全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與人工股骨頭置換術(shù)治療股骨頸骨折的隨機(jī)對(duì)照研究

貝 曙

（寶應(yīng)縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 揚(yáng)州 225800）

股骨頸骨折是一種常見(jiàn)的骨科疾病，多發(fā)于老年人。主要由于股骨頸結(jié)構(gòu)的Ward三角中含大量脂肪、骨強(qiáng)度降低，因此股骨頸較為脆弱，更易發(fā)生骨折。股骨頸骨折患者臨床表現(xiàn)以活動(dòng)受限、疼痛等為主，若不及時(shí)治療可能引起關(guān)節(jié)畸形，對(duì)患者日常生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床常用來(lái)治療股骨頸骨折的方法之一，可避免發(fā)生股骨頭壞死、骨不連等并發(fā)癥，且再次進(jìn)行手術(shù)的概率降低。其中人工股骨頭置換術(shù)是治療股骨頸骨折的常用手術(shù)方法，通過(guò)應(yīng)用人工仿真材料對(duì)患者進(jìn)行治療，其創(chuàng)傷較小，可減輕病情；但在臨床應(yīng)用中存在遠(yuǎn)期股骨磨損問(wèn)題，易導(dǎo)致患者后期出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、疼痛復(fù)發(fā)等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，影響治療效果[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于一種功能重建手術(shù)，可以矯正畸形，重建關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而發(fā)揮改善患者預(yù)后的作用，臨床常用于股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等疾病的治療，且已取得了良好的治療效果[2]。本研究旨在對(duì)比分析兩種手術(shù)方法對(duì)股骨頸骨折患者疼痛因子水平、髖關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取寶應(yīng)縣人民醫(yī)院2018年5月至2021年5月期間收治的股骨頸骨折患者96例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組。對(duì)照組（48例）患者中男性28例，女性20例；年齡60~75歲，平均（65.52±1.36）歲；其中左側(cè)25例，右側(cè)23例；Garden分型[3]：Ⅲ型12例，Ⅳ型36例；致傷原因：砸傷6例，跌倒摔傷26例，道路交通傷13例，高空墜落傷3例。觀察組（48例）患者中男性27例，女性21例；年齡61~75歲，平均（65.68±1.52）歲；其中左側(cè)26例，右肢22例；Garden分型：Ⅲ型13例，Ⅳ型35例；致傷原因：砸傷5例，跌倒摔傷27例，道路交通傷14例，高空墜落傷2例。比較兩組患者性別、年齡及Garden分型、致傷原因，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診，且符合《臨床診療指南：骨科分冊(cè)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；受傷前髖關(guān)節(jié)功能正常者；髖臼軟骨無(wú)明顯退化者；伴有活動(dòng)受限、疼痛、下肢畸形等癥狀者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并髖關(guān)節(jié)置換術(shù)史者；病理性、陳舊性股骨頸骨折者；合并其他腰部疾病者；病理性、陳舊性股骨頸骨折者等。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法對(duì)照組患者行人工股骨頭置換術(shù)：患者取仰臥位或健側(cè)臥位，于髖關(guān)節(jié)后側(cè)行一切口，充分暴露股骨頸，擴(kuò)大髓腔，于小轉(zhuǎn)子上緣1.0~1.5 cm處修整股骨頸殘端，將股骨頭取出，清除殘余軟組織，選擇合適的人工股骨頭，采用假體試模復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查假體松緊度、大小，選用合適的假體安裝，固定（采用骨水泥），清洗創(chuàng)口，放置引流管，關(guān)閉切口。觀察組患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療：體位、入路方法等同對(duì)照組，截?cái)喙晒穷i（于小粗隆上緣2 cm處），磨削髖臼軟骨面，置入合適的髖關(guān)節(jié)假體，裝入臼杯，磨削髖臼，直至可觀察到滲血位置，沖洗干凈骨碎屑，將合適的假體柄插入股骨髓腔內(nèi)，安裝假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，對(duì)患者進(jìn)行活動(dòng)測(cè)試，結(jié)果滿意后沖洗切口，將切口逐層縫合，常規(guī)放置引流管。術(shù)后均密切觀測(cè)兩組患者生命體征，并予以抗生素以預(yù)防感染，均于術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床相關(guān)指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后引流量等圍術(shù)期指標(biāo)。②疼痛相關(guān)指標(biāo)。分別于術(shù)前、術(shù)后3 d患者空腹?fàn)顟B(tài)下，采集靜脈血液樣本5 mL，3 000 r/min，離心10 min，取血清，使用放射免疫法檢測(cè)血清5- 羥色胺（5-HT）、前列腺素E2（PGE2）、P物質(zhì)（SP）、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）水平。③髖關(guān)節(jié)功能。術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月使用髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Harris）[5]、牛津大學(xué)髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（OHS）[6]評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能狀況、殘障程度，其中Harris總分100分，包括疼痛、功能、畸形情況及關(guān)節(jié)活動(dòng)度4個(gè)方面，患者得分越高表明其髖關(guān)節(jié)功能越好；OHS評(píng)分包括髖關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)功能、患者步行能力及工作能力4項(xiàng)，共12個(gè)問(wèn)題，滿分48分，患者得分越高則表明殘障程度越嚴(yán)重。④生活質(zhì)量。術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月使用簡(jiǎn)明健康狀況量表（SF-36）[7]評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患者生活質(zhì)量情況，其中SF-36評(píng)分主要包括生理功能、軀體疼痛、社會(huì)功能、總體健康等4個(gè)維度，每個(gè)維度總分為100分，得分越高則表明其生活質(zhì)量越高。⑤并發(fā)癥。包括下肢深靜脈血栓、感染、假體松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料（并發(fā)癥發(fā)生率）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、疼痛相關(guān)指標(biāo)、Harris評(píng)分、OHS、SF-36評(píng)分）首先進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，若檢驗(yàn)符合正態(tài)分布且方差齊則以(±s)表示，組內(nèi)手術(shù)前后比較行配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間比較行獨(dú)立t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量與對(duì)照組比均顯著升高，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間與對(duì)照組比均顯著延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(mL) 手術(shù)時(shí)間(min) 住院時(shí)間(d) 術(shù)后引流量(mL)對(duì)照組 48 247.72±21.26 86.36±12.64 15.18±3.55 88.64±10.76觀察組 48 454.56±30.64 105.36±12.86 21.92±3.43 146.36±14.36 t值 38.426 7.300 9.460 22.286 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者疼痛相關(guān)指標(biāo)比較與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者疼痛因子（血清5-HT、PGE2、SP、CGRP）水平均顯著升高，觀察組與對(duì)照組比顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者疼痛相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者疼痛相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。5-HT：5- 羥色胺；PGE2：前列腺素E2；SP：P物質(zhì)；CGRP：降鈣素基因相關(guān)肽。

