側(cè)路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療腰椎管狹窄術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素分析

黃劍峰，眭金輝，尹保和，邱 波，賀湘敏，陳合蘭，蔣海軍，陳杭才 (賀州市中醫(yī)醫(yī)院脊柱骨科，廣西 賀州 542899)

腰椎管狹窄(lumbar spinal stenosis,LSS)是一種常見的脊柱退行性疾病，臨床癥狀主要為腰臀疼痛、下肢感覺及活動障礙等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。側(cè)路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)是近年來在臨床廣泛應(yīng)用的一種微創(chuàng)手術(shù)[2]，雖然經(jīng)側(cè)路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療后患者的預(yù)后較好，但依舊有超過5%的患者于術(shù)后復(fù)發(fā)，因此探究LSS術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素至關(guān)重要。目前對于LSS患者術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素尚存在爭議。有研究顯示，高強(qiáng)度的術(shù)后活動是LSS患者術(shù)后復(fù)發(fā)的主要影響因素[4-5]。另有研究表明，患者自身?xiàng)l件以及手術(shù)過程與患者復(fù)發(fā)密切相關(guān)[6]。故本研究在先前研究的基礎(chǔ)上，對來我院就診的462例LSS患者資料進(jìn)行系統(tǒng)性回顧分析，探討側(cè)路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，以期為LSS的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年1月至2021年1月于我院接受側(cè)路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療的462例LSS患者為研究對象，其中男215例，女247例，年齡48～95歲，平均(51.35±7.52)歲。所有患者均通過CT及MRI明確責(zé)任節(jié)段，其中106例為L3/4，141例為L4/5，215例為L5/S1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合LSS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②首次接受手術(shù)；③單節(jié)段病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全；②無法耐受手術(shù)；③對麻醉藥物過敏；④有腰椎手術(shù)史。本研究獲我院倫理委員會批準(zhǔn)(2017029)，所有納入患者及其家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 資料收集

統(tǒng)計(jì)所有患者的一般資料，包括年齡、性別、BMI、吸煙及飲酒情況、病程、既往病史以及詳細(xì)的手術(shù)記錄過程等，并通過主觀運(yùn)動強(qiáng)度量表(rating of perceived exertion,RPE)評估患者術(shù)后活動強(qiáng)度，評分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高，活動強(qiáng)度越大。

1.3 手術(shù)方法

患者進(jìn)行靜脈聯(lián)合局部麻醉后，俯臥于手術(shù)床。于患者手術(shù)節(jié)段間隙處定位C型臂透視，并標(biāo)記棘突中線。根據(jù)影像學(xué)資料及手術(shù)節(jié)段癥狀觀察間隙，選取病情較重的一側(cè)，于中心位置旁開10 cm，并對穿刺點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)注。消毒、鋪巾后，建立椎間孔鏡工作通道，確認(rèn)工作通道正常后，于穿刺點(diǎn)及穿刺路徑注射麻醉藥物，麻醉至靶點(diǎn)位置，同時(shí)置入導(dǎo)絲。尖刀于穿刺點(diǎn)處切開皮膚7 mm，隨導(dǎo)絲進(jìn)行逐級套管。透視確認(rèn)套管前端位于手術(shù)節(jié)段椎間隙后，置入內(nèi)鏡，進(jìn)行鏡下觀察。通過可視環(huán)鋸打開部分椎板關(guān)節(jié)突，進(jìn)行鏡下黃韌帶、椎間盤切除，待神經(jīng)根搏動、無活動性出血后，退出內(nèi)鏡，縫合切口。

1.4 隨訪

術(shù)后病情平穩(wěn)、未出現(xiàn)感染的患者在術(shù)后1周內(nèi)出院，出院前對患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，囑患者禁忌事項(xiàng)。術(shù)后隨訪1年，于手術(shù)前后利用視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分、日本骨科協(xié)會評估治療評分(Japanese orthopaedic association scores,JOA)及Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)評估患者下肢痛及腰部功能改善情況，每15 d電話回訪1次，每2個(gè)月到院復(fù)查(包括腰椎CT或MRI)1次，隨訪終點(diǎn)為患者復(fù)發(fā)或到達(dá)截止日期(術(shù)后1年)。依據(jù)術(shù)后復(fù)發(fā)情況將患者分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪期間出現(xiàn)LSS的相應(yīng)癥狀或癥狀較術(shù)前加重；②隨訪期間影像學(xué)檢查結(jié)果與術(shù)前責(zé)任節(jié)段相同。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

