依托咪酯與丙泊酚混合復合納布啡在無痛人流中的應用

呂永望

福建省廈門市同安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院麻醉科 361000

近年來，隨著無痛人流技術的快速發(fā)展，目前無痛人流技術已漸趨成熟。無痛人流是指在靜脈麻醉下采用人工方法終止妊娠的手術，具有無痛、安全、恢復快等優(yōu)點[1]。無痛人流麻醉藥物種類繁多，咪達唑侖、丙泊酚、阿片類藥物等相互配伍是臨床經典麻醉方案，但上述方案容易出現呼吸循環(huán)、注射痛、躁動等副作用[2]，安全、合理使用麻醉藥物是無痛人流手術成功的關鍵，依托咪酯、納布啡則為其提供有效的替代方案。丙泊酚是臨床無痛人流常見麻醉藥，具有作用時間短、蘇醒快等特點，但由于其鎮(zhèn)痛效果欠佳，易導致患者術中躁動而影響手術，臨床常與阿片類藥物聯合使用[3]。納布啡是一種新型阿片受體激動—拮抗劑，相比芬太尼，納布啡鎮(zhèn)痛效果強，且不良反應少。依托咪酯是一種短效非巴比妥類靜脈麻醉藥，與丙泊酚屬于合理麻醉配伍，其誘導和蘇醒較快，兩者混合使用可在手術時產生復合效應。目前關于依托咪酯與丙泊酚混合復合納布啡在無痛人流中的應用鮮有報道，因此，本文選取110例無痛人流患者為對象，探討依托咪酯與丙泊酚混合復合納布啡在無痛人流中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年2月—2021年1月擬行無痛人流患者110例為觀察對象。納入標準：(1)均接受無痛人流術，符合無痛人流手術適應證；(2)孕6～8周；(3)年齡18～45歲。排除標準：(1)藥物濫用史；(2)有人工流產禁忌證者[4]；(3)對本研究所用藥物過敏者；(4)合并心臟或其他器官嚴重器質性疾?。?5)子宮結構異常者；(6)精神狀態(tài)異常者。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則。將所選患者隨機分為觀察組57例和對照組53例。觀察組年齡18～35歲，平均年齡(24.25±2.87)歲；孕周6～8周，平均孕周(7.25±0.62)周；平均身高(162.71±4.62)cm；平均體重(53.50±5.17)kg；其中已婚35例，有分娩史27例。對照組年齡18～33歲，平均年齡(23.38±2.18)歲；孕周6～8周，平均孕周(7.47±0.71)周；平均身高(163.38±4.29)cm；平均體重(54.14±4.83)kg；其中已婚26例，有分娩史23例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前處理：所有患者均由同一個麻醉師、同一個經驗豐富的醫(yī)生進行操作，患者在手術麻醉前禁食脂肪類固體食物8h以上，麻醉前2h禁飲清水、沒渣飲料等。進入手術室前排空膀胱；入室后給予手背靜脈穿刺置管，給予氧氣吸入2～3L/min；采用心電監(jiān)護、無創(chuàng)血壓監(jiān)測；囑患者取截石位，手術部位皮膚消毒后鋪巾。

1.2.2 對照組給予丙泊酚+納布啡方案：靜脈注射鹽酸納布啡(宜昌人福藥業(yè)有限公司，生產批號：20191104，規(guī)格：2ml∶20mg)0.1mg/kg，2min后緩慢注射丙泊酚乳狀注射液(廣東嘉博制藥有限公司，生產批號：20190711，規(guī)格：10ml∶100mg)2mg/kg，瞳孔反射消失后開始手術操作。觀察組采用依托咪酯+丙泊酚混合復合納布啡方案：先靜脈注射納布啡0.1mg/kg，2min后再給予丙泊酚0.5～1mg/kg，靜脈注射依托咪酯脂肪乳注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產批號：20191027，規(guī)格：10ml∶20mg)1mg/kg。誘導結束后，即刻開始手術操作，若患者出現體動，則立刻補充丙泊酚0.5mg/kg，直至患者安靜完成人流；平均動脈壓(MAP)<60mmHg(1mmHg=0.133kPa)時，靜脈注射麻黃堿(西南藥業(yè)股份有限公司，生產批號：20190621，規(guī)格：1ml∶30mg)6mg；SpO2<90%時，增加氧流量或托起下頜。

1.3 觀察指標 使用無創(chuàng)血壓監(jiān)測患者MAP；采用心電監(jiān)護儀監(jiān)測心率(HR)。比較麻醉前(T0)、麻醉誘導后(T1)、擴宮時(T2)、術畢(T3)時段，兩組患者生命體征(HR、MAP)；評估蘇醒時、蘇醒后5min、蘇醒后15min兩組患者疼痛情況，采用視覺模擬評分法(VAS)評估，在紙上劃一條10cm標尺，橫線的一端為0，表示無痛，另一端為10，表示劇痛，中間部分為不同程度的疼痛；比較兩組患者麻醉指標[麻醉起效時間、術后蘇醒時間(蘇醒時間、蘇醒至離開手術室時間、蘇醒至離床時間)]及藥物不良反應的差異。

