計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像檢查對(duì)冠狀動(dòng)脈臨界病變的診斷價(jià)值

顧曉艷，謝玉海，高 續(xù)，張匯斌，尚文濤

1 皖南醫(yī)學(xué)院附屬太和醫(yī)院放射影像科，安徽 太和 236000

2 皖南醫(yī)學(xué)院附屬太和醫(yī)院心血管科，安徽 太和 236000

心血管疾病是中國居民的首要死因，超過40%的城鄉(xiāng)居民死于心血管疾病[1]。冠心病是構(gòu)成心血管死因的重要疾病之一，在世界范圍內(nèi)，隨著物質(zhì)生活條件的改善和生活節(jié)奏的改變，冠心病的發(fā)病率和病死率呈現(xiàn)逐漸緩慢遞增的趨勢(shì)，而且發(fā)病年齡逐步趨于年輕化[2-3]。在接受治療的冠心病患者中，急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的發(fā)生率越來越高[4]。ACS通常是在嚴(yán)重狹窄部位的不穩(wěn)定斑塊基礎(chǔ)上形成動(dòng)脈血栓，造成血流極度受限，引發(fā)心肌缺血[5]。因此，對(duì)于可疑冠心病患者進(jìn)行準(zhǔn)確的篩查顯得尤為重要。對(duì)于臨床表現(xiàn)典型的冠心病患者，可直接行冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）檢查和介入治療術(shù)，但臨床實(shí)踐中有大量的不典型患者需要鑒別。與CAG相比，冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）檢查具有更加簡便、微創(chuàng)、并發(fā)癥少而輕微的特點(diǎn)，在臨床上已得到廣泛應(yīng)用[6]。臨界病變通常是指狹窄程度為50%～70%的中度狹窄，具有雙向發(fā)展的可能。一方面，若患者的危險(xiǎn)因素未得到控制，這些臨界病變可繼續(xù)發(fā)展，逐漸形成嚴(yán)重的狹窄甚至閉塞，也可能在某些因素的影響下因斑塊不穩(wěn)定而發(fā)生急性缺血事件；另一方面，若患者嚴(yán)格控制危險(xiǎn)因素（如戒煙、減肥、調(diào)脂等）、服用二級(jí)預(yù)防藥物（如抗血小板藥物），則可能使狹窄處斑塊回縮、減小，最終減輕狹窄程度[7-8]。在高?；颊叩暮Y查中，輕度或重度狹窄容易區(qū)分，而對(duì)于狹窄程度為50%～70%的臨界病變，在CAG檢查中通常由于投照體位的影響，狹窄可能會(huì)被高估或低估，均可能給患者造成困擾或增加未及時(shí)治療的風(fēng)險(xiǎn)[9]。CTA檢查具有三維成像的能力，比普通的CAG檢查更能夠從立體的角度評(píng)估血管狹窄程度[10]。本研究旨在通過分析進(jìn)行CTA檢查和CAG檢查的患者的臨床資料，從而評(píng)價(jià)CTA檢查對(duì)冠狀動(dòng)脈臨界病變的診斷效能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年5月于皖南醫(yī)學(xué)院附屬太和醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈CTA和CAG的患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）冠狀動(dòng)脈CTA檢查后1周內(nèi)因可疑癥狀或檢查結(jié)果不能排除重要病變而行CAG檢查；（3）冠狀動(dòng)脈CTA檢查發(fā)現(xiàn)的病變部位未發(fā)生急性事件，導(dǎo)致CAG對(duì)病變的判斷受到影響（如斑塊破裂、急性血栓、斑塊內(nèi)出血等）；（4）臨床資料完整；（5）CTA檢查時(shí)患者的心率≤70次/分鐘。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并結(jié)締組織病，特別是血管炎；（3）病變部位已植入金屬支架或已接受藥物涂層球囊擴(kuò)張治療；（4）病變位于橋血管。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入82例行冠狀動(dòng)脈CTA和CAG的患者，年齡42～81歲，平均（61.7±4.2）歲；男性49例，女性33例；合并癥：高血壓21例，糖尿病14例，高脂血癥56例。

1.2 檢查方法

1.2.1 CTA檢查

采用飛利浦256層螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）心電門控技術(shù)進(jìn)行檢查。檢查前準(zhǔn)備：患者休息10 min，同時(shí)進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。患者取仰臥位，放置心電圖電極，檢查前服用相應(yīng)藥物使心率控制在70次/分鐘以下且無明顯心律不齊。于肘靜脈留置靜脈輸液針。掃描范圍為氣管隆嵴下1 cm至心臟膈面下1.5 cm，管電流為180 mA，管電壓為100 kV，層厚為0.625 mm，層間距為0.5 mm。采用雙筒高壓注射器以每秒5.0～5.5 ml的速度注射造影劑碘佛醇70～90 ml。設(shè)置升主動(dòng)脈為興趣區(qū)，觸發(fā)閾值為110 Hu，于患者屏氣時(shí)進(jìn)行掃描。掃描后進(jìn)行圖像調(diào)整和重建、測(cè)量。

