術(shù)后綜合干預(yù)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后住院期間發(fā)生靜脈血栓的影響

魏占超，萬(wàn) 穎，趙志玲，孟 彤，葉 琪，劉亞非，張 杰

1 北京市通州區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，北京 101100

2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院血管外科，北京 101100

靜脈血栓是術(shù)后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，特別是骨科、婦產(chǎn)科及心胸外科等科室的手術(shù)，在有效抗栓普及之前，術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生率為50%～70%，而致命性肺栓塞的發(fā)生率為1%[1-3]。大部分術(shù)后靜脈血栓患者無(wú)特殊癥狀。目前，國(guó)內(nèi)缺乏大范圍關(guān)于產(chǎn)婦靜脈血栓發(fā)生情況的流行病學(xué)研究。研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦靜脈血栓的發(fā)生率為0.06%～1.80%，深靜脈血栓的發(fā)生率約為0.10%，肺栓塞的發(fā)生率為0.01%～0.04%[4]。Creanga等[5]的調(diào)查結(jié)果顯示，9.2%的孕產(chǎn)婦死亡病因?yàn)榉嗡ㄈ?。臨床研究證明，剖宮產(chǎn)手術(shù)是靜脈血栓形成及栓塞的危險(xiǎn)因素，產(chǎn)婦在擇期剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)是經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的2倍，而急診剖宮產(chǎn)手術(shù)后發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)更高[6]。因此，越來(lái)越多的臨床研究逐漸關(guān)注剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防，目前，主要的研究方向?yàn)樾g(shù)后是否使用抗凝藥物。有研究發(fā)現(xiàn)，若于剖宮產(chǎn)術(shù)后不使用抗凝藥物進(jìn)行預(yù)防，則術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生率可達(dá)1.163%，特別是高危產(chǎn)婦，其發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)12.676%，而接受預(yù)防性抗凝治療后可將風(fēng)險(xiǎn)降至1.408%[7]。然而，預(yù)防性抗凝治療可能會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)[8]。每年有近萬(wàn)例孕婦于北京市通州區(qū)婦幼保健院分娩，其中有相當(dāng)數(shù)量的孕婦選擇行剖宮產(chǎn)手術(shù)，為了進(jìn)一步探索降低剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的方法，本研究分析了術(shù)后綜合干預(yù)對(duì)孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后住院期間靜脈血栓發(fā)生情況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2019年4月至2022年3月于北京市通州區(qū)婦幼保健院進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）剖宮產(chǎn)手術(shù)后發(fā)生靜脈血栓的高?；颊撸唬?）住院病歷資料完整；（4）出院前進(jìn)行D-二聚體（D-dimer，D-D）水平檢測(cè)和靜脈超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有過(guò)敏史；（2）合并惡性腫瘤；（3）合并風(fēng)濕免疫性疾??；（4）合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等器官疾病。剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)的指南[7]建議進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入2471例進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦，根據(jù)術(shù)后是否接受綜合干預(yù)分為綜合干預(yù)組（n＝1185）和對(duì)照組（n＝1286）。綜合干預(yù)組中，年齡23～44歲，平均（31.7±2.9）歲；胎次：一胎593例，二胎486例，三胎106例；合并妊娠高血壓49例，妊娠糖尿病43例；既往剖宮產(chǎn)317例。對(duì)照組中，年齡25～45歲，平均（31.5±2.8）歲；一胎661例，二胎529例，三胎96例；合并妊娠高血壓54例，妊娠糖尿病48例；既往剖宮產(chǎn)355例。兩組產(chǎn)婦的年齡、胎次等臨床特征比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

由于目前國(guó)內(nèi)尚缺乏針對(duì)性的指南或?qū)＜夜沧R(shí)，兩組產(chǎn)婦于術(shù)后均根據(jù)具體病情，由主治醫(yī)師決定預(yù)防靜脈血栓的方案。對(duì)照組采用常規(guī)干預(yù)措施，具體如下：（1）術(shù)后6 h盡早下床活動(dòng)，6 h內(nèi)積極進(jìn)行下肢的主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)，多做深呼吸和咳嗽的動(dòng)作。（2）嚴(yán)密觀察雙下肢情況，包括周徑、顏色、皮膚溫度、疼痛情況；監(jiān)測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。（3）積極預(yù)防產(chǎn)褥感染，監(jiān)測(cè)并維持水和電解質(zhì)的平衡。（4）高危產(chǎn)婦使用低分子肝素進(jìn)行抗凝治療。（5）部分低中危產(chǎn)婦采用穿彈力襪、間歇充氣加壓等方法預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生。綜合干預(yù)組采用綜合干預(yù)措施，即在常規(guī)預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，增加以下措施：（1）術(shù)后立即測(cè)量并記錄產(chǎn)婦雙下肢多個(gè)水平的周徑，每4 h測(cè)量1次。（2）優(yōu)化飲食方案，建議增加富含優(yōu)質(zhì)蛋白、纖維素和維生素的食物攝入量，同時(shí)應(yīng)遵循低鹽、低脂、低熱量的飲食方式。（3）運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)，術(shù)后返回病房即刻進(jìn)行下肢肌肉按摩，同時(shí)進(jìn)行下肢被動(dòng)活動(dòng)。（4）在常規(guī)下床與活動(dòng)指導(dǎo)基礎(chǔ)上制定并落實(shí)定時(shí)下床活動(dòng)計(jì)劃、定時(shí)主動(dòng)及被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，避免因晚間手術(shù)或夜間手術(shù)延誤下床活動(dòng)和肢體活動(dòng)。

