烏司他丁治療聯(lián)合循證護理干預(yù)對重癥急性胰腺炎患者炎癥反應(yīng)與免疫功能的影響

張小靜，張先江

（徐州市中心醫(yī)院重癥監(jiān)護室，江蘇 徐州 221009）

重癥急性胰腺炎是一種可引起全身或局部并發(fā)癥的炎癥疾病，發(fā)病原因可能與膽道結(jié)石、肝胰壺腹括約肌功能障礙、酗酒及暴飲暴食等因素有關(guān)，臨床多表現(xiàn)為中上腹部持續(xù)鉆痛，且可向患者后背部放射，嚴(yán)重影響患者的生命安全。醋酸奧曲肽具有保護胰腺細胞的作用，通過間接降低胃動力、排空膽囊來抑制胰腺的分泌，雖可有效改善患者病情，但其用藥后可能引發(fā)胃部嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如上消化道出血，使患者預(yù)后不佳[1]。近年來，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，烏司他丁可通過抑制蛋白酶的活性來降低蛋白酶對機體組織的消化作用，進而改善組織微循環(huán)、清除氧自由基，且不會對機體組織造成實質(zhì)性損傷，應(yīng)用安全性較高[2]。循證護理是依據(jù)已有可信度與價值較高的科研成果來針對患者病情提出循證問題，并給出相應(yīng)的循證支持，實施循證護理干預(yù)，可協(xié)助患者改善病情[3]。故而，本研究主要探討烏司他丁治療聯(lián)合循證護理對重癥急性胰腺炎的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將徐州市中心醫(yī)院2019年10月至2021年11月收治的66例重癥急性胰腺炎患者按隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組（33例，常規(guī)治療聯(lián)合醋酸奧曲肽）中男、女患者分別為20、13例；年齡38~65歲，平均（42.34±2.37）歲；發(fā)病至入院時間2~9 h，平均（5.53±1.39） h；發(fā)病原因：酒精性21例，膽源性9例，不明原因3例。觀察組（33例，在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合烏司他丁）中男、女患者分別為19、14例；年齡38~67歲，平均（41.64±2.55）歲；發(fā)病至入院時間2~9 h，平均（5.36±1.35） h；發(fā)病原因：酒精性19例，膽源性10例，不明原因4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《重癥急性胰腺炎診治指南》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床確診者；中上腹持續(xù)性鉆痛、惡心嘔吐，且伴有腹膜刺激征者；伴有器官衰竭或合并局部胰腺壞死、膿腫者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤者；伴有血液系統(tǒng)疾病或自身免疫性疾病者；伴有心、腎等重要器官嚴(yán)重損害者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法所有患者均采取禁食、止痛、抗感染、補液及胃腸減壓等常規(guī)治療。對照組患者在此基礎(chǔ)上聯(lián)合醋酸奧曲肽注射液（本溪恒康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183115，規(guī)格：1 mL∶0.1 mg）治療，將0.5 mg醋酸奧曲肽溶入至50 mL 0.9%氯化鈉溶液，并以25 μg/h的速度靜脈泵注治療，1次/d。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合烏司他丁注射液（廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040506，規(guī)格：2 mL∶10萬U）治療，具體方式如下：將10萬U烏司他丁注射液與500 mL 5%葡萄糖注射液充分混合后靜脈滴注，2次/d。兩組患者均進行為期7 d的治療。

