機(jī)械性血栓清除術(shù)與單純經(jīng)皮導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)治療急性下肢深靜脈血栓合并髂靜脈壓迫綜合征的臨床療效

李 勤，朱俊龍，何延政，劉 勇，何虎強(qiáng)

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科，四川 瀘州 646000

急性下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的臨床癥狀主要有下肢腫脹、伴或不伴疼痛，其臨床表現(xiàn)因血栓的解剖分布、范圍和血管閉塞程度而有所差異。DVT與手術(shù)、創(chuàng)傷、長(zhǎng)期制動(dòng)、感染、懷孕、口服避孕藥、激素替代療法及腫瘤等有關(guān)[1-2]。髂靜脈壓迫綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）是下肢DVT的重要危險(xiǎn)因素，DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥是由血栓脫落引起的危及生命的肺栓塞，如不及時(shí)進(jìn)行有效治療，DVT還會(huì)進(jìn)一步惡化，發(fā)展為深靜脈血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）[3-4]，因此，及時(shí)清除血栓，解決靜脈流出道狹窄至關(guān)重要。目前，DVT合并IVCS的治療除了標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療外，也廣泛使用了各種腔內(nèi)治療手段。鑒于此，本研究旨在探討機(jī)械性血栓清除術(shù)（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）與單純經(jīng)皮導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)（catheter directed thrombolysis，CDT）治療急性下肢DVT合并IVCS的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年3月至2020年8月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的急性下肢DVT合并IVCS患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)下肢血管超聲、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）明確診斷存在髂靜脈受壓及DVT；臨床表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛；年齡＜70歲；病程＜14 d；中央型或混合型DVT。排除標(biāo)準(zhǔn)：有抗凝、溶栓禁忌證；未定期隨訪(fǎng)。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入80例急性下肢DVT合并IVCS患者，其中，男性43例，女性37例；中央型28例，混合型52例；近期外傷或手術(shù)15例，惡性腫瘤10例，免疫性疾病5例，不明誘因50例。根據(jù)治療方法的不同將患者分為PMT組（n＝42，給予機(jī)械性血栓清除術(shù)）和CDT組（n＝38，給予單純經(jīng)皮導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)）。兩組患者年齡、性別、病程等臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均結(jié)扎患肢踝關(guān)節(jié)上方，阻斷淺靜脈，經(jīng)患肢足背淺靜脈注入造影劑，行下肢靜脈造影，明確患肢血栓情況；局部麻醉下于健側(cè)腹股溝處穿刺，取健側(cè)股靜脈入路行Seldinger技術(shù)穿刺置血管鞘，通過(guò)造影明確下腔靜脈通暢情況及雙腎靜脈位置，于腎靜脈平面下方置入Denali臨時(shí)濾器。

PMT組經(jīng)脛前靜脈入路行Seldinger技術(shù)穿刺置入6 F鞘，支撐導(dǎo)絲引導(dǎo)下導(dǎo)入AngioJet（美國(guó)Boston Scientific公司）抽吸導(dǎo)管，先推入尿激酶20萬(wàn)U，等待30 min后，切換為抽吸模式，從下腔靜脈與髂靜脈分叉處開(kāi)始抽吸，抽吸至腘靜脈，速度1～2 mm/s，抽吸后立即行靜脈造影。球囊擴(kuò)張髂靜脈嚴(yán)重受壓或閉塞處，造影如仍有狹窄，根據(jù)病變長(zhǎng)度置入血管支架（直徑14 mm，長(zhǎng)100 mm或120 mm），放置溶栓導(dǎo)管行CDT治療，治療后經(jīng)造影證實(shí)血栓已基本清除者拔除溶栓導(dǎo)管。

CDT組置入下腔靜脈濾器（同PMT組），選擇患肢脛前靜脈入路造影，球囊擴(kuò)張髂靜脈嚴(yán)重受壓或閉塞處，造影如仍有狹窄，根據(jù)病變長(zhǎng)度置入BARD支架（直徑14 mm，長(zhǎng)度100 mm或120 mm），選擇長(zhǎng)度適宜的溶栓導(dǎo)管，術(shù)中緩?fù)颇蚣っ?0萬(wàn)U，回病房后持續(xù)每天泵入尿激酶（70～120）萬(wàn)U+肝素鈉1 2500 U，溶栓1～3 d，溶栓期間動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能和血常規(guī)，調(diào)整肝素及尿激酶泵入速度，評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整溶栓時(shí)間。

根據(jù)患者的具體情況可同期或擇期取出下腔靜脈濾器，術(shù)后口服利伐沙班抗凝治療，前3周15 mg，每天2次；3周后20 mg，每天1次，至少治療6個(gè)月，根據(jù)患者門(mén)診隨訪(fǎng)情況決定是否延長(zhǎng)抗凝時(shí)間，期間定期監(jiān)測(cè)凝血功能。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)治療期間兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)，包括尿激酶用量、溶栓時(shí)間及平均住院天數(shù)。比較兩組患者手術(shù)前后大、小腿周徑差，D-二聚體水平，分析兩組患者的血栓清除率、Villalta評(píng)分。靜脈通暢評(píng)分為下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈和腘靜脈各段評(píng)分之和，其中，完全通暢為0分，部分通暢為1分，完全阻塞為2分，血栓清除率＝（治療前靜脈通暢評(píng)分-治療后靜脈通暢評(píng)分）/治療前靜脈通暢評(píng)分×100%[5]。于髕骨上緣15 cm處測(cè)量大腿周徑，髕骨下緣10 cm處測(cè)量小腿周徑。術(shù)后6～12個(gè)月，應(yīng)用彩色多普勒超聲評(píng)估髂靜脈支架通暢情況并進(jìn)行Villalta評(píng)分，其中，0～4分：無(wú)PTS；5～9分：輕度PTS；10～14分：中度PTS；＞14分：重度PTS。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Z檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)、血栓清除率、Villalta評(píng)分的比較

