綜合療法與單純手術(shù)對(duì)兒童隱匿性陰莖臨床療效分析*

曾 輝 薛彥生 黃詩(shī)淇 魏 瓊

廣東省惠州市第二婦幼保健院小兒外科 516000

兒童隱匿性陰莖是一種陰莖海綿體發(fā)育基本正常但隱匿于腹部皮下的先天性生殖系統(tǒng)疾病[1]。表現(xiàn)為陰莖短小，包皮似喙?fàn)?，不附著在陰莖體上。國(guó)內(nèi)外有報(bào)道的隱匿性陰莖手術(shù)方式層出不窮，常見(jiàn)的如Devine、Shiraki、Brisson、帶蒂島狀包皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)等以及各種改良術(shù)式[2-3]。但術(shù)后仍然存在包皮頑固性水腫、隱匿性陰莖復(fù)發(fā)、陰莖周?chē)：蹏?yán)重等問(wèn)題。以往的研究常注重不同手術(shù)方式之間的比較，對(duì)其他治療方法關(guān)注較少。本研究就采用手術(shù)、藥物和理療的綜合療法與單純手術(shù)治療兒童隱匿性陰莖的療效進(jìn)行對(duì)比，探討綜合療法的臨床可操作性、有效性及安全性，為兒童隱匿性陰莖的治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院倫理研究委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2020年3月—2021年3月我院收治的126例隱匿性陰莖患兒作為研究對(duì)象，年齡3～12歲，平均年齡(9.5±3.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡3～12歲；符合兒童隱匿性陰莖診斷標(biāo)準(zhǔn)；家屬能夠配合完成全部治療項(xiàng)目；能配合術(shù)后隨訪6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能配合完成全部治療項(xiàng)目；隨訪不配合；合并其他疾病需要同時(shí)治療的患兒。采用隨機(jī)數(shù)表序列將其隨機(jī)分為研究組65例和對(duì)照組61例。入組患兒均取得父母書(shū)面同意。

1.2 治療方法 所有研究對(duì)象的陰莖長(zhǎng)度和直徑測(cè)量均由同一位護(hù)士完成，改良Devine術(shù)均由同一位手術(shù)醫(yī)生完成。

1.2.1 研究組：(1)行改良Devine術(shù)：氣管插管全麻后，患兒取平臥位，墊高臀部。包皮背側(cè)縱行切開(kāi)狹窄環(huán)后，將包皮外翻，鈍性分離包皮內(nèi)板與陰莖頭之間的粘連，完全顯露陰莖頭后，用5-0線在其背側(cè)正中縫合一針留做牽引。距離冠狀溝0.5cm環(huán)形切開(kāi)包皮內(nèi)板，在Buck筋膜表面分離，將陰莖皮膚完全脫套至陰莖根部，同時(shí)切除Buck筋膜表面條索樣纖維組織，使陰莖海綿體完全松解。陰莖背側(cè)血管及神經(jīng)在分離中避免損傷，無(wú)需切除恥骨上脂肪墊。陰莖頭無(wú)牽引下，于陰莖根部2點(diǎn)和10點(diǎn)處，以1號(hào)絲線縫合Buck筋膜和真皮層。修剪陰莖體表面多余皮膚，以5-0可吸收線縫合切口，彈力綁帶加壓包扎。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)陰莖系帶短小，行系帶橫切縱縫延長(zhǎng)系帶；對(duì)于陰莖系帶肥大，切除部分肥大系帶，行系帶成形術(shù)。重度隱匿性陰莖伴有皮膚不足時(shí)，采用陰莖腹側(cè)皮膚轉(zhuǎn)移皮瓣延長(zhǎng)包皮。術(shù)后陰莖外觀見(jiàn)圖1。(2)藥物和理療：手術(shù)后3個(gè)月給予注射用絨促性素(HCG，中國(guó)麗珠集團(tuán)麗寶生物化學(xué)制藥公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：150710)治療，取1 000單位HCG肌肉注射，隔天1次，共注射5次，同時(shí)應(yīng)用陰莖短小康復(fù)儀(XYK-Ⅰ型，哈爾濱斌和科技有限公司生產(chǎn))行康復(fù)治療，1次/d，20min/次，共治療20d。治療后陰莖外觀見(jiàn)圖2。

