留置經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管腫瘤患者握球運動依從性評估表的編制及信效度檢驗

周瓊 應(yīng)燕萍 凌瑛 趙慧函 盧婷 黃彪進

《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025）》首次將癌癥納入慢性病范疇[1]。據(jù)預(yù)測，我國新發(fā)癌癥病例數(shù)于2040年將增至685萬[2]?，F(xiàn)如今，腫瘤患者主要的治療方法仍是全身化療。鑒于輸液工具和技術(shù)的安全性、有效性、經(jīng)濟性，經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter,PICC）常作為腫瘤患者中長期化療的優(yōu)先選擇[3]。但是，留置PICC早期極易發(fā)生無癥狀導(dǎo)管相關(guān)性血栓，進一步發(fā)展，部分可成為有癥狀導(dǎo)管相關(guān)性血栓，當(dāng)血栓脫落，可發(fā)生危及生命的肺栓塞[4-5]?，F(xiàn)有研究及2021年美國靜脈輸液護士學(xué)會頒布的《輸液治療實踐標(biāo)準》均表明早期有效上肢運動可降低導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生率[6-9]。其中，握球運動因安全有效、費用較低等優(yōu)勢成為置入PICC導(dǎo)管患者關(guān)于上肢運動健康宣教的最主要內(nèi)容[6-8]。然而，有研究報道，留置PICC腫瘤患者遵照健康宣教內(nèi)容進行上肢運動現(xiàn)狀不太理想，且評估方法過于主觀化[10]。因此，本研究基于德爾菲（Delphi）和層次分析（analytic hierarchy process,AHP）法編制留置PICC腫瘤患者握球運動依從性評估表并檢驗其信效度，以期為科學(xué)性評判留置PICC腫瘤患者握球運動依從性水平提供有效的測量工具。

1 對象和方法

1.1 函詢專家 兩輪Delphi遵循自愿原則，邀請17名專家。專家納入標(biāo)準：（1）工作內(nèi)容涉及腫瘤內(nèi)科治療與護理、PICC?？谱o理、血管通路與血栓研究；（2）工作年限為10年及以上；（3）熟悉PICC的護理；（4）了解預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的現(xiàn)狀；（5）知道量表編制的過程與方法；（6）學(xué)歷為本科及以上，具有中級及以上職稱者。

1.2 臨床調(diào)查的對象 整群抽樣方法抽取2021年7至9月在南寧市某三甲醫(yī)院腫瘤內(nèi)科門診或住院部留置PICC腫瘤患者作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準：（1）病理檢查確診為腫瘤；（2）年齡≥18歲，留置PICC；（3）置管側(cè)上肢活動正常，能獨立完成握球動作；（4）簽署知情同意書，自愿參加本次調(diào)查。排除標(biāo)準：（1）存在語言表達和交流障礙者；（2）存在精神或意識障礙者；（3）中途申請退出本次調(diào)查者。剔除標(biāo)準：（1）問卷存在誤填、漏填；（2）問卷回答呈波浪形或一致性。本研究經(jīng)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.3 量表的編制

1.3.1 條目池的形成 回顧相關(guān)文獻，以國內(nèi)外預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的運動干預(yù)研究為基礎(chǔ)[6-8]，參考胃癌[11]、肝癌[12]、骨折[13]、慢性阻塞性肺疾病[14]、腦卒中[15]功能鍛煉依從性量表，初步設(shè)置留置PICC腫瘤患者握球運動依從性評估表的3個維度：握球方法依從性、監(jiān)測依從性、尋求建議依從性，以及10個條目。

1.3.2 量表初稿的編制 專家函詢共邀請17名專家評判每個條目的重要性。方法采取Likert五級評分法，規(guī)則如下：非常重要5分、比較重要4分、一般重要3分、不重要2分、非常不重要1分。同時，每個條目重要性評分后附加意見修改欄，方便各位專家提出建議。函詢專家平均年齡（39.50±7.89）歲，平均工作年限（18.44±9.84）年。兩輪專家函詢發(fā)放的問卷有紙質(zhì)或電子版，每輪函詢時間為2周[16]。之后，以AHP法為理論基礎(chǔ)，構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)模型，將所有專家對各條目評判的重要性平均分任意兩兩作差，比較兩兩相對重要性，結(jié)合Satty標(biāo)度構(gòu)造判斷矩陣，計算各維度、條目權(quán)重系數(shù)，最后檢驗各層次權(quán)重系數(shù)和總層次權(quán)重系數(shù)是否合乎邏輯一致性要求，以確定維度和條目的權(quán)重系數(shù)[17-18]，最終根據(jù)概率法原理和數(shù)理化原理[19-20]，將維度和條目的組合權(quán)重乘以50，四舍五入取整數(shù)值，確定條目分值和量表總分。