1.2.2 護理方法所有患者均實施循證護理干預(yù)。①成立循證護理小組：以責(zé)任護士為組員，護士長為組長，小組內(nèi)定期進行重癥急性胰腺炎的護理技能培訓(xùn)，并由組長監(jiān)督組員熟練地將培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)用于臨床中。②提出循證問題：充分了解患者的臨床癥狀與體征，提出目前急需解決的重大問題，并結(jié)合患者與家屬的需求給出解決方案。③提供循證支持：將患者的病情與循證問題相結(jié)合，小組內(nèi)對其進行科學(xué)評價，并制定針對性護理措施，如預(yù)防出血性休克、防治腹痛等。④對癥護理：對于發(fā)熱患者采用物理或藥物降溫；密切監(jiān)測呼吸困難患者的血氧飽和度、脈搏及呼吸頻率，指導(dǎo)患者進行有效排痰，以維持呼吸系統(tǒng)通暢。⑤心理護理：由于重癥急性胰腺炎發(fā)病速度較快，病情較重，患者可出現(xiàn)不同程度的心理壓力，護理人員對其進行心理護理干預(yù)，有效溝通，提高患者治療積極性。⑥胃腸道護理：對于放置胃管患者需積極進行胃腸減壓，留置空腸營養(yǎng)管，遵醫(yī)囑給予抑酸藥，適當(dāng)進行腹部按摩，促進胃腸功能恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)①分別于治療前后，采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，離心15 min（轉(zhuǎn)速：3 000 r/min）后取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清白細胞介素 -6（IL-6）與C- 反應(yīng)蛋白（CRP）水平，以血細胞計數(shù)儀測定白細胞計數(shù)（WBC），另外以酶速率法測定血淀粉酶（AMS）水平。②血液采集與血清制備方式同①，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測兩組患者血清免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）水平。③分別于治療前后，以急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ （APACHE Ⅱ ）[5]評估兩組患者的健康狀況，總分71分，分?jǐn)?shù)越高提示患者病情越嚴(yán)重；以視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]評估兩組患者的疼痛程度，分值范圍為0~10分，分?jǐn)?shù)越低提示患者疼痛感越輕微。④于治療期間記錄兩組患者的急性呼吸窘迫綜合征、休克、上消化道出血、腹瀉等不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清生化指標(biāo)比較與治療前比，治療后兩組患者血清IL-6、WBC、AMS、CRP水平均顯著降低，且觀察組較對照組降低顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血清生化指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者血清生化指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。IL-6：白細胞介素 -6；WBC：白細胞計數(shù)；AMS：淀粉酶；CRP：C- 反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù) IL-6(ng/mL) WBC(×109/L) AMS(U/L) CRP(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 33 112.67±11.83 46.44±3.13* 16.51±3.77 8.67±1.63* 639.47±55.69 249.52±46.33*109.87±11.66 47.73±4.56*觀察組 33 111.54±11.81 42.74±2.02* 16.43±3.79 6.74±1.22* 638.56±55.73 176.37±27.56*109.46±10.68 39.59±3.76*t值 0.388 5.706 0.086 5.445 0.066 7.795 0.149 7.912 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者免疫指標(biāo)比較與治療前比，治療后兩組患者血清IgG、IgA、IgM水平均顯著升高，且觀察組患者血清IgG水平顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；而兩組患者治療后血清IgA、IgM水平經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者免疫指標(biāo)比較( ±s , g/L)

表2 兩組患者免疫指標(biāo)比較( ±s , g/L)

注：與治療前比，*P＜0.05。IgG：免疫球蛋白G；IgA：免疫球蛋白A；IgM：免疫球蛋白M。

組別 例數(shù) IgG IgA IgM治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 33 9.73±1.77 11.83±1.57* 2.25±0.53 3.58±0.75* 1.10±0.21 1.21±0.13*觀察組 33 9.68±1.75 15.56±1.54* 2.20±0.55 3.65±0.62* 1.08±0.22 1.23±0.22*t值 0.115 9.743 0.376 0.413 0.378 0.450 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者APACHE Ⅱ、VAS評分比較與治療前比，治療后兩組患者APACHE Ⅱ與VAS評分均顯著降低，且觀察組均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者 APACHE Ⅱ、VAS 評分比較 ( ±s , 分 )

表3 兩組患者 APACHE Ⅱ、VAS 評分比較 ( ±s , 分 )

注：與治療前比，*P＜0.05。APACHE Ⅱ：急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ；VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) APACHE Ⅱ VAS治療前 治療后 治療前 治療后對照組 33 17.89±2.46 13.75±1.37*7.14±1.532.97±0.96*觀察組 33 17.77±2.44 12.63±1.21*7.09±1.561.54±0.21*t值 0.199 3.520 0.131 8.359 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者不良事件總發(fā)生率比較治療期間，兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良事件發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

重癥急性胰腺炎是一種病情險惡的急腹癥，臨床可伴有發(fā)熱、惡心嘔吐、低血壓及休克等表現(xiàn)。目前多以禁食、禁水、液體復(fù)蘇及胃腸減壓等治療為主，其中醋酸奧曲肽可直接保護胰腺實質(zhì)細胞，減少胰液分泌，進而緩解患者病情，但其在用藥過程中易對胃實質(zhì)造成損傷，單一用藥臨床療效緩慢。

