保留膀胱頸完整性對(duì)小體積前列腺增生患者的影響

卞記才 明愛(ài)民 張志華

周口骨科醫(yī)院泌尿外科，河南省周口市 466000

良性前列腺增生(Benign prostatic hyperplasia，BPH)是泌尿外科常見(jiàn)病，多發(fā)于中老年男性群體，主要表現(xiàn)為下尿路癥狀，影響患者健康及生活質(zhì)量。臨床主要采用藥物和手術(shù)治療，但目前對(duì)于小體積(<40ml)BPH患者臨床多建議優(yōu)先保守治療，若部分患者伴有較為嚴(yán)重的下尿路癥狀，應(yīng)盡早接受手術(shù)治療。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(Transurethral resection prostate，TURP)曾被視為治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，但越來(lái)越多臨床證據(jù)顯示TURP臨床局限性較大，患者術(shù)后膀胱頸攣縮(Bladder neck contracture，BNC)等并發(fā)癥發(fā)生率較高[1]。經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)(Trans-urethral holmium laser enucleation of prostate，HoLEP)在臨床應(yīng)用已有近20年，具有更高效、創(chuàng)傷更小的優(yōu)勢(shì)，目前已經(jīng)成為治療BPH的重要手段[2-3]。但小體積BPH患者BNC、逆行射精(Retrograde ejaculation，RE)等術(shù)后泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，目前尚不完全明確上述并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)原因，可能與膀胱頸的廣泛切除有關(guān)?；诖?，本文以在我院就診的78例小體積BPH患者為觀察對(duì)象，分析保留膀胱頸完整性的HoLEP治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年11月在我院就診的78例小體積BPH患者，使用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組(n=39)和觀察組(n=39)。對(duì)照組年齡51～74歲，平均年齡(62.08±4.57)歲。觀察組年齡53～76歲，平均年齡(62.21±4.63)歲。兩組基本資料無(wú)組間差異(P>0.05)，有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)符合BPH診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)B超檢查提示前列腺體積<40ml，計(jì)算方法：前列腺體積(ml)=0.52×前列腺三徑(縱徑、橫徑及前后徑)乘積；(3)存在明顯下尿路癥狀，藥物保守治療效果不佳；(4)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他泌尿系統(tǒng)疾病或既往泌尿系統(tǒng)手術(shù)史；(2)嚴(yán)重感染；(3)重要臟器功能不全；(4)過(guò)敏性體質(zhì)；(5)惡性腫瘤；(6)精神障礙。

1.2 手術(shù)方法 觀察組采用保留膀胱頸完整性的HoLEP治療，鈦激光功率為2.0J/s，頻率為40Hz?；颊呷〗厥?，全身麻醉后經(jīng)尿道置入內(nèi)鏡探查病情，切開(kāi)黏膜以顯露前列腺包膜，然后于膀胱頸5點(diǎn)、7點(diǎn)處切開(kāi)前列腺包膜至頸口肌性組織處，然后橫向切割兩條標(biāo)志溝，將頸口處尿道黏膜和肌性組織與增生腺體徹底分離然后離斷，將游離腺體推入膀胱，清理創(chuàng)面并止血。中葉處理完畢后，切開(kāi)膀胱12點(diǎn)處至外科包膜，將腺體從1點(diǎn)位切割至5點(diǎn)位，至頸口徹底離斷并推入膀胱腔內(nèi)。然后以同樣方法處理右側(cè)葉。在處理膀胱頸部時(shí)保留近膀胱頸口處0.5～0.8cm處組織和黏膜，不要求膀胱頸和三角區(qū)完全齊平，在處理侵入膀胱頸的增生組織時(shí)要避免對(duì)膀胱頸中肌纖維和黏膜造成破壞。使用組織粉碎器粉碎游離腺體，并負(fù)壓吸引至體外。術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)管。對(duì)照組按照常規(guī)HoLEP實(shí)施治療，術(shù)中無(wú)需對(duì)膀胱頸進(jìn)行保留，膀胱頸部與三角區(qū)基本齊平。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后導(dǎo)管留置時(shí)間、腺體切除質(zhì)量、住院時(shí)間。(2)性功能：使用國(guó)際勃起功能指數(shù)-5(IIEF-5)評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月時(shí)的性功能，該問(wèn)卷評(píng)分0～25分，評(píng)分越低表明患者勃起功能障礙越嚴(yán)重；(3)排尿功能：使用國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、最大尿流率(Qmax)、排尿后殘余尿量(PVR)評(píng)估患者排尿功能；IPSS 評(píng)分為0～35分，評(píng)分越高表明患者前列腺癥狀越嚴(yán)重；Qmax、PVR檢查使用多通道尿動(dòng)力儀檢測(cè)。(4)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)兩組患者泌尿系感染、應(yīng)激性尿失禁(SUI)、血尿、勃起障礙、RE、BNC等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后導(dǎo)管留置時(shí)間、腺體切除質(zhì)量、住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 性功能和排尿功能相關(guān)指標(biāo) 術(shù)前兩組IIEF-5評(píng)分、IPSS評(píng)分、Qmax及PVR水平比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月，觀察組IIEF-5評(píng)分、Qmax水平高于對(duì)照組，而IPSS評(píng)分、PVR水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后性功能和排尿功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 兩組泌尿系感染、血尿發(fā)生率無(wú)顯著差異(P>0.05)；觀察組術(shù)后SUI、勃起障礙、RE、BNC發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