1.2.2 CAG檢查

患者取仰臥位，常規(guī)消毒，右上肢外展，手腕墊高，利多卡因局部麻醉確切后，采用Seldinger技術(shù)穿刺橈動(dòng)脈，置入6 F動(dòng)脈鞘管，使用普通肝素進(jìn)行抗凝治療，插入導(dǎo)絲，循著導(dǎo)絲置入多功能造影導(dǎo)管，對(duì)多個(gè)體位進(jìn)行檢查。

1.3 狹窄程度評(píng)估

病變部位狹窄程度＝（病變近心端血管直徑—病變部位最小直徑）/病變近心端血管直徑×100%[11]。無狹窄：狹窄程度為0；輕度狹窄：狹窄程度＜50%；中度狹窄（臨界病變）：狹窄程度為50%～70%；重度狹窄：狹窄程度為71%～95%；閉塞：狹窄程度＞95%。

1.4 觀察指標(biāo)及診斷價(jià)值分析

選擇2名具有豐富影像診斷經(jīng)驗(yàn)的影像醫(yī)師閱片并通過討論達(dá)成共識(shí)，未達(dá)成共識(shí)時(shí)由第三位醫(yī)師決定。通過閱讀膠片，檢測(cè)和記錄CAG和CTA表現(xiàn)。以CAG檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，以診斷出冠狀動(dòng)脈臨界病變?yōu)殛栃越Y(jié)果，分析CTA檢查對(duì)冠狀動(dòng)脈臨界病變的診斷價(jià)值，計(jì)算靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。靈敏度＝真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%，特異度＝真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%，陽性預(yù)測(cè)值＝真陽性例數(shù)/（真陽性+假陽性）例數(shù)×100%，陰性預(yù)測(cè)值＝真陰性例數(shù)/（真陰性+假陰性）例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線并計(jì)算曲線下面積，采用一致性檢驗(yàn)比較CTA檢查與CAG檢查診斷冠狀動(dòng)脈臨界病變的一致性，Kappa值＞0.8提示一致性較好；0.4≤Kappa值≤0.8提示一致性一般；Kappa值＜ 0.4提示一致性差。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同檢查對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄臨界病變的評(píng)估結(jié)果

82例患者中，CAG檢查共檢出80例患者的251處冠狀動(dòng)脈狹窄病變，其中輕度狹窄53處，中度狹窄137處，重度狹窄及閉塞病變61處（圖1）。137處臨界病變中，累及單支血管45例，累及雙支血管27例，累及三支血管8例。82例患者中69例患者接受了球囊擴(kuò)張及藥物洗脫支架置入治療，其中，61例患者病變部位為重度狹窄或閉塞，其他8例因中度狹窄且合并缺血癥狀；其余13例患者僅接受藥物保守治療。在CTA檢查中，3處輕度狹窄病變未被檢出，1處輕度狹窄病變被判斷為中度狹窄病變，3處重度狹窄病變被判斷為中度狹窄病變（表1）。

表1 CAG及CTA檢查對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄臨界病變的診斷結(jié)果對(duì)照（n＝251）

圖1 冠狀動(dòng)脈回旋支中度狹窄影像圖

2.2 CTA檢查對(duì)冠狀動(dòng)脈臨界病變的診斷價(jià)值

CTA檢查診斷冠狀動(dòng)脈臨界病變的靈敏度為95.6%（131/137），特異度為93.9%（107/114），陽性預(yù)測(cè)值為94.9%（131/138），陰性預(yù)測(cè)值為94.7%（107/113），準(zhǔn)確度為94.8%（238/251），約登指數(shù)為0.895，Kappa值為0.895（表2）。ROC曲線的曲線下面積為0.903（圖2）。8例因中度狹窄且合并缺血癥狀的患者中，CAG檢查診斷的中度狹窄程度為（64.6±4.8）%，CTA檢查診斷的中度狹窄程度為（64.8±4.6）%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 CTA檢查對(duì)冠狀動(dòng)脈臨界病變的診斷價(jià)值（n＝251）

圖2 CTA檢查診斷冠狀動(dòng)脈臨界病變的ROC曲線

3 討論

本研究共收集了82例接受CTA和CAG檢查患者的臨床資料，共251處冠狀動(dòng)脈狹窄病變，發(fā)現(xiàn)CTA檢查對(duì)冠狀動(dòng)脈臨界病變具有較好的診斷效能，靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度均較高。對(duì)于接受治療的8例臨界病變患者，CTA檢查顯示出與CAG檢查基本一致的診斷結(jié)果。