術(shù)后無失訪病例，隨訪率為100%。462例患者中有30例術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.49%。復(fù)發(fā)組患者病程、手術(shù)時(shí)間長于未復(fù)發(fā)組，BMI大于未復(fù)發(fā)組，術(shù)后活動強(qiáng)度大于未復(fù)發(fā)組，腰椎管狹窄3級和吸煙比例大于未復(fù)發(fā)組，手術(shù)前后椎管橫截面積差、硬膜囊橫截面積差、椎間孔矢狀徑差和側(cè)隱窩寬度差小于未復(fù)發(fā)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者的年齡、性別、高血壓、手術(shù)前后VAS評分等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

2.2 術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析

將上述單因素分析中2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，將患者術(shù)后的復(fù)發(fā)情況(未復(fù)發(fā)=0，復(fù)發(fā)=1)作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，腰椎管狹窄3級是影響LSS患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，手術(shù)前后硬膜囊橫截面積差>0.15 cm2和側(cè)隱窩寬度差>1.55 mm是保護(hù)因素(P<0.05)，見圖1。各因素賦值見表2。

表2 各影響因素賦值情況

圖1 多因素Logistic回歸分析影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)因素的森林圖

2.3 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的構(gòu)建

納入多因素分析中的獨(dú)立影響因素構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，結(jié)果顯示，硬膜囊橫截面積差<0.15 cm2賦值15分，側(cè)隱窩寬度差<1.55 mm賦值22分，腰椎管狹窄3級賦值31分。根據(jù)X-tile軟件獲得的截?cái)嘀担瑢⒒颊邉澐譃榈臀?≤15分)、中危(16～37分)和高危(>37分)，見圖2。

圖2 術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型

2.4 模型驗(yàn)證

采用ROC曲線評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的區(qū)分度，結(jié)果顯示，模型的曲線下面積(areaunderthecurve,AUC)為0.846(95%CI：0.822～0.863，P<0.001)，敏感度、特異度分別為88.45%和87.59%，區(qū)分度較好，見圖3。LSS患者術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測概率分別為9.27%、24.23%、37.12%、39.94%和65.67%，對應(yīng)的觀測概率分別為9.05%、26.29%、37.15%、39.27%和65.92%，具有良好的校準(zhǔn)度，見圖4。

圖3 ROC曲線評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的區(qū)分度

圖4 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的校準(zhǔn)度評價(jià)

3 討論

LSS是由側(cè)隱窩、椎間或腰椎管的中央狹窄導(dǎo)致腰神經(jīng)受壓而引起的疾病，是中老年人腰臀疼痛和行動障礙的重要原因，極大程度地影響患者的生活[8]。目前臨床上針對LSS的治療方式主要為手術(shù)，傳統(tǒng)開放手術(shù)雖然在短期內(nèi)具有明顯效果，但創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)慢且易發(fā)生并發(fā)癥，遠(yuǎn)期治療效果往往得不到保障[9]。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，側(cè)路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)這一新型治療方式因切口小、軟組織損傷小、恢復(fù)快等明顯優(yōu)勢，在LSS的臨床治療中受到重視[10]。既往研究顯示，通過脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療老年LSS手術(shù)時(shí)間短且術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后的優(yōu)良率達(dá)92.0%[11]。高琨等[12]研究顯示，應(yīng)用脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療LSS患者，隨訪6個(gè)月的優(yōu)良率達(dá)93%，顯著高于傳統(tǒng)手術(shù)治療，具有良好的臨床應(yīng)用效果。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)展，側(cè)路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)預(yù)后不良率逐漸增加，其中術(shù)后復(fù)發(fā)在所有預(yù)后不良影響因素中居首位。有研究報(bào)道，LSS患者側(cè)路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)后的復(fù)發(fā)率為5%～12.3%[13]。本研究462例患者中有30例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.49%。因此，進(jìn)一步提高LSS的手術(shù)療效，探究其術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素至關(guān)重要。