1.3 資料收集及觀察指標(biāo)

基于產(chǎn)婦住院電子病歷收集所有產(chǎn)婦的相關(guān)信息，具體如下：（1）年齡、身高、體重、血壓、心率等基本臨床特征；（2）住院期間檢測(cè)指標(biāo)，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖、D-D、C反應(yīng)蛋白及凝血功能等；（3）影像學(xué)檢查情況，包括產(chǎn)科超聲、血管超聲、心電圖等檢查；（4）孕產(chǎn)史情況，包括孕次、胎次、異常妊娠、異常分娩等；（5）有疾病史、外傷手術(shù)史等既往史。比較兩組產(chǎn)婦住院期間靜脈血栓的發(fā)生情況、大腿周徑差值、小腿周徑差值及下肢腫脹、下肢疼痛及淺靜脈曲張的發(fā)生情況。兩組產(chǎn)婦均于出院前進(jìn)行了主要血液指標(biāo)的復(fù)查，比較兩組產(chǎn)婦住院期間末次檢驗(yàn)指標(biāo)，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（neutrophil count，NEU）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（lymphocyte count，LYM）、血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLT）、D-D水平升高患者比例、D-D水平、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）水平、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）。比較兩組產(chǎn)婦住院期間靜脈血栓預(yù)防措施的使用情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法，等級(jí)資料的比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院期間靜脈血栓檢出情況的比較

綜合干預(yù)組中，2例產(chǎn)婦于住院期間發(fā)生靜脈血栓，且均為下肢深靜脈血栓；對(duì)照組中，13例產(chǎn)婦住院期間發(fā)生靜脈血栓，其中11例產(chǎn)婦發(fā)生下肢深靜脈血栓，2例產(chǎn)婦發(fā)生盆腔靜脈血栓。綜合干預(yù)組的大腿周徑差值、小腿周徑差值及靜脈血栓、下肢腫脹、下肢疼痛、淺靜脈曲張的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組產(chǎn)婦住院期間靜脈血栓檢出情況的比較

2.2 住院期間末次檢驗(yàn)指標(biāo)的比較

兩組產(chǎn)婦的WBC、NEU、LYM、PLT、CRP、APTT、PT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；綜合干預(yù)組患者的D-D水平升高患者比例、D-D水平、FIB水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者住院期間末次檢驗(yàn)指標(biāo)的比較

2.3 住院期間預(yù)防靜脈血栓措施的比較

兩組產(chǎn)婦住院期間均采取了給予低分子肝素、穿彈力襪、間歇充氣加壓、術(shù)后當(dāng)天下床活動(dòng)的措施。兩組產(chǎn)婦靜脈血栓常規(guī)預(yù)防措施的使用率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者住院期間靜脈血栓常規(guī)預(yù)防措施使用情況的比較[n（%）]

3 討論

本研究回顧性分析了接受剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，綜合干預(yù)措施不僅能夠明顯降低剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦住院期間靜脈血栓、下肢腫脹、下肢疼痛、淺靜脈曲張的發(fā)生率及大腿周徑差值、小腿周徑差值，還能夠降低剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦的D-D、FIB水平，但對(duì)凝血功能和系統(tǒng)性炎癥活動(dòng)水平尚未產(chǎn)生明顯的影響。

剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈血栓是危害產(chǎn)婦健康的重要因素，可進(jìn)一步發(fā)展成為肺栓塞，從而導(dǎo)致孕婦死亡，占孕產(chǎn)婦死亡原因的9%，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的充分重視[9]。由于剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生率相對(duì)較低，因此，識(shí)別高危人群具有重要意義，可以避免過(guò)度的預(yù)防與治療，減少患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，并節(jié)約醫(yī)療資源[10]。英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)布的診療指南對(duì)妊娠期和產(chǎn)褥期發(fā)生靜脈血栓的高危因素進(jìn)行了梳理，其中，急診剖宮產(chǎn)和擇期剖宮產(chǎn)均會(huì)增加靜脈血栓的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。另外，研究發(fā)現(xiàn)，年齡＞35歲、肥胖、產(chǎn)次≥3次、產(chǎn)前輔助生殖、早產(chǎn)等常見(jiàn)因素也會(huì)增加靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7,9,11]。針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生靜脈血栓危險(xiǎn)因素的研究相對(duì)較少。高丹麗等[12]的研究結(jié)果顯示，年齡、體重指數(shù)、D-D水平、抗凝血酶Ⅲ水平、CRP水平等因素與術(shù)后發(fā)生靜脈血栓有關(guān)；產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率較高（3.41%），明顯高于本研究的0.17%，分析原因可能是因?yàn)槠溲芯繒r(shí)間較早，臨床對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈血栓的認(rèn)識(shí)不夠深入，并且當(dāng)時(shí)的預(yù)防措施可能較少，特別是低分子量肝素的應(yīng)用較少。然而，李燕燕和李雄英[13]的研究收集了231例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床資料，發(fā)現(xiàn)13.85%的產(chǎn)婦發(fā)生了深靜脈血栓，進(jìn)一步采用多因素回歸模型分析剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示，妊娠高血壓、妊娠糖尿病、產(chǎn)褥期臥床時(shí)間≥72 h及有血栓史可作為產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。王海云等[14]進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生急性肺栓塞的研究，結(jié)果顯示，9.0%（38/420）的產(chǎn)婦發(fā)生肺栓塞，體重指數(shù)、術(shù)后輸血情況、下肢深靜脈血栓發(fā)生情況、是否使用抗凝藥物及情緒是剖宮產(chǎn)術(shù)后是否發(fā)生急性肺栓塞的影響因素。可以看出，國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生率可能較高，臨床中應(yīng)注意篩查；多種因素與剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生有關(guān)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意觀察產(chǎn)婦是否存在相關(guān)影響因素，及時(shí)識(shí)別高危產(chǎn)婦并給予積極的預(yù)防措施和監(jiān)測(cè)，特別是少見(jiàn)的血栓形成部位[15-17]。上述研究中靜脈血栓的發(fā)生率均明顯高于本研究結(jié)果，且本研究中尚無(wú)肺栓塞病例，分析原因可能與近年來(lái)臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)靜脈血栓的認(rèn)識(shí)有所提高，同時(shí)對(duì)高?；颊哌M(jìn)行了積極的預(yù)防有關(guān)，也可能與各項(xiàng)研究的觀察時(shí)間存在差異有關(guān)。

關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防，目前主要考慮是否使用普通肝素或低分子量肝素，而阿司匹林目前一般不推薦用于預(yù)防[18]。普通肝素不但出血風(fēng)險(xiǎn)較大，而且使用不方便[19]。低分子量肝素雖然存在一定的出血風(fēng)險(xiǎn)，但出血量相對(duì)較少，使用亦較方便[20]。除了藥物預(yù)防之外，盡早運(yùn)動(dòng)、肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及物理壓迫促進(jìn)靜脈血液回流等方法均常用于剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防。本研究結(jié)果提示，綜合干預(yù)措施可以更好地預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生，臨床中不宜局限于一種方法，應(yīng)對(duì)靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行初步評(píng)估，對(duì)高?；颊呖陕?lián)合使用多種方法進(jìn)行治療，于不同環(huán)節(jié)、基于不同的機(jī)制進(jìn)行干預(yù)，從而最大限度地降低靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究亦發(fā)現(xiàn)，綜合干預(yù)措施并未明顯改善剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦的凝血功能和炎癥水平，但降低了靜脈血栓的發(fā)生率和D-D水平。一方面是因?yàn)榫C合干預(yù)措施的作用機(jī)制主要是促進(jìn)靜脈血液回流，對(duì)血栓形成的分子機(jī)制并未涉及；另一方面，藥物預(yù)防主要是通過(guò)低分子量肝素起作用，不影響APTT和PT。

本研究存在不足之處：（1）本研究為回顧性研究，大量行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦因各種原因被排除，可能影響靜脈血栓發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)和不同干預(yù)措施的作用分析；（2）相當(dāng)數(shù)量D-D水平升高的產(chǎn)婦于住院期間未進(jìn)行靜脈超聲檢查，可能造成了一些靜脈血栓的漏診；（3）本研究為單中心研究，產(chǎn)婦可能存在區(qū)域性差異，造成存在研究對(duì)象的選擇偏倚。未來(lái)的研究將開(kāi)展多中心的前瞻性研究，一方面進(jìn)一步觀察并統(tǒng)計(jì)中國(guó)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生率，另一方面對(duì)比分析不同干預(yù)方法對(duì)靜脈血栓的預(yù)防效果。

綜上所述，綜合干預(yù)措施可以更好地降低剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這種作用可能與機(jī)體的炎癥水平無(wú)關(guān)。