血栓史且需要多次化療的食管癌患者可使用抗凝藥物預(yù)防PICC相關(guān)性血栓的形成，并且需要及時(shí)更換PICC置管，避免持續(xù)置管時(shí)間太長，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)鍛煉，以提高血管內(nèi)血流速度，從而降低靜脈血栓的發(fā)生率。