既往研究提出，BMI過高會增加手術(shù)節(jié)段的椎間盤負(fù)荷及術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[14]，本研究單因素分析結(jié)果也顯示BMI為術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。因此，BMI過高的患者在術(shù)前需要控制體質(zhì)量以降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后活動強(qiáng)度過大一直被認(rèn)為是LSS患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[15]，這是由于患者術(shù)后活動強(qiáng)度過大易導(dǎo)致腰椎間盤壓力增大，從而導(dǎo)致LSS復(fù)發(fā)，因此患者術(shù)后要適當(dāng)運(yùn)動，避免活動強(qiáng)度過大。本研究單因素分析顯示，復(fù)發(fā)組術(shù)后活動強(qiáng)度顯著大于未復(fù)發(fā)組，但多因素Logistic分析顯示術(shù)后活動強(qiáng)度并非LSS患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能是由于大多數(shù)患者有一定的自覺性，再配合家屬的照顧，活動強(qiáng)度有限，因而在本研究中術(shù)后活動強(qiáng)度雖對LSS的復(fù)發(fā)有不良影響，但并非決定性因素。有研究顯示，硬膜囊橫截面積是反映硬膜囊情況的主要指標(biāo)[16]。本研究中，復(fù)發(fā)組患者手術(shù)前后的硬膜囊橫截面積差顯著小于未復(fù)發(fā)組，多因素Logistic分析顯示手術(shù)前后硬膜囊橫截面積差>0.15 cm2是LSS患者術(shù)后復(fù)發(fā)的保護(hù)因素。這可能是由于硬膜囊面積減小會導(dǎo)致脊柱內(nèi)局部壓力增大，引起患者脊髓腔內(nèi)外神經(jīng)張力增加，術(shù)后神經(jīng)張力得到一定緩解[17]，若手術(shù)前后硬膜囊橫截面積差過小，術(shù)后神經(jīng)張力仍然高于正常值，長時(shí)間的累積會導(dǎo)致患者癥狀復(fù)發(fā)。側(cè)隱窩位于側(cè)椎管，是椎管的最狹窄部分[18]。本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)患者手術(shù)前后側(cè)隱窩寬度差顯著小于未復(fù)發(fā)患者，多因素Logistic分析顯示手術(shù)前后側(cè)隱窩寬度差>1.55 mm是LSS患者的保護(hù)因素，這與孫建民等[19]的研究結(jié)果相符。這可能是由于側(cè)隱窩寬度越窄，患者脊髓神經(jīng)受損越嚴(yán)重，經(jīng)過手術(shù)的側(cè)隱窩寬度得到改善，但患者身體素質(zhì)、手術(shù)操作以及術(shù)后活動等可能導(dǎo)致側(cè)隱窩寬度改變。因而手術(shù)前后側(cè)隱窩寬度差較小的患者脊髓神經(jīng)及周圍組織受到的壓迫更大，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)也較大。腰椎管狹窄分級是臨床評價(jià)腰椎管狹窄程度的主要指標(biāo)，分級越高的患者椎間孔骨性結(jié)構(gòu)周圍的脂肪含量則越少[20]。有研究表明，腰椎管狹窄分級與LSS患者術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)[21]，本研究結(jié)果與之一致。這可能是由于腰椎管狹窄分級高的患者脂肪結(jié)構(gòu)的缺失會導(dǎo)致神經(jīng)結(jié)構(gòu)失去保護(hù)屏障，容易受到損傷，在外力條件下容易使神經(jīng)再次受到卡壓[21]，造成相關(guān)癥狀復(fù)發(fā)，因此腰椎管狹窄分級較高的患者術(shù)后需要特別注意避免過度活動?；谘倒塥M窄分級、手術(shù)前后硬膜囊橫截面積差和側(cè)隱窩寬度差3個(gè)獨(dú)立影響因素，本研究構(gòu)建了LSS患者側(cè)路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，該模型的AUC為0.846，具有較高的區(qū)分度和準(zhǔn)確度。這提示腰椎管狹窄分級較高、手術(shù)前后硬膜囊橫截面積差和側(cè)隱窩寬度差較小的患者應(yīng)作為重點(diǎn)隨訪對象，通過影像學(xué)復(fù)查及時(shí)掌握該類患者的術(shù)后預(yù)后情況，以減少復(fù)發(fā)。

綜上所述，經(jīng)側(cè)路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療LSS的復(fù)發(fā)率低，療效較好，安全性較高。腰椎管狹窄3級是影響LSS患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，手術(shù)前后硬膜囊橫截面積差>0.15 cm2和側(cè)隱窩寬度差>1.55 mm是保護(hù)因素，把控相關(guān)影響因素可預(yù)測并降低LSS患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。