圖1 改良Devine術(shù)后陰莖外觀

圖2 綜合治療后陰莖外觀

1.2.2 對(duì)照組：僅行改良Devine術(shù)，手術(shù)方式與研究組完全一致，術(shù)后未行藥物治療和陰莖理療。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)所有患兒術(shù)后采用門(mén)診復(fù)診的方式隨訪至術(shù)后6個(gè)月，分析兩組術(shù)前及術(shù)后1周、6個(gè)月陰莖長(zhǎng)度和直徑的差異。測(cè)量方法：患兒在24℃的房間內(nèi)，平臥在檢查床上，在全身放松的狀態(tài)下，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的?？谱o(hù)士用游標(biāo)卡尺測(cè)量患兒陰莖長(zhǎng)度和直徑。測(cè)量時(shí)護(hù)士站在患兒右側(cè)，左手食指和拇指分別在陰莖的左右兩側(cè)向下擠壓，直至觸及恥骨結(jié)節(jié)，使陰莖體充分暴露，右手持游標(biāo)卡尺測(cè)量從陰莖根部至陰莖頂端(不包括包皮)的長(zhǎng)度為陰莖長(zhǎng)度；測(cè)量直徑時(shí)，張開(kāi)游標(biāo)卡尺的量臂，測(cè)量冠狀溝下方陰莖體，選取不同方向測(cè)量2～3次，記錄最大值。

2 結(jié)果

126例患兒均于術(shù)后4～5d拆除陰莖體外紗布，切口均一期愈合，無(wú)尿道損傷、切口裂開(kāi)、皮瓣壞死等并發(fā)癥。術(shù)后1個(gè)月，陰莖皮膚水腫均基本消退，未發(fā)現(xiàn)頑固性水腫。術(shù)前及術(shù)后1周兩組陰莖長(zhǎng)度和直徑比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月，研究組陰莖長(zhǎng)度、陰莖直徑均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒術(shù)前及術(shù)后1周、6個(gè)月陰莖長(zhǎng)度和直徑對(duì)比

3 討論

兒童隱匿性陰莖是指陰莖隱藏在恥骨上皮下的一種先天性發(fā)育畸形，陳于明[4]認(rèn)為其主要發(fā)病原因?yàn)殛幥o體表面的肉膜附著異位，Camper’s筋膜下移、肉膜增厚以及肉膜外脂肪異常堆積都可以加重患兒隱匿程度。隱匿性陰莖患兒通常無(wú)特殊不適，少數(shù)會(huì)出現(xiàn)包皮炎、尿路感染等癥狀。雖然患兒的陰莖海綿體外觀基本正常，但長(zhǎng)期包埋于皮下后，海綿體平滑肌的肌膜完整性會(huì)被破壞，平滑肌之間充斥著大量增生的纖維結(jié)締組織，細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞器亦會(huì)發(fā)生退行性變，這已被動(dòng)物實(shí)驗(yàn)所證實(shí)[5]。此外，隨著的年齡增長(zhǎng)，該病還會(huì)對(duì)患兒心理發(fā)育產(chǎn)生負(fù)面影響?；純嚎赡軙?huì)害怕陰莖短小被其他兒童嘲笑，父母也可能因?yàn)閾?dān)心孩子性功能和生育問(wèn)題而產(chǎn)生焦慮[6]。這也是近年來(lái)就診的隱匿性陰莖患兒明顯增多的主要原因。

對(duì)于隱匿性陰莖，臨床上主要以手術(shù)來(lái)糾正陰莖的隱匿形態(tài)，文獻(xiàn)已報(bào)道的各種手術(shù)治療方案繁多，除了常見(jiàn)的Devine、Shiraki、Brisson等，還有涌現(xiàn)出了各種改良術(shù)式和其他手術(shù)方式，但仍沒(méi)有一種術(shù)式被國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛接受[3]。手術(shù)治療隱匿性陰莖的目的主要在于：恢復(fù)陰莖體的正常狀態(tài)，修復(fù)陰莖陰囊角，防止陰莖體回縮，陰莖體表面被包皮充分覆蓋。因此在手術(shù)中需要充分解除包皮狹窄環(huán)，松解陰莖體，切除陰莖體周?chē)l(fā)育不良的纖維束，將陰莖根部的Buck筋膜與真皮層固定，以防止陰莖體回縮。為了追求手術(shù)治療效果，各類(lèi)改良術(shù)式層出不窮，其中有些手術(shù)對(duì)患兒創(chuàng)傷較大。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道治療隱匿性陰莖的術(shù)后各類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生率為13.6%[7]。其中包括近期并發(fā)癥如包皮血腫、皮瓣壞死、痛性勃起及尿漏等；遠(yuǎn)期并發(fā)癥如包皮內(nèi)板贅生、包皮系帶過(guò)長(zhǎng)、頑固性包皮水腫、皮膚瘢痕攣縮及復(fù)發(fā)等。在本研究中，筆者選擇改良Devine術(shù)來(lái)解除導(dǎo)致患兒陰莖隱匿的病理性因素。改良Devine術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：(1)環(huán)形的手術(shù)切口，術(shù)后瘢痕較少，恢復(fù)后陰莖外觀與包皮環(huán)切術(shù)一致；(2)術(shù)中創(chuàng)傷小，不易損傷陰莖背側(cè)血管及神經(jīng)；(3)皮瓣血供好，皮瓣感染或壞死的風(fēng)險(xiǎn)低；(4)與其他更復(fù)雜的手術(shù)相比，術(shù)后陰莖延長(zhǎng)的長(zhǎng)度沒(méi)有顯著差異[8]。此外，筆者認(rèn)為切除恥骨前脂肪層創(chuàng)傷較大、治療意義不明顯，該術(shù)式需要額外做恥骨上切口或轉(zhuǎn)移皮瓣，易留下明顯瘢痕，而且切除的脂肪層數(shù)年內(nèi)會(huì)再次出現(xiàn)[9]。筆者在研究中也發(fā)現(xiàn)改良Devine術(shù)存在一些缺點(diǎn)，如切除了部分包皮，對(duì)重度隱匿性陰莖可能需要做皮瓣轉(zhuǎn)移；患兒突然坐下時(shí)，Buck筋膜與陰莖根部皮膚的縫合線有時(shí)會(huì)脫落，造成術(shù)后復(fù)發(fā)。