1.3.3 量表初稿的預(yù)調(diào)查 為了解患者對量表條目的理解度和接受度，在南寧市某三甲醫(yī)院腫瘤內(nèi)科門診或住院部便利抽樣30例留置PICC腫瘤患者進行預(yù)調(diào)查。共發(fā)放30份問卷，回收30份，有效回收率100.00%，全部問卷在5～10 min內(nèi)完成。現(xiàn)場詢問被調(diào)查者是否有易產(chǎn)生歧義的條目，均表示無且每個條目容易理解。

1.3.4 量表初稿的臨床調(diào)查 整群抽取法選取173例符合納入標(biāo)準的患者進行臨床調(diào)查。由調(diào)查者向患者解釋此次調(diào)查目的及意義，經(jīng)患者同意后，發(fā)放問卷并及時回收。針對視力模糊的患者，調(diào)查者將問卷內(nèi)容讀給患者聽，在根據(jù)患者口述填寫問卷。所有問卷填完后立即收回，調(diào)查者檢查問卷填寫情況，如有漏填、誤填，情況允許時，請患者立即補充或更正。本次臨床調(diào)查共發(fā)放173份調(diào)查問卷，實際回收有效問卷169份，有效回收率97.69%。共用4種方法篩選條目，如果某個條目被其中兩種方法排除，那么則結(jié)合臨床實際情況刪除或保留該條目：（1）臨界比值法：將量表總分升序排列，前27%為低分組，后27%為高分組，用兩獨立樣本t檢驗進行分析，若臨界比值比（CR）≥3.000，P＜0.05，即表示這個條目能夠鑒別出不同被測試者的反應(yīng)程度，可繼續(xù)保留。（2）相關(guān)系數(shù)（r）法：計算量表各條目與總分的相關(guān)系數(shù)，若r值＜0.3，且相關(guān)系數(shù)檢驗無統(tǒng)計學(xué)意義（P≥0.05），則刪除該條目。（3）Cronbach's α 系數(shù)法：檢驗水準 α=0.05。去除某一條目后量表的Cronbach's α系數(shù)顯著增高，則說明去掉該條目能使量表的內(nèi)部一致性增強，則刪除該條目。（4）因子分析法：采用主成分分析和斜交旋轉(zhuǎn)法，設(shè)置特征值＞1，保留因子載荷＞0.4的條目。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 核對回收的有效問卷后，采用Ex-cel 2019進行數(shù)據(jù)雙人錄入，采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件。專家及臨床調(diào)查對象的一般資料用、百分率（%）進行描述性分析；AHP法確定各維度、條目權(quán)重系數(shù)及檢驗層次單排序、總排序是否具有滿意的一致性；運用臨界比值法、相關(guān)系數(shù)法、Cronbach's α系數(shù)法、因子分析法4種方法進行項目分析；量表的效度分析包括內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度；量表的信度分析采用內(nèi)部一致性信度、分半信度、重測信度。

2 結(jié)果

2.1 Delphi結(jié)果 兩輪專家函詢有效問卷回收率分別為94.1%和100.0%。根據(jù)保留條目重要性賦值均數(shù)≥3.5和（或）變異系數(shù)≤0.30的標(biāo)準[21]，將條目3“按運動方案按時按量握球”擴增成4個條目，即條目3“時間：留置PICC 24 h后開始握球運動”、條目4“頻次：每天至少3組握球運動，每組25～30次”、條目5“頻率：每次握球2 s，松開2 s”、條目6“握力：將球直徑捏小至少1/2大小”。條目5“自我觀察、監(jiān)測置管側(cè)上肢握球運動后不適癥狀及導(dǎo)管脫出等不良事件”修改為條目9“每日握球運動后自我觀察穿刺點有無滲血、置管側(cè)手臂有無腫脹、疼痛，局部皮膚有無發(fā)熱變紅及導(dǎo)管脫出情況”。此外，采納專家建議，在自我鍛煉監(jiān)測維度下增加條目10“每日握球運動之后自我評價用力程度”；尋求建議維度下增加條目14“您能夠和您一樣需要握球運動的病友進行溝通和交流”。至此，留置PICC腫瘤患者握球運動評估表包含3個維度，15個條目。

