1例難治性心力衰竭病人實施精細化容量管理聯(lián)合中醫(yī)護理體會

難治性心力衰竭是中老年人群中較為常見的疾病，治療難度較大，臨床療效較差，為心臟疾病終末期

。而容量負荷過重是心力衰竭治療的難題，也是病人住院及重復住院的主要原因

。給予難治性心力衰竭病人良好的護理干預有助于病情康復，故而臨床十分重視病人的護理干預方案

。本例護理個案針對難治性心力衰竭病人進行精細化容量管理，同時聯(lián)合應(yīng)用穴位按摩、耳穴壓豆等中醫(yī)特色護理技術(shù)解決容量管理與病人舒適感之間的矛盾,旨在提高病人舒適感和依從性，促進醫(yī)、護、患合作，控制病人病情發(fā)展，延長病人生存時間，改善其生活質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

(2)東湯地熱田地熱水中的Cl-，F(xiàn)-，Ba2+，Li-，Sr2+，H2SiO3等離子及TDS濃度遠高于其周邊的水體化學成分，特別是TDS高達3312ng/L，明顯區(qū)別于周邊水體；隨著埋藏深度的增加，地熱水、基巖水及第四系水的δ18O與δD值逐漸偏負，證明地熱水與其周邊的基巖水及第四系水之間并無水力聯(lián)系，證明地熱水的補給并不是地熱田周邊水體的直接補給，而是通過深循環(huán)補給。

1 病例資料

1.1 一般資料

病人，男，56歲，入院時間2021年2月，主訴反復氣促、胸痛14年余，再發(fā)加重3 h?，F(xiàn)病史：于2021年2月16日12：50急診擬“慢性心力衰竭急性發(fā)作”收入我科。入院時情況:意識清楚、精神倦怠、氣促，半臥位，雙下肢中度水腫，納眠差，大便正常，無黑便，小便頻，量少，舌淡，苔白，脈弦澀。診療經(jīng)過：病人2006年因反復出現(xiàn)胸痛在我科住院治療，診斷為“胸痹心痛”，行介入治療，植入1枚支架，術(shù)后予冠心病二級預防；2007年至今病人反復出現(xiàn)氣促，初起以活動后為主，甚則不能平臥，端坐呼吸，伴胸悶、心悸，咳嗽咳痰，均經(jīng)住院治療好轉(zhuǎn)出院。既往史：病人否認肝炎及結(jié)核等傳染病病史，否認外傷史，否認輸血史，接種史不詳。居住和工作環(huán)境良好，吸煙、飲酒多年，已戒煙酒，無藥物等其他不良嗜好，無冶游史。過敏史：別嘌醇及秋水仙堿過敏史，否認食物過敏史。婚育史：已婚，育有1子1女，配偶及子女體健。?？茩z查：心臟彩超示全心擴大、室壁運動彌漫性明顯減弱，左室射血分數(shù)26%；心電圖示心房顫動、偶發(fā)室性早搏、室內(nèi)傳導延遲；X線檢查示心影增大、心胸比率為0.8、間質(zhì)性肺水腫、雙側(cè)少量胸腔積液。實驗室檢查：B型尿鈉肽>5 000 pg/mL；尿酸574 μmol/L；血肌酐231 μmol/L；血鉀4.33 mmol/L。

1.2 診斷

西醫(yī)診斷

：①左心室衰竭；②冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。虎鄹哐獕?級；④高尿酸血癥；⑤痛風性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：中醫(yī)望聞問切。望診：神志清；面色少華，神疲乏力，舌象舌淡、苔白，肢腫。問診：一問寒熱，畏寒肢冷；二問汗，無異常出汗；三問頭身，無頭暈頭痛；四問便，小便頻數(shù)，大便偶有爛便；五問飲食，胃納欠佳；六問胸腹，無胸悶，無腹痛腹脹；七問聾，無異常；八問渴，無口干口渴；九問睡眠，夜寐欠安。聞診：言語清晰，呼吸喘促氣急，無咳嗽咳痰，無口腔及其他部位異味。切診：脈弦澀。診斷為心衰病(氣陰兩虛證)

。

B組：傳統(tǒng)的開腹切口下，先將直腸乙狀結(jié)腸的系膜分離，再分離系膜及右側(cè)系膜，分離直腸后壁和骶前間隙，分離水平要根據(jù)腫瘤位置進行確定。操作時要注意系膜血管高位結(jié)扎以免擠壓瘤體，腫瘤遠端腸管切除的長度要足夠，對系膜血管淋巴結(jié)、脂肪組織要進行清除，完整的將直腸系膜切除。