由于陰莖長(zhǎng)期隱匿于皮下會(huì)引起海綿體內(nèi)的細(xì)胞功能發(fā)生退變[5]，即使行手術(shù)治療，短期內(nèi)陰莖長(zhǎng)度和直徑增加仍不明顯，往往要等到青春期時(shí)陰莖的外觀才會(huì)有較大改善[3]。為了促進(jìn)陰莖海綿體盡早發(fā)育，提升治療效果，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，增加家屬滿意度，在不增加額外損傷的前提下，本研究將HCG藥物和陰莖理療加入于隱匿性陰莖綜合治療計(jì)劃中，取得了良好的效果。

HCG是一種促性腺激素，作用于睪丸間質(zhì)細(xì)胞HCG受體，刺激其發(fā)育并分泌睪酮，同時(shí)促進(jìn)發(fā)育不良的陰莖體生長(zhǎng)。有文獻(xiàn)報(bào)道HCG小劑量短期使用即可使陰莖體及皮下軟組織加速發(fā)育，有效促進(jìn)多數(shù)小陰莖患兒的陰莖生長(zhǎng)[10]。激素治療有可能會(huì)出現(xiàn)會(huì)陰部色素沉著、毛發(fā)出現(xiàn)等性早熟表現(xiàn)，但這些副反應(yīng)常較輕微，在停藥6個(gè)月后可自行消退[11]。陰莖短小治療儀是利用負(fù)壓對(duì)陰莖進(jìn)行局部理療，常用于陰莖短小的治療，特別是合并單純肥胖的兒童。有學(xué)者認(rèn)為局部負(fù)壓可以刺激陰莖海綿體的神經(jīng)、肌肉，使體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)一氧化氮釋放增多；同時(shí)，負(fù)壓還可使海綿體內(nèi)血流增加，有助于一氧化氮合酶的激活、陰莖海綿體的舒張[12]。由于HCG和陰莖理療不能夠有效解除隱匿性陰莖的發(fā)病原因，一般不用于隱匿性陰莖的治療，臨床常用于小陰莖的治療。但當(dāng)隱匿性陰莖患兒通過(guò)手術(shù)解除導(dǎo)致陰莖隱匿的發(fā)病因素后，藥物和理療可以促進(jìn)陰莖體的舒張和生長(zhǎng)，使陰莖體的長(zhǎng)度和直徑接近甚至達(dá)到同齡兒童正常發(fā)育水平[13]。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，研究組患兒接受了包括手術(shù)、HCG藥物和陰莖理療的綜合治療，術(shù)后6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，研究組患兒陰莖長(zhǎng)度和直徑明顯優(yōu)于對(duì)照組。本研究結(jié)果顯示，研究組有1例患兒術(shù)后2周時(shí)因陰莖根部縫線斷裂而復(fù)發(fā)，經(jīng)HCG藥物和陰莖理療后，陰莖體逐漸恢復(fù)到手術(shù)后水平，術(shù)后6個(gè)月測(cè)量陰莖長(zhǎng)度和直徑達(dá)到研究組患兒平均值。雖然激素治療可能會(huì)出現(xiàn)副反應(yīng)，但本研究中的患兒接受HCG治療時(shí)間較短，未發(fā)現(xiàn)性早熟的副作用，也未見(jiàn)骨齡早閉等其他情況。所有接受綜合療法的患兒家屬均對(duì)治療效果滿意。

對(duì)隱匿性陰莖患兒，本研究結(jié)果顯示采用手術(shù)、短期HCG和陰莖理療的綜合療法短期內(nèi)效果明顯，與單純手術(shù)治療相比，沒(méi)有增加額外創(chuàng)傷，治療過(guò)程中患兒無(wú)痛苦，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，治療安全有效。綜合療法的遠(yuǎn)期療效，特別是對(duì)青春期陰莖發(fā)育的促進(jìn)作用仍有待進(jìn)一步研究。