快速康復(fù)外科措施在腦出血手術(shù)患者中的應(yīng)用效果

周娟娟，胡 剛，張鳳芳，李衛(wèi)東

1 安徽省皖南康復(fù)醫(yī)院/蕪湖市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 蕪湖 241000 2

蕪湖市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 蕪湖 241000

腦出血是指腦實(shí)質(zhì)部分的血管破裂出血及其誘發(fā)的一系列顱內(nèi)腦血管病變，具有較高的臨床病死率和致殘率[1-2]。腦出血的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，但多認(rèn)為與血管老化、腦動(dòng)脈粥樣硬化、原發(fā)性高血壓等因素有關(guān)[3-4]。早期腦出血患者的病死率較高，多數(shù)患者可遺留認(rèn)知功能障礙、語(yǔ)言功能障礙、運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。臨床上，主要采取手術(shù)清除血腫的方式治療腦出血。但手術(shù)屬于有創(chuàng)性治療，雖然近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)在腦出血的治療中得到廣泛應(yīng)用，但仍可誘發(fā)一系列應(yīng)激反應(yīng)[5-6]。另外，術(shù)后干預(yù)措施對(duì)于保障手術(shù)療效、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)及改善患者預(yù)后均具有重要作用。快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）理念是近年來(lái)應(yīng)用于外科領(lǐng)域中的一種康復(fù)理念[7-8]。FTS措施是以FTS理論為基礎(chǔ)制定的一系列先進(jìn)康復(fù)措施，具有減輕患者圍手術(shù)期生理、心理應(yīng)激反應(yīng)程度，縮短術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后的作用。安徽省皖南康復(fù)醫(yī)院/蕪湖市第五人民醫(yī)院自2020年6月開(kāi)始將FTS措施應(yīng)用于腦出血手術(shù)患者的治療中。本研究探討了FTS措施對(duì)腦出血手術(shù)患者神經(jīng)功能與下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年12月于安徽省皖南康復(fù)醫(yī)院/蕪湖市第五人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的腦出血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，符合《中國(guó)腦出血診治指南（2014）》[9]中腦出血相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；（2）接受微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療；（3）術(shù)前3 h頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示腦出血量≥30 ml；（4）入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma score，GCS）評(píng)分＞5分；（5）發(fā)病后24 h內(nèi)到院就診；（6）圍手術(shù)期相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）采用開(kāi)顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)治療；（2）合并腦疝或腦血管?chē)?yán)重先天畸形；（3）合并其他腦血管疾病、腫瘤；（4）既往有凝血功能異常、免疫功能異常；（5）既往有精神科疾病、認(rèn)知功能異常。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入78例腦出血患者，根據(jù)干預(yù)措施的不同將其分為常規(guī)組（圍手術(shù)期采用常規(guī)干預(yù)措施）和FTS組（圍手術(shù)期采用FTS干預(yù)措施），每組39例。常規(guī)組中，男性21例，女性18例；年齡51～79歲，平均（66.37±7.96）歲。FTS組中，男性20例，女性19例；年齡53～79歲，平均（66.46±8.02）歲。兩組患者的性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

常規(guī)組患者于圍手術(shù)期采用常規(guī)干預(yù)措施，F(xiàn)TS組患者于圍手術(shù)期采用依據(jù)《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南（2018版）》[10]制定的FTS措施。（表1）

表1 圍手術(shù)期常規(guī)干預(yù)措施及FTS干預(yù)措施細(xì)則

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組患者出院前的康復(fù)進(jìn)程指標(biāo)，包括術(shù)后尿管留置時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。（2）比較兩組患者干預(yù)前后的血腫量、水腫量、神經(jīng)功能缺損情況。神經(jīng)功能缺損情況采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）進(jìn)行評(píng)估[11]。NIHSS評(píng)分范圍為0～42分，評(píng)分越高提示神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。（3）比較兩組患者干預(yù)前后的凝血功能指標(biāo)，包括D-二聚體（D-dimer，D-D）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）。使用全自動(dòng)型凝血分析儀檢測(cè)PT、APTT水平，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)D-D水平，采用凝固法檢測(cè)FIB水平。（4）采用ADL量表和Fugl-Meye量表評(píng)估并比較兩組患者干預(yù)前后的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力（activity of daily living，ADL）[12-13]。Fugl-Meye運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表包括上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定內(nèi)容33項(xiàng)（總分為66分）和下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定內(nèi)容17項(xiàng)（總分為34分），滿分100分，得分越高提示患者肢體活動(dòng)功能越正常。ADL運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表包含10項(xiàng)關(guān)于基本生活能力的檢查內(nèi)容，滿分100分，得分越高提示生活能力越正常，100分表示日常生活能力完全正常。（5）統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者出院前下肢深靜脈血栓及術(shù)后不良事件的發(fā)生情況。出院前，兩組患者均進(jìn)行造影檢查，依據(jù)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[14]診斷是否出現(xiàn)下肢DVT。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)進(jìn)程指標(biāo)的比較