1.3 治療方法

①營養(yǎng)風險篩查表(NRS-2002)

：總分≥3分，提示病人有營養(yǎng)風險，分值越低表示營養(yǎng)越佳。②Waterlow壓瘡風險評估量表

：評分20分以上表示非常危險，評分15分以上高度危險，評分10分以上危險。③Barthel指數(shù)評定量表

：包括穿衣及進食、修飾及控制大小便、用廁、洗澡等項目，分值0～100分，分值越高表示病人生活活動能力越強。④焦慮自評量表

(SAS)：50～59分為輕度焦慮，60～69分中度焦慮，69分以上表示重度焦慮，50分以下無焦慮癥狀存在。⑤抑郁自評量表

(SDS)：73分以上表示重度抑郁，63～72分中度抑郁，53～62分輕度抑郁，53分以下無抑郁癥狀。⑥匹茲堡睡眠指數(shù)評分

(PSQI)：評分范圍0～21分，分值越高表示病人睡眠質(zhì)量越差。⑦Autar深靜脈血栓風險評分

：≤10分為輕危，11～14分為中危，15分及以上為高危。⑧口渴困擾量表評分

：共計8項，5分表示非常同意，1分表示非常不同意，總分8～40分，分值越低表示病人口渴困擾越輕。⑨病人并發(fā)癥情況。

1.4 護理措施

1.4.2 中醫(yī)護理技術(shù)

護理后，病人體液過多情況改善，體液恢復正常；護理前后病人營養(yǎng)風險篩查表評分均為1分；護理前，病人Waterlow 壓瘡風險評估量表評分19分，護理后7分；護理前，病人Barthel指數(shù)評定量表評分30分，護理后評分59分；護理前，病人SAS量表評分59分，SDS量表評分61分，PSQI評分14分，護理后病人SAS量表評分47分，SDS量表評分45分，PSQI評分6分；護理前病人Autar深靜脈血栓風險評分8分，護理后評分6分；護理前病人口渴困擾量表評分28分，護理后評分8分；病人未見嚴重并發(fā)癥。病人在住院期間能很好地配合各項措施的落實，很快達到容量正常，無肺循環(huán)、體循環(huán)淤血癥狀，能掌握容量自我管理和按摩水泉穴的方法。病人于2020年2月21日出院，出院后隨訪能堅持按摩水泉穴，用甘花漱口液漱口，容量管理較佳，暫無不適。

室早的消融需要進行耐心細致的標測，可以先粗略標測上、下、左、右四個位置，再沿著起源早的區(qū)域進行標測，并在可能的起源點進行詳細標測。最理想的起源點為局限的一個點，往往消融這一點就能成功。對于心內(nèi)膜消融有效，但停止消融后很快恢復的患者，需要考慮室早是否來源于心外膜。對于分支起源的室早，應(yīng)該采用激動順序標測，尋找室早時最領(lǐng)先的蒲肯野電位(P電位)，而不宜采用起搏標測。

①入院護理評估：評估病人營養(yǎng)狀況、基本生活活動能力、圧力性損傷風險、深靜脈血栓風險、睡眠狀況及心理狀態(tài)等。②護理存在問題：病人主要護理問題為體液過多、口干，還存在生活重度依賴、壓力性損傷風險、深靜脈血栓風險、焦慮及抑郁等心理問題、睡眠質(zhì)量差等護理問題。

①用拇指按揉水泉穴，每次按摩約5 min，每天4次。通過刺激穴位，以促進唾液的分泌，緩解病人口渴感。②耳穴壓豆(上屏點、下屏點、口、心、交感、神門、脾)聯(lián)合甘花漱口液漱口，每2 h或口渴時含漱，每天含漱不超過10次。③其他護理。指導飲食，糾正不良飲食習慣。與病人溝通交流，疏導負面心理。協(xié)助病人多翻身，預防壓力性損傷，多進行床上四肢運動，可下床時多下床活動等。