2.2 AHP結(jié)果 以AHP法為理論基礎(chǔ)，建立層次結(jié)構(gòu)模型：目標(biāo)層“評估留置PICC腫瘤患者握球運動依從性”；決策層“鍛煉依從性、監(jiān)測依從性、主動尋求建議依從性”；執(zhí)行層為15個條目。量表的層次單排序及總排序均具有滿意的一致性，則每個條目權(quán)重系數(shù)是可以接受的。最后，采用概率法和數(shù)理化原理對15個條目賦分。各條目分值如下：條目1=9分、條目2=7分、條目3=2分、條目4=5分、條目5=2分、條目6=4分、條目7=1分、條目8=3分、條目9=5分、條目10=1分、條目11=1分、條目12=2分、條目13=5分、條目14=1分、條目15=2分。

2.3 量表臨床調(diào)查結(jié)果

2.3.1 患者的一般資料 本次臨床調(diào)查169例患者中，男88例（52.07%），女81例（47.93%）；年齡19～80（53.01±12.99）歲；有配偶151例（89.35%），無配偶18例（10.65%）；漢族 114例（67.46%），壯族 49例（28.99%），瑤族5例（2.96%），仫佬族1例（0.59%）；初中及以下92例（54.44%），高中或中專46例（27.22%），大專及以上31例（18.34%）；體重過輕32例（18.93%），體重正常46例（27.22%），超重91例（53.85%）；癌癥130例（76.93%），肉瘤12例（7.10%），淋巴瘤26例（15.38%），其他類型1例（0.59%）；化療周期：5次及以下104例（61.54%），6～10次43例（25.44%），10次以上22例（13.02%）；醫(yī)保結(jié)算161例（95.26%），自費結(jié)算8例（4.74%）。

2.3.2 項目分析結(jié)果 綜合臨床實際情況，刪除條目7“能夠按照要求每日記錄運動日記”、條目11“您在握球運動期間能夠接受家人或朋友的督促”、條目12“您在握球運動期間能接受醫(yī)護人員的督促”，保留條目15“當(dāng)您自覺握球運動效果不明顯或方式過于單一，會積極需求其他運動方案或建議”。因此，篩選結(jié)果為刪除3個條目，保留下12個條目。具體情況見表1。

表1 項目分析結(jié)果

2.3.3 量表信效度檢驗

2.3.3.1 量表的效度

2.3.3.1.1 內(nèi)容效度 條目水平的內(nèi)容效度（item-level content validity index,I-CVI）范圍在 0.938～1.000，量表水平的內(nèi)容效度（scale-level content validity index，S-CVI）采用計算I-CVI平均值的算法，即S-CVI/Ave值為0.990。

2.3.3.1.2 結(jié)構(gòu)效度 對保留下來的12個條目進行探索性因子分析，先給予KMO檢驗和Bartlett球形檢驗。KMO=0.734，Bartlett球形檢驗χ2=857.284，df=66，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，因此，剩余12個條目組成的量表適合做因子分析[22]。采用主成分分析和斜交旋轉(zhuǎn)法，設(shè)置特征值＞1，查看碎石圖（圖1），在4的節(jié)點曲線趨于平緩，即可提3個公因子。本研究量表設(shè)置為3個維度，因此，提取3個公因子，得到累積方差貢獻率為62.042%，每個條目因子載荷均≥0.4，見表2。

圖1 因子分析碎石圖

表2 12個條目探索性分析因子載荷

2.3.3.2 量表的信度

2.3.3.2.1 內(nèi)部一致性信度 量表Cronbach's α系數(shù)為0.798，分半信度為0.693。

2.3.3.2.2 重測信度 間隔2周，隨機抽取169例被調(diào)查者中的10%進行重測，量表的重測信度是0.902，各因子的重測信度分別為0.855、0.872、0.854。