BPH作為一種中老年男性常見(jiàn)病、多發(fā)病，其預(yù)防、診斷和治療一直備受泌尿外科醫(yī)生關(guān)注，但目前尚不明確該病具體發(fā)病機(jī)制，有研究指出雌雄激素失衡、過(guò)度炎癥反應(yīng)、生長(zhǎng)因子表達(dá)失衡參與了BPH的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程，且過(guò)度肥胖、高血壓、糖尿病患者BPH發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高。TURP是治療BPH的經(jīng)典手術(shù)方式，但因該術(shù)式也有諸多缺點(diǎn)存在，如出血多、高并發(fā)癥、較低安全性等，近年其應(yīng)用趨勢(shì)有所下降。隨著外科學(xué)的快速發(fā)展以及鈥激光技術(shù)的應(yīng)用，并伴隨組織粉碎器的應(yīng)用，HoLEP在BPH治療中發(fā)揮了重要作用，相較于TURP，HoLEP具有出血風(fēng)險(xiǎn)低、腺體切除更為干凈、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[5]。但隨著經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高以及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，BPH患者對(duì)手術(shù)治療效果提出了更高要求，如何保護(hù)BPH患者術(shù)后生理功能，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)成為泌尿外科醫(yī)生研究的熱點(diǎn)。

膀胱頸是膀胱下部臨近尿道口的環(huán)縮結(jié)構(gòu)，其與排尿功能、射精功能均有密切關(guān)系，HoLEP治療中對(duì)其結(jié)構(gòu)造成破壞會(huì)對(duì)患者性功能、排尿功能等造成一定影響。本文對(duì)小體積BPH患者以保留膀胱頸完整性實(shí)施HoLEP治療展開(kāi)研究，分析對(duì)患者術(shù)后排尿功能的影響，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后IPSS評(píng)分、PVR水平低于對(duì)照組，而Qmax水平高于對(duì)照組(均P<0.05)，提示保留膀胱頸完整性有利于行HoLEP治療的小體積BPH患者術(shù)后排尿功能恢復(fù)，何裕杰等[6]的研究也給出了基本一致的結(jié)果。究其原因，基于解剖學(xué)的研究顯示，膀胱頸肌肉參與了控尿，保留其結(jié)構(gòu)完整性可有效促進(jìn)無(wú)張力的端端吻合，有利于患者術(shù)后控尿功能恢復(fù)[7]，且保留膀胱頸完整性還避免了膀胱括約肌與神經(jīng)損傷導(dǎo)致的排尿功能障礙。就術(shù)后對(duì)患者性功能的影響而言，本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后IIEF-5評(píng)分高于對(duì)照組，提示保留膀胱頸完整性對(duì)患者術(shù)后勃起功能影響較小。既往研究顯示，BPH患者性功能與其前列腺梗阻情況密切相關(guān)，解除梗阻對(duì)改善患者性功能有一定幫助，但對(duì)照組在手術(shù)操作過(guò)程中膀胱頸修剪幅度較大，這一過(guò)程可能會(huì)損害患者海綿體神經(jīng)，從而影響患者術(shù)后勃起功能[8]。而本文中觀察組術(shù)后勃起功能障礙發(fā)生率較低也同樣佐證了該觀點(diǎn)，張卓[9]的研究也給出了基本一致的結(jié)果。BNC是導(dǎo)致BPH患者術(shù)后出現(xiàn)排尿障礙的主要因素，且BNC發(fā)生后極易反復(fù)發(fā)作，給BPH患者術(shù)后恢復(fù)帶來(lái)了極大影響。既往研究顯示術(shù)中尿道黏膜損傷與BNC的發(fā)生存在密切聯(lián)系，而保留膀胱頸可有效避免胱頸部肌纖維及黏膜的過(guò)度損傷，從而有效避免術(shù)后BNC發(fā)生[10]。RE亦是BPH患者常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥，在射精時(shí)膀胱頸會(huì)通過(guò)與前列腺包膜的協(xié)同作用增大尿道內(nèi)括約肌壓力，從而促使精液排出，而B(niǎo)PH患者在手術(shù)過(guò)程中切除膀胱頸會(huì)大大提高術(shù)后RE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故保留膀胱頸的觀察組術(shù)后RE發(fā)生率較低[11]。BPH患者術(shù)后SUI的發(fā)生則主要與膀胱過(guò)度活動(dòng)或刺激有關(guān)，保留膀胱頸完整性可保護(hù)膀胱頸部平滑肌感受狀態(tài)，從而防止患者術(shù)后出現(xiàn)SUI[12]。在對(duì)手術(shù)指標(biāo)的影響方面，兩組間差異不明顯，提示保留膀胱頸不會(huì)增大操作難度和手術(shù)創(chuàng)傷。但本研究仍有一定局限性，對(duì)患者隨訪時(shí)間較短，保留膀胱頸完整性對(duì)患者術(shù)后遠(yuǎn)期性功能和排尿功能恢復(fù)是否更佳有益仍需進(jìn)一步探討。

綜上所述，保留膀胱頸完整性有利于行HoLEP治療的小體積BPH患者術(shù)后性功能和排尿功能恢復(fù)，且能有效降低術(shù)后SUI、勃起障礙、RE、BNC發(fā)生率。