出院前，F(xiàn)TS組患者的術(shù)后尿管留置時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者康復(fù)進(jìn)程指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者康復(fù)進(jìn)程指標(biāo)的比較（±s）

組別 術(shù)后尿管留置時(shí)間（h） 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h） 排便時(shí)間（d） 下床活動(dòng)時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）常規(guī)組（n=39） 26.98±2.67 14.63±3.31 3.74±1.02 8.96±1.05 18.74±3.62 FTS組（n=39） 18.56±1.84 11.02±2.87 2.62±0.81 4.62±0.84 12.05±1.98 t值 16.216 5.146 5.370 20.156 10.126 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 血腫量、水腫量、NIHSS的比較

干預(yù)前，兩組患者的血腫量、水腫量、NIHSS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的血腫量、水腫量、NIHSS評(píng)分均低于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后，F(xiàn)TS組患者的血腫量、水腫量、NIHSS評(píng)分均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝19.378、6.540、12.675，P＜0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者血腫量、水腫量、NIHSS評(píng)分的比較（±s）

表3 干預(yù)前后兩組患者血腫量、水腫量、NIHSS評(píng)分的比較（±s）

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與FTS組干預(yù)后比較，bP＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 常規(guī)組（n＝39） FTS組（n＝39）血腫量（ml） 干預(yù)前 37.12±3.63 37.16±3.64干預(yù)后 10.87±1.02a b 6.71±0.87a水腫量（ml） 干預(yù)前 45.68±4.56 45.71±4.62干預(yù)后 19.72±2.71a b 16.26±1.89a NIHSS評(píng)分 干預(yù)前 24.19±3.62 24.21±3.65干預(yù)后 15.08±1.84a b 10.76±1.07a

2.3 凝血功能的比較

干預(yù)前，兩組患者的D-D水平、FIB水平、PT、APTT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的D-D、FIB水平均低于本組干預(yù)前，PT、APTT均長(zhǎng)于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后，F(xiàn)TS組患者的D-D、FIB水平均低于常規(guī)組患者，PT、APTT均長(zhǎng)于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝8.989、13.718、11.039、7.555，P＜0.05）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（±s）

表4 干預(yù)前后兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（±s）

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與FTS組干預(yù)后比較，bP＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 常規(guī)組（n＝39）FTS組（n＝39）D-D（μg/L） 干預(yù)前 799.62±51.23 800.09±51.36干預(yù)后 486.75±46.31a b 398.43±40.25a Fib（mg/dl） 干預(yù)前 4.95±0.48 4.96±0.47干預(yù)后 3.87±0.38a b 2.82±0.29a PT（s） 干預(yù)前 10.42±1.09 10.39±1.07干預(yù)后 12.96±1.12a b 15.94±1.26a APTT（s） 干預(yù)前 28.42±2.82 28.39±2.84干預(yù)后 32.48±3.29a b 38.57±3.81a

2.4 ADL、Fugl-Meye量表評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者的ADL、Fugl-Meye量表評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的ADL、Fugl-Meye量表評(píng)分均高于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后，F(xiàn)TS組患者的ADL、Fugl-Meye量表評(píng)分均高于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝6.296、7.616，P＜0.05）。（表5）

表5 干預(yù)前后兩組患者ADL、Fugl-Meye量表評(píng)分的比較（±s）

表5 干預(yù)前后兩組患者ADL、Fugl-Meye量表評(píng)分的比較（±s）

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與FTS組干預(yù)后比較，bP＜0.05

量表 時(shí)間 常規(guī)組（n＝39） FTS組（n＝39）ADL 干預(yù)前 26.31±4.63 25.98±4.42干預(yù)后 51.78±5.18a b 59.65±5.84a Fugl-Meye 干預(yù)前 23.57±3.72 23.49±3.67干預(yù)后 52.12±4.16a b 59.63±4.54a

2.5 術(shù)后不良事件發(fā)生情況的比較

FTS組患者下肢深靜脈血栓、壓瘡的發(fā)生率均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者腦梗死、肺感染、癲癇、尿路感染的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表6）