3 討論

3.1 量表編制的科學(xué)性 Delphi法是一種在護理科研領(lǐng)域內(nèi)廣泛用于篩選項目內(nèi)容的方法。兩次專家函詢均嚴格遵照函詢專家人數(shù)、專家權(quán)威性、意見協(xié)調(diào)度、函詢周期的要求操作[16，23]。兩輪函詢問卷應(yīng)答率分別為94.1%和100.0%，超過應(yīng)答率需≥70%的標(biāo)準；專家的權(quán)威性通過計算權(quán)威系數(shù)（Cr）表明，本研究兩輪函詢的Cr值分別為0.890和0.859，說明專家函詢權(quán)威程度高；兩次函詢問卷中量表條目重要性的變異系數(shù)均≤0.30；且每次函詢時間控制在2周內(nèi)。因此，本研究函詢結(jié)果可靠性較高。為確定量表總分及各條目分值，采用AHP法。AHP法本質(zhì)是綜合各層次目標(biāo)的權(quán)重得到總目標(biāo)分值的方法[18]。《留置PICC腫瘤患者握球運動依從性評估表》的3個維度是基于各類癌因性疲乏運動處方依從性、慢性病患者居家鍛煉依從性量表[11-15]的研究基礎(chǔ)上設(shè)置，量表各層次權(quán)重系數(shù)和總層次權(quán)重系數(shù)均具有滿意的邏輯一致性，最后，根據(jù)數(shù)理化原理將各條目的組合權(quán)重乘以50，四舍五入取整數(shù)，計算出條目的分值及量表總分。因此，量表的總分及條目分值是有效的。

3.2 量表效度評價 量表效度從內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度兩方面對量表的有效性、準確性進行評價。內(nèi)容效度分為I-CVI、S-CVI/Ave。量表的I-CVI范圍在0.938～1.000，S-CVI/Ave為0.990，表明量表的內(nèi)容效度良好[24]。結(jié)構(gòu)效度通過探索性因子分析證明，當(dāng)公因子累積方差貢獻率＞60%，同時各條目在對應(yīng)公因子的因子載荷量超過0.4，即可說明量表的結(jié)構(gòu)效度較好[25]。量表初稿在4種條目篩選方法之下余留12個條目，KMO檢驗值為0.734，Bartlett球形檢驗χ2=857.284，df=66，P＜0.01，表明量表適合做探索性因子分析[24]。探索性因子分析時，采用主成分分析和斜交旋轉(zhuǎn)法，設(shè)置特征值＞1，統(tǒng)計軟件繪制的碎石圖提示可提取3個公因子。量表設(shè)計之初就已經(jīng)預(yù)定3個公因子，因此，不在設(shè)置特征值，改為提取3個公因子繼續(xù)結(jié)構(gòu)效度的分析，結(jié)果累積方差貢獻率為62.042%，每個條目的因子載荷均≥0.4，因此，量表有良好的結(jié)構(gòu)效度。

3.3 量表信度評價 本研究采用內(nèi)部一致性信度和重測信度對量表的穩(wěn)定性、一致性進行評價。一般認為Cronbach's α系數(shù)在0.70～0.79時量表有較好的內(nèi)部一致性，量表的Cronbach's α系數(shù)值為0.798，分半信度為0.693，表明量表內(nèi)部一致性較好[26]。時隔2周的量表重測信度為0.902，各維度重測信度范圍在0.854～0.872，均超過兩次測量結(jié)果的r＞0.7的標(biāo)準[27]，因此，量表的穩(wěn)定性較好。

本研究編制的《留置PICC腫瘤患者握球運動依從性評估表》從運動方案依從性、監(jiān)測依從性、尋求建議依從性3個方面評估握球運動依從性水平，且量表具有良好的信效度和適用性，可作為評估留置PICC導(dǎo)管的腫瘤患者握球依從性的客觀工具。但本研究也存在一定局限性。首先，未進行效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度分析，原因在于目前尚無廣泛認可的運動依從性評估量表作為參考對象；其次，由于單中心、小樣本量，未進行量表的驗證性因子分析。因此，今后可進行多中心、大樣本的施測研究，進一步檢驗量表的信效度。