①醫(yī)護共同根據(jù)病人實際情況制定容量管控目標。根據(jù)體重計算當天的入量，以體重75 kg為例，24 h入量為75×24=1 800 mL。具體到白班入量900 mL，中班入量為540 mL，夜班入量為360 mL。各班護士嚴格按此標準督促病人執(zhí)行到位。根據(jù)容量狀態(tài)制定病人每日尿量目標(3 000～5 000 mL),直至最佳容量狀態(tài)；氣促癥狀減輕后，保持每天出入量負平衡約500 mL,體重下降0.5 kg；3～5 d后,如病人肺淤血、水腫等癥狀明顯消退,減少液體負平衡量，逐漸過渡到出入量平衡。②落實容量精細化管理措施。指導病人選用有利尿作用的食品，如芹菜、海帶、赤小豆等。中藥湯劑宜濃煎，每劑100 mL，分上、下午服用。使用利尿劑后30 min，及時觀察病人尿量并記錄在護理記錄單上，同時關(guān)注心率、血壓、電解質(zhì)情況。每日測量病人體重，測量前校準體重秤，在清晨空腹的狀態(tài)下穿著基本相同的衣服，保證標準一致，每天測量腹圍、腿圍并記錄在護理記錄單上。給病人標準刻度清晰的量杯、水杯，進行出入量的計量。食物嚴格用校準過的食品秤稱量。食物按照《精準出入量APP》計算含水量。生活方式的管理，指導病人自我管理液體攝入，進行體重、尿量監(jiān)測。如發(fā)現(xiàn)體重持續(xù)增加(如3 d增加2 kg),提示有容量超負荷的情況。及時分析原因并調(diào)整方案。

1.5 觀察指標

中醫(yī)以益氣養(yǎng)陰、化氣利水為法，選用生脈散+四苓散加減；西醫(yī)以利尿、減輕心臟負荷、改善心力衰竭癥狀、護肝等治療。

2 結(jié)果

1.4.1 精細化容量管理

“另外，我們把國防教育滲透到少先隊活動之中。我們把國防教育納入到少先隊活動計劃中，開展了學生喜聞樂見的各種活動。今年“八一”建軍節(jié)，我校組織學生到八路軍紀念館參觀，孩子們在這次活動中認真聆聽講解，細心感受，參觀結(jié)束后每位同學都寫下了自己的感悟。我們抓住每個有紀念意義的節(jié)日進行生動活潑的國防教育。比如，3月5日是毛澤東同志題詞“向雷鋒同志學習”紀念日，我們就組織學生走上街頭，走上社會開展一些力所能及的為民服務(wù)活動。”趙天明校長補充到。

3 討論

難治性心力衰竭屬于常見危重癥，是心力衰竭最晚期階段，其病程長，疾病反復發(fā)作，危害嚴重

。目前，臨床治療難治性心力衰竭并無特殊方案，但多項研究指出，給予病人有效的護理干預可提升病人治療效果，有利于康復

。臨床十分重視難治性心力衰竭病人護理干預方案研究

。

本例病人通過精細化容量管理聯(lián)合中醫(yī)護理技術(shù)護理干預，取得較好護理效果。病人主要存在護理問題為體液過多及口干，通過精細化容量管理可控制攝入液體量及尿量，并食用利尿食品，結(jié)合中藥湯劑及中醫(yī)穴位按摩、耳穴壓豆等技術(shù)，病人體液過多情況得以改善。中醫(yī)學對難治性心力衰竭早有記載。氣陰兩虛證難治性心力衰竭病人多存在口干癥狀，通過中醫(yī)護理技術(shù)干預，可有效改善病人病癥。按揉水泉穴，通過持續(xù)性刺激該穴可較好傳遞水液，促進唾液分泌，同時取上屏點、下屏點、口、心、交感、神門、脾等穴進行耳穴壓豆，并聯(lián)合甘花漱口液漱口，可很好地促進病人唾液分泌，改善口渴癥狀。此外，給予病人飲食指導及心理干預、預防壓力性損傷等護理干預，以改善病人心理及飲食等情況，全面促進病人康復。本例病人護理后體液過多情況改善，體液恢復正常，護理后Waterlow 壓瘡風險評估量表評分降低、Barthel指數(shù)評定量表評分提升，SAS量表評分及 SDS量表評分、PSQI評分降低，Autar深靜脈血栓風險評分降低，口渴困擾量表評分降低，可見病人經(jīng)精細化容量管理聯(lián)合中醫(yī)護理技術(shù)護理后，口干癥狀改善，壓瘡風險較低，安全性較高，日常生活能力提升，心理狀態(tài)改善，睡眠質(zhì)量改善，表明本護理方案效果較好。

綜上所述，難治性心力衰竭病人通過落實容量精細化管理的各項護理措施，解決了容量管理與病人舒適感之間的矛盾，提升了病人依從性，并給予病人穴位按摩、耳穴壓豆等中醫(yī)護理技術(shù)，有效改善了病人口干不適，取得了較好護理效果，值得進一步深入研究。

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