隨著冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)的推廣，目前很多基層醫(yī)院均可熟練開展冠狀動(dòng)脈介入檢查與治療[12]。同時(shí)，隨著人們對(duì)冠心病、心絞痛、心肌梗死等疾病認(rèn)識(shí)程度的不斷加深，以及對(duì)健康重視程度的不斷提升，越來越多的人接受冠狀動(dòng)脈介入檢查和治療。冠狀動(dòng)脈介入操作雖然是微創(chuàng)技術(shù)，但在從動(dòng)脈穿刺到支架置入的整個(gè)過程中存在各種并發(fā)癥，甚至可危及患者生命[13]。另外，冠狀動(dòng)脈介入檢查和治療一般均需住院才可實(shí)施，給患者造成極大不便。目前，冠狀動(dòng)脈CTA檢查已在大部分醫(yī)院普及，特別是CT機(jī)器的升級(jí)使CTA檢查的速度與準(zhǔn)確性不斷提高，克服了因患者心臟跳動(dòng)而對(duì)檢查圖像及準(zhǔn)確性的影響，逐漸被臨床醫(yī)師接受[14-16]。冠狀動(dòng)脈CTA檢查簡單易行，僅需要進(jìn)行靜脈穿刺、留置輸液管道，創(chuàng)傷更小，在門診即可實(shí)施。更加先進(jìn)的CTA技術(shù)還可以對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)進(jìn)行評(píng)估和判斷[16]。因此，冠狀動(dòng)脈CTA檢查正逐漸成為冠心病的重要篩查工具。為了提高冠狀動(dòng)脈CTA檢查在臨床應(yīng)用的科學(xué)性和合理性，大量關(guān)于評(píng)估冠狀動(dòng)脈CTA檢查診斷及預(yù)測(cè)價(jià)值等的相關(guān)研究逐漸在臨床中開展。

陳豫等[17]的研究對(duì)83例存在冠狀動(dòng)脈臨界病變患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以CAG和血管內(nèi)超聲檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察了冠狀動(dòng)脈CTA檢查對(duì)冠狀動(dòng)脈臨界病變的評(píng)估能力，重點(diǎn)分析了CTA檢查對(duì)斑塊性質(zhì)的鑒別能力，發(fā)現(xiàn)CTA檢查可較為準(zhǔn)確地檢出鈣化斑塊、脂質(zhì)斑塊，診斷的準(zhǔn)確度為79.38%。侯波等[18]的研究將80例冠狀動(dòng)脈狹窄患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各40例，比較了CTA檢查與CAG檢查對(duì)冠狀動(dòng)脈臨界病變的診斷效能，結(jié)果顯示，CTA檢查診斷冠狀動(dòng)脈臨界病變的靈敏度為90.85%，特異度為89.40%，分別高于CAG檢查的85.50%和85.25%（P＜0.05）。為了提升CTA檢查對(duì)臨界病變的診斷效能，有研究將原位血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)用于CTA檢查對(duì)臨界病變的診斷及分析中，發(fā)現(xiàn)該方法較單純的解剖學(xué)分析的準(zhǔn)確度明顯改善，而且不依賴于影像學(xué)醫(yī)師對(duì)圖像的調(diào)整[18-19]。有研究采用CTA檢查對(duì)臨界病變進(jìn)行微循環(huán)功能障礙分析，發(fā)現(xiàn)在前降支的臨界病變中，約33.3%的患者的病變處懷疑存在微循環(huán)功能障礙，而后者與急性血栓事件的發(fā)生存在密切關(guān)系[7]。

冠狀動(dòng)脈CTA檢查亦存在一定的風(fēng)險(xiǎn)：（1）雖然目前認(rèn)為造影劑過敏的發(fā)生率很小，但仍存在風(fēng)險(xiǎn)，而改用目前較為安全的造影劑可以極大降低該風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[19-20]。（2）存在導(dǎo)致造影劑腎病的可能性。高危患者應(yīng)做好檢查前評(píng)估，必要時(shí)應(yīng)直接進(jìn)行CAG檢查，減少造影劑用量[20-21]。（3）存在一些放射線暴露的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)注意篩查高危人群[21-22]。

本研究的不足之處：屬于單中心回顧性研究，可能會(huì)造成病例選擇偏倚；儀器設(shè)備和醫(yī)師操作技術(shù)水平可能會(huì)造成系統(tǒng)誤差；樣本量相對(duì)較小，可能對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果造成一定影響；采用的影像儀器為256層螺旋CT，可能與其他研究所使用儀器的檢查結(jié)果存在差異。期待今后開展前瞻性、多中心、大樣本的研究，進(jìn)一步觀察CTA檢查對(duì)冠狀動(dòng)脈臨界病變的診斷價(jià)值，并分析患者合并癥對(duì)CTA診斷價(jià)值的影響。

綜上所述，CTA檢查對(duì)冠狀動(dòng)脈臨界病變具有較好的診斷價(jià)值，對(duì)于無明確指征而直接行冠狀動(dòng)脈介入檢查和治療的患者具有較好的篩查功能，值得臨床推廣。