表6 兩組患者術(shù)后不良事件發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

臨床上，腦出血以大腦中動(dòng)脈出血較為多見(jiàn)，易于患者情緒突然過(guò)度波動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、高強(qiáng)度工作等情況下突然發(fā)病，但也有少數(shù)患者于靜息狀態(tài)下發(fā)病。通?；颊叩哪X出血量不足30 ml時(shí)病情較穩(wěn)定，可采用保守治療的方式，但當(dāng)患者的腦出血量達(dá)到30 ml及以上時(shí)，血腫吸收所需時(shí)間較長(zhǎng)，出血后的代謝產(chǎn)物易對(duì)周?chē)X組織、神經(jīng)功能造成損傷，而且血腫的壓迫可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，甚至可能發(fā)生腦疝。因此，當(dāng)腦出血達(dá)到30 ml及以上時(shí)，應(yīng)立即采用微創(chuàng)血腫清除術(shù)進(jìn)行治療[15-17]。微創(chuàng)手術(shù)能夠直接解除血腫占位，降低顱內(nèi)壓，減輕血腫及其代謝物對(duì)正常腦組織、神經(jīng)功能的損傷，預(yù)防腦疝形成。但大腦為人體中最精密、最復(fù)雜的器官，微創(chuàng)手術(shù)同樣也是一種有創(chuàng)性治療，因此，圍手術(shù)期干預(yù)措施對(duì)于保證手術(shù)療效、改善患者預(yù)后均具有重要意義。

FTS為現(xiàn)代新型醫(yī)療康復(fù)理論，目前，F(xiàn)TS措施在諸多學(xué)科手術(shù)治療中發(fā)揮了積極的作用[18-19]。FTS措施在神經(jīng)外科領(lǐng)域中取得了一定的應(yīng)用成果，但目前仍存在一定的爭(zhēng)議。為此，本研究客觀評(píng)估了FTS措施在神經(jīng)外科領(lǐng)域中的應(yīng)用效果，以期為今后神經(jīng)外科相關(guān)疾病的圍手術(shù)期干預(yù)提供必要參考。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良可對(duì)患者的免疫功能造成不良影響，術(shù)前較長(zhǎng)時(shí)間的禁食、禁飲可對(duì)腦出血患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)造成一定的不良影響。本研究中，F(xiàn)TS措施縮短了患者術(shù)前禁食時(shí)間，且不禁飲，并于術(shù)前2～3 h補(bǔ)充含碳水化合物的飲品，能夠減少患者圍手術(shù)期蛋白質(zhì)的缺失，可改善患者術(shù)后免疫功能，有利于術(shù)后恢復(fù)。另外，F(xiàn)TS措施減少了患者胃腸道空置時(shí)間，減輕了術(shù)后胃腸道應(yīng)激反應(yīng)程度，有利于促進(jìn)患者術(shù)后排氣、排便功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，出院前，F(xiàn)TS組患者術(shù)后尿管留置時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均少于常規(guī)組患者，提示FTS措施能夠促進(jìn)腦出血患者術(shù)后恢復(fù)，縮短康復(fù)進(jìn)程，這一研究結(jié)果與黃麗衡等[20]的研究結(jié)論相符。本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TS組患者于返回病房前拔除氣管插管，能夠輔助緩解患者的緊張情緒，并降低肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。FTS措施于術(shù)后早期開(kāi)展康復(fù)活動(dòng)，不僅能夠促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，還能夠促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防下肢DVT、腦梗死等血栓相關(guān)性術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中應(yīng)用保溫措施能夠減輕因溫差刺激造成的血流動(dòng)力學(xué)過(guò)度波動(dòng)，從而減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度。術(shù)中、術(shù)后控制補(bǔ)液能夠減輕患者代謝負(fù)擔(dān)，從而減輕腦水腫程度。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，F(xiàn)TS組患者的血腫量、水腫量、NIHSS評(píng)分均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示FTS措施可進(jìn)一步減少患者血腫量、水腫量、神經(jīng)功能缺損程度，從而促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。經(jīng)對(duì)比可知，干預(yù)后，F(xiàn)TS組患者的凝血功能優(yōu)于常規(guī)組患者，且FTS組患者下肢DVT的發(fā)生率低于常規(guī)組患者，提示術(shù)前應(yīng)用抗凝藥物治療，術(shù)后早期開(kāi)展康復(fù)活動(dòng)，能夠有效改善腦出血患者的血液循環(huán)和凝血功能，預(yù)防出血后應(yīng)激高凝狀態(tài)，從而有效降低術(shù)后下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究亦發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TS組患者的ADL、Fugl-Meye量表評(píng)分均高于常規(guī)組患者，提示FTS能夠更好地改善腦出血患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能，從而進(jìn)一步提高患者的ADL，對(duì)于改善患者預(yù)后具有積極作用。然而，本研究納入的樣本量較少，研究結(jié)果有待后續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究與校正。

綜上所述，F(xiàn)TS措施能夠更好地改善腦出血患者的凝血功能，減少血腫量、水腫量，改善術(shù)后神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能和ADL，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，有效降低術(shù)后下肢DVT及不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。