組別 例數(shù)5-HT(nmol/L) PGE2(pg/mL) SP(pg/L) CGRP(μg/mL)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d對(duì)照組 48 289.95±31.24 327.33±16.86*0.85±0.07 1.73±0.46* 46.05±10.85 58.59±10.47* 29.69±3.12 60.56±2.26*觀察組 48 284.88±35.15 314.42±9.62* 0.87±0.02 1.14±0.21* 46.11±10.82 54.16±10.65* 30.72±3.45 38.21±1.33*t值 0.747 4.608 1.903 8.084 0.027 2.055 1.534 59.049 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者Harris、OHS評(píng)分比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分與術(shù)前比均顯著升高，觀察組與對(duì)照組比顯著升高；OHS均顯著降低，觀察組與對(duì)照組比顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者Harris評(píng)分、OHS比較( ±s , 分)

表3 兩組患者Harris評(píng)分、OHS比較( ±s , 分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。Harris：髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；OHS：牛津大學(xué)髖關(guān)節(jié)評(píng)分。

組別 例數(shù)Harris評(píng)分 OHS術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組 48 52.46±8.17 68.65±7.44* 30.92±5.57 21.31±4.45*觀察組 48 52.33±8.14 86.52±7.51* 30.85±5.68 13.42±3.28*t值 0.078 11.712 0.061 9.888 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者SF-36評(píng)分比較與術(shù)前比，兩組患者術(shù)后6個(gè)月SF-36各項(xiàng)評(píng)分均顯著升高，觀察組與對(duì)照組比顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者SF-36評(píng)分比較( ±s , 分)

表4 兩組患者SF-36評(píng)分比較( ±s , 分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。SF-36：簡(jiǎn)明健康狀況量表。