2 結果

2.1 兩組患者生命體征比較 T1、T2、T3時段兩組患者HR、MAP較T0明顯降低(P<0.05)，且觀察組顯著高于同期對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者生命體征比較

2.2 兩組患者麻醉指標比較 觀察組麻醉起效時間、術后蘇醒時間、蘇醒至離開手術室時間、蘇醒至離床時間均顯著短于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者麻醉指標比較

2.3 兩組患者疼痛情況比較 兩組患者蘇醒后5min、蘇醒后15min VAS評分較蘇醒時顯著增加(P<0.05)，但觀察組顯著低于同期對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者VAS評分比較分)

2.4 兩組患者藥物不良反應發(fā)生率比較 兩組患者藥物不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者藥物不良發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

人工流產手術過程擴張子宮頸、刮吸子宮內膜等操作使患者產生極大不適和疼痛感，近年來無痛人流逐漸成為首選的流產方式[5]。無痛人流多在門診進行，手術操作時間短，因此在選擇麻醉藥物時要選擇起效快、恢復快、鎮(zhèn)痛效果顯著的麻醉方案，且患者能盡早蘇醒，以達到患者盡快安全離院的目的。

在人工流產過程中，手術操作引起機體產生強烈刺激，造成子宮劇烈收縮，刺激迷走神經[6]，進而導致生命體征發(fā)生變化，嚴重者甚至出現人工流產綜合征，威脅患者生命安全。丙泊酚具有良好可控性，在無痛流產手術中應用廣泛，但其鎮(zhèn)痛效果不佳，單獨使用時需要加大劑量以實現麻醉；丙泊酚可舒張血管，對心肌具有抑制作用，大劑量使用可引起孕婦產生躁動、呼吸抑制、血壓下降等不良反應[7]，因此在麻醉時常與阿片類藥物復合使用。本文結果顯示，T1、T2、T3時段兩組患者HR、MAP較T0明顯降低，且觀察組顯著高于同期對照組，提示無痛人流手術采用依托咪酯與丙泊酚混合復合納布啡進行麻醉，能夠維持患者HR、MAP穩(wěn)定，減少波動。其原因為，丙泊酚對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)具有抑制作用，而納布啡作為μ受體拮抗劑，可減少呼吸抑制和藥物依賴，具有激動—拮抗雙重作用，可降低手術應激反應。依托咪酯為非巴比妥類靜脈麻醉藥，具有血管舒張作用，在眾多麻醉藥中依托咪酯對循環(huán)及呼吸影響最小，其血流動力學變化相對恒定。它的作用原理主要是激活γ-氨基丁酸(GABA)，抑制腎上腺素合成；還可抑制α2B-腎上腺素能受體，使血流動力學保持穩(wěn)定[8]。

蘇醒質量與患者麻醉深度密切相關，對于有呼吸系統(tǒng)或心臟疾病的患者，加快麻醉蘇醒可減少麻醉藥物對患者的影響，降低手術風險。本文結果還發(fā)現，觀察組麻醉起效時間、術后蘇醒時間、蘇醒至離開手術室時間、蘇醒至離床時間均顯著短于對照組；蘇醒后5min、蘇醒后15min兩組患者VAS評分較蘇醒時顯著增加，且觀察組顯著低于同期對照組，提示依托咪酯與丙泊酚混合復合納布啡具有良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，有利于患者盡早蘇醒。納布啡是強效鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛強度與嗎啡相似[9]，可維持適宜麻醉深度。納布啡可抑制感覺及運動神經，延緩鎮(zhèn)痛時間。有研究表明，納布啡對女性的鎮(zhèn)痛作用明顯強于男性，在輸注丙泊酚前輸注納布啡，可減少丙泊酚用量，使蘇醒時間縮短[10]。依托咪酯快速麻醉誘導作用顯著，在多次給藥后仍可迅速蘇醒。同時依托咪酯無鎮(zhèn)痛功能，復合納布啡藥物可減少丙泊酚和依托咪酯使用劑量，進而促進患者盡快清醒。

本文結果發(fā)現，兩組藥物不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示依托咪酯與丙泊酚混合復合納布啡應用于無痛人流不會增加患者的不良反應。丙泊酚發(fā)揮麻醉作用主要是通過抑制中樞神經系統(tǒng)的突觸前膜遞質，與機體循環(huán)和呼吸抑制關系密切[11]。納布啡復合丙泊酚可發(fā)揮各自優(yōu)勢，減少丙泊酚藥物使用劑量，可有效減少術中及術后不良反應。依托咪酯呼吸抑制等副作用較輕微，楊曉春等人[12]的研究結果顯示，將依托咪酯與丙泊酚復合使用可降低丙泊酚導致的低血壓、呼吸抑制等不良反應。

綜上所述，依托咪酯與丙泊酚混合復合納布啡在無痛人流的應用可產生復合效應，鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果顯著，有利于促進患者盡早蘇醒，且不會增加不良反應發(fā)生率。