烏司他丁是一種從尿液中提取的酸性蛋白，能夠抑制多種蛋白水解酶活力，屬蛋白酶抑制劑，靜脈滴注后可減少胰腺周圍組織的損傷，進而緩解病情，減輕疼痛[7]。而循證護理干預(yù)具有一定的科學(xué)性與全面性，可根據(jù)護理人員所掌握的醫(yī)學(xué)知識，結(jié)合自身豐富的臨床經(jīng)驗，給予患者個性化、針對性護理措施，協(xié)助患者更好地接受治療，促進疾病恢復(fù)[8]。重癥急性胰腺炎患者發(fā)病過程中，胰腺組織被嚴(yán)重破壞，機體抗氧化能力減弱，進而導(dǎo)致胰腺腺泡細胞發(fā)生損傷，最終發(fā)生炎癥級聯(lián)反應(yīng)。疾病發(fā)生后，血清IL-6、WBC、AMS、CRP等炎癥因子水平在短時間內(nèi)到達峰值；而炎癥反應(yīng)進行性加重破壞了機體的正常免疫應(yīng)答，其中血清IgG作為常見的免疫球蛋白之一，是抵抗病原微生物入侵的抗體相關(guān)免疫指標(biāo)，當(dāng)患者體內(nèi)炎癥因子不斷累積，可導(dǎo)致患者發(fā)生不同程度的免疫功能損傷，血清免疫球蛋白水平呈低表達[9]。本研究中，治療后觀察組患者各項炎癥因子水平均顯著低于對照組，血清IgG水平顯著高于對照組，提示烏司他丁治療聯(lián)合循證護理干預(yù)可有效減輕重癥急性胰腺炎患者的炎癥，并改善免疫功能。原因在于，烏司他丁作為蛋白酶抑制劑，可通過穩(wěn)定溶酶體膜；減少水解酶的釋放，抑制胰蛋白酶、彈性蛋白酶等多種蛋白酶活性，有效減少機體組織損傷；且該藥物通過抑制溶酶體酶的釋放而清除重癥急性胰腺炎患者體內(nèi)的自由基，改善機體微循環(huán)和組織灌注，進而抑制炎癥介質(zhì)產(chǎn)生和釋放，達到減輕炎癥反應(yīng)的目的[10]。

本研究結(jié)果還顯示，治療后觀察組患者APACHE Ⅱ與VAS評分均顯著低于對照組；而兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明烏司他丁聯(lián)合循證護理干預(yù)可改善重癥急性胰腺炎患者病情，減輕患者疼痛，且治療安全性良好。原因可能在于，烏司他丁可減輕機體由于炎癥反應(yīng)所產(chǎn)生的強烈刺激，緩解炎癥因子引起的器官損傷；另外，該藥有著較為廣泛的抑酶譜，可抑制多種水解酶的活性作用，進一步減少組織損傷，改善微循環(huán)[11]。同時循證護理通過予以患者循證支持，并予以心理護理、胃腸道護理、對癥護理等干預(yù)措施，有利于緩解患者不良心理情緒、調(diào)節(jié)胃腸道功能，進而促進患者生理健康的恢復(fù)，并降低疼痛感。此外，烏司他丁是從健康男性的尿液中所提取，其主要對蛋白酶活性產(chǎn)生影響，且不會對患者呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等器官功能產(chǎn)生影響，因此未增加患者不良反應(yīng)的發(fā)生率[12]。

綜上，烏司他丁聯(lián)合循證護理干預(yù)可有效減輕重癥急性胰腺炎患者的炎癥反應(yīng)，改善免疫功能，并促進患者生理健康的恢復(fù)，減輕疼痛，且安全性良好。但由于重癥急性胰腺炎患者的發(fā)病機制錯綜復(fù)雜，且本研究僅在治療期間內(nèi)對患者病情變化進行了觀察，未進行長期跟蹤隨訪，因此后續(xù)可通過對患者進行隨訪，來獲得烏司他丁治療聯(lián)合循證護理干預(yù)對重癥胰腺炎的具體作用機制與遠期療效。