組別 例數(shù)生理功能 軀體疼痛 社會(huì)功能 總體健康術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組 48 52.47±6.18 64.65±8.47* 50.78±7.56 61.39±9.47* 54.08±7.47 65.14±7.35* 50.37±6.21 66.73±8.47*觀察組 48 52.36±6.13 81.52±10.55*50.84±7.67 83.44±10.22* 54.13±7.35 84.51±8.42* 50.45±6.62 82.35±10.18*t值 0.088 8.639 0.039 10.964 0.033 12.007 0.061 8.172 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較對(duì)照組患者術(shù)后6個(gè)月期間發(fā)生下肢深靜脈血栓2例、感染3例、假體松動(dòng)3例，并發(fā)癥總發(fā)生率為16.67%（8/48）；觀察組患者發(fā)生下肢深靜脈血栓2例、感染1例、假體松動(dòng)2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為10.42%（5/48），兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.801，P＞0.05）。

3 討論

股骨頸骨折主要是由高處墜落、骨質(zhì)量較差、交通事故、站立高度跌倒等因素導(dǎo)致機(jī)體股骨頭與股骨頸基底部之間位置發(fā)生骨折的一種病癥。人工股骨頭置換術(shù)主要是通過(guò)應(yīng)用人工假體替換原來(lái)受損的骨折組織，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少及手術(shù)用時(shí)短的優(yōu)勢(shì)，可減輕患者疼痛程度，但該手術(shù)術(shù)后股骨頭假體難以完全匹配骨髓臼，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易引發(fā)骨性髖臼磨碎，不利于患者預(yù)后[8]。

人工股骨頭置換術(shù)屬于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，不僅需要置換股骨頭，還需要將髖臼假體一同植入體內(nèi)，與人工股骨頭置換術(shù)相比，其操作難度大，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷也大，也增加了術(shù)中輸血量，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間[9-10]。據(jù)上述研究顯示，觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量與對(duì)照組比均顯著升高，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間與對(duì)照組比均顯著延長(zhǎng)，提示全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折可導(dǎo)致術(shù)中出血量、術(shù)后引流量增加，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間延長(zhǎng)。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以使得髖臼假體和股骨假體完全匹配，減輕應(yīng)力在髖臼負(fù)荷區(qū)的集中，避免長(zhǎng)期活動(dòng)引起的骨性髖臼磨損，更加穩(wěn)固關(guān)節(jié)復(fù)位效果，從而提高髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，改善其髖關(guān)節(jié)功能，也有利于減輕患者殘障程度；同時(shí)，使用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，進(jìn)行身體鍛煉，以提高生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率[11-12]。據(jù)上述研究顯示，觀察組患者術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分、SF-36各維度評(píng)分較對(duì)照組顯著升高，OHS評(píng)分較對(duì)照組顯著降低，并發(fā)癥總發(fā)生率經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折患者，可減輕殘障程度，改善髖關(guān)節(jié)功能，安全性良好。

血清5-HT為臨床常見(jiàn)疼痛介質(zhì)指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體受到手術(shù)創(chuàng)傷或炎癥刺激時(shí)，其水平可顯著升高，從而增強(qiáng)患者對(duì)于手術(shù)的疼痛感；PGE2可增加中樞性疼痛敏感度，故其水平降低可提示患者的關(guān)節(jié)疼痛減輕，使得病情好轉(zhuǎn)；SP能夠增加脊髓背角神經(jīng)元的興奮性，降低使痛覺(jué)閾值，但手術(shù)操作可對(duì)局部組織的損傷產(chǎn)生摩擦，進(jìn)而引起術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛；CGRP能夠增加神經(jīng)沖動(dòng)的形成，使疼痛感染加重，延長(zhǎng)SP所引起的疼痛效應(yīng)，故水平升高可提示患者的關(guān)節(jié)疼痛程度加重[13]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要是通過(guò)提高髖臼與股骨假體的吻合度，以更有效地替換原來(lái)受損的骨折組織，恢復(fù)其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)能夠修整髖臼，使髖臼邊緣與假體邊緣保持平行，還可避免術(shù)后應(yīng)力過(guò)于集中，對(duì)局部疼痛有所減輕[14-15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d觀察組患者疼痛因子（血清5-HT、PGE2、SP、CGRP水平）均顯著低于對(duì)照組，表明全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折，可更有效地減輕患者關(guān)節(jié)疼痛。

綜上，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折，可更有效地改善患者的臨床癥狀，改善其髖關(guān)節(jié)功能，降低關(guān)節(jié)疼痛指標(biāo)，減輕殘障程度，且安全性良好，但與人工股骨頭置換術(shù)相比，其術(shù)中出血量、術(shù)后引流量多，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間長(zhǎng)，臨床上可根據(jù)患者骨折情況和身體狀況等選擇最佳的手術(shù)方案。