PMT組患者尿激酶用量少于CDT組患者，溶栓治療時(shí)間、住院時(shí)間均短于CDT組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PMT組患者血栓清除率高于CDT組患者，Villalta評(píng)分低于CDT組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)、血栓清除率、Villalta評(píng)分的比較

2.2 大、小腿周徑差的比較

術(shù)后，兩組患者大、小腿周徑差均小于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者大、小腿周徑差比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者大、小腿周徑差的比較[cm，M（P25，P75）]

2.3 D-二聚體動(dòng)態(tài)檢測(cè)變化

PMT組患者D二聚體高峰持續(xù)時(shí)間短，下降時(shí)間早于CDT組，且下降趨勢(shì)快。（圖1）

圖1 兩組患者D-二聚體水平動(dòng)態(tài)變化

3 討論

靜脈內(nèi)皮損傷、血液停滯和高凝狀態(tài)是DVT發(fā)生的3個(gè)高危因素[5]。目前，DVT主要通過(guò)藥物、CDT、PMT進(jìn)行治療，普通抗凝治療不能直接溶解血栓，恢復(fù)瓣膜功能以防止PTS的發(fā)生[6]。近年來(lái)，對(duì)于急性下肢DVT合并IVCS的治療，腔內(nèi)治療的效果被廣泛認(rèn)可[7]。CDT具有溶栓快和溶栓藥物劑量低等優(yōu)點(diǎn)，但導(dǎo)管插入時(shí)間增加了術(shù)后出血和并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。PMT主要是利用導(dǎo)管腔內(nèi)流體的高流速在導(dǎo)管周?chē)a(chǎn)生的低壓區(qū)將血栓吸入導(dǎo)管并粉碎，進(jìn)而排出體內(nèi)[9]，優(yōu)點(diǎn)為短時(shí)間內(nèi)清除血栓，解除靜脈閉塞，減少尿激酶劑量，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，此外，還可以在有絕對(duì)溶栓禁忌證的患者中進(jìn)行[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，PMT組患者血栓清除率高于CDT組患者，表明兩組患者血栓清除效果均較好，且PMT組優(yōu)于CDT組；術(shù)后兩組患者大、小腿周徑差均小于本組術(shù)前，表明兩組患者下肢水腫均得到明顯緩解，這可能與解除髂靜脈高壓有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，PMT組患者尿激酶用量少于CDT組患者，溶栓治療時(shí)間、住院時(shí)間均短于CDT組患者，Villalta評(píng)分低于CDT組患者；PMT組患者術(shù)后D二聚體高峰持續(xù)時(shí)間短，下降時(shí)間早于CDT組，且下降趨勢(shì)較快，表明AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)可直接快速地清除血栓，降低了術(shù)中尿激酶用量，縮短了清除血栓及治療時(shí)間。

大多數(shù)血管外科醫(yī)師認(rèn)為，血管腔內(nèi)介入治療是IVCS的首選方案，因單純球囊擴(kuò)張并未解決髂靜脈壓迫，故推薦球囊擴(kuò)張+支架置入術(shù)[12]。急性下肢DVT合并IVCS患者行髂靜脈球囊擴(kuò)張+支架置入的必要性已獲得廣泛認(rèn)可[13]。研究表明，DVT合并IVCS患者行溶栓后支架置入的靜脈中期通暢率遠(yuǎn)高于非支架植入[14]。對(duì)于髂靜脈支架置入的時(shí)機(jī)也有不同看法，有研究主張球囊擴(kuò)張加一期支架置入術(shù)，也有研究主張球囊擴(kuò)張加二期支架置入，其各自臨床療效還有待納入更多臨床病例進(jìn)行研究[15-16]。《下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專(zhuān)家共識(shí)（第2版）》[17]指出，髂總靜脈及髂外靜脈上段推薦使用直徑12～14 mm支架，支架宜選用較大內(nèi)徑、較強(qiáng)徑向支撐力和較小短縮率的自膨式支架，因此推薦使用靜脈專(zhuān)用支架。本研究的80例患者髂靜脈狹窄率均＞50%，全部予以一期支架置入，術(shù)后隨訪(fǎng)6～12個(gè)月，PTS發(fā)生率較低，表明同期置入支架恢復(fù)了髂靜脈的通暢性，使下肢靜脈血回流通暢，降低了血栓再次形成的風(fēng)險(xiǎn)。本研究存在一定的不足：樣本量較少，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，后期將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并深入研究支架置入的時(shí)機(jī)。

綜上所述，PMT治療急性下肢DVT合并IVCS患者的血栓清除率較高，尿激酶用量較少，溶栓治療時(shí)間及住院時(shí)間均較短，可降低大、小腿周徑差，短中期療效確切，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。