冠心病PCI術(shù)后焦慮抑郁的中西醫(yī)研究進展

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CHD)是指因為冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化使得管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧甚至壞死引發(fā)的心臟病，簡稱冠心病。據(jù)《中國心血管病報告2018》統(tǒng)計顯示

，我國冠心病患者已高達1 100萬人，預(yù)計至2030年，患病人數(shù)將增至2 263萬，冠心病的發(fā)病率正呈逐年上升趨勢。有統(tǒng)計資料顯示

2018年我國冠心病患者平均置入支架數(shù)為1.46個，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)(PCI)憑借其創(chuàng)傷小、血管即時開通率高、恢復(fù)快等優(yōu)點已經(jīng)成為冠心病的一種常用治療方法。但因為PCI屬于創(chuàng)傷性操作，存在手術(shù)風(fēng)險，加之患者對介入治療缺乏了解，過分擔(dān)心術(shù)后并發(fā)癥、支架使用年限、藥物副作用及治療費用等問題，使其在術(shù)后1年內(nèi)容易產(chǎn)生焦慮抑郁等不良情緒，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。筆者對近年來冠心病患者PCI術(shù)后焦慮抑郁的流行病學(xué)、中西醫(yī)的發(fā)病機制及治療的相關(guān)文獻進行整理，現(xiàn)綜述如下。

1 流行病學(xué)

國內(nèi)外研究顯示

，PCI術(shù)后焦慮抑郁的發(fā)病率在短期內(nèi)隨著胸悶、胸痛等癥狀的緩解有所下降，但在隨后的1年內(nèi)由于癥狀的反復(fù)、需要長期服藥等原因使得焦慮抑郁的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢。郭敏等

對2 028例行PCI治療的患者在術(shù)后1 d內(nèi)進行HAMA、HAMD評分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁的檢出率分別高達46.10%、36.09%。Van Dijk等

采用醫(yī)院焦慮和抑郁量表(HADS)對1 112名PCI術(shù)后患者進行評估，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個月焦慮、抑郁的患病率分別為27.7%和24.8%。歐陽海春等

研究發(fā)現(xiàn)，接受PCI治療的患者術(shù)后1 d焦慮、抑郁的發(fā)病率最高，分別可達33.70%、35.80%，出院前顯著降低，但在隨后的1年內(nèi)發(fā)病率又逐漸升高，至術(shù)后12 個月發(fā)病率分別為28.40%、27.40%。由此看出，PCI術(shù)后1年內(nèi)焦慮抑郁的發(fā)病率雖有所波動，但始終維持在較高的水平。有研究顯示

，焦慮抑郁作為PCI術(shù)后心血管不良事件的危險因素之一，會使患者術(shù)后再發(fā)主要心血管不良事件(MACE)的風(fēng)險增加2～3倍，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量及遠期預(yù)后，使PCI術(shù)后10年的死亡風(fēng)險增加77%。因此，臨床上對于PCI術(shù)后1年內(nèi)的患者在關(guān)注其胸悶、胸痛等心血管癥狀的同時也要重視其心理狀態(tài)，及早識別患者術(shù)后焦慮抑郁等負性情緒并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，以降低患者術(shù)后再發(fā)MACE風(fēng)險及死亡風(fēng)險，提高患者生活質(zhì)量，延長患者壽命。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對PCI術(shù)后焦慮抑郁的認識及治療

2.1 影響因素 PCI術(shù)后焦慮抑郁的產(chǎn)生與性別、年齡、家庭人均年收入、受教育程度、付費方式、婚姻狀況、疾病嚴(yán)重程度、手術(shù)情況、合并的慢性病及既往不良生活方式等因素相關(guān)。涂清鮮等

研究表明，女性、中青年、家庭收入低、受教育程度低及社會支持情況差的患者PCI術(shù)后焦慮抑郁的發(fā)病率較高。周洪丹等

對250例冠心病患者PCI術(shù)后焦慮抑郁的影響因素進行分析，發(fā)現(xiàn)農(nóng)村、自費、月收入低及合并糖尿病的患者術(shù)后更易產(chǎn)生焦慮情緒；而女性、文化程度低、農(nóng)村、離異或喪偶的患者術(shù)后更易產(chǎn)生抑郁情緒。徐琴等

認為患者的焦慮抑郁情緒與年齡、文化程度、性別、吸煙、介入途徑、病情等因素相關(guān)。故臨床上要更加關(guān)注具有上述影響因素患者的心理健康狀況。

2.2 發(fā)生機制 PCI術(shù)作為一種應(yīng)激源常使患者在術(shù)后產(chǎn)生焦慮抑郁情緒，而焦慮抑郁情緒又會誘發(fā)或加重冠心病，嚴(yán)重影響PCI術(shù)的療效，其發(fā)生機制尚不明確。目前普遍認為焦慮抑郁通過刺激下丘腦－垂體－腎上腺軸系統(tǒng)，引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，促進體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)分泌，繼而使血小板功能亢進、血管內(nèi)皮功能受損、炎癥反應(yīng)增強，加重動脈粥樣硬化，最終誘發(fā)或加重心血管疾病。劉俊飛等

研究表明，焦慮抑郁情緒能引起PCI術(shù)后患者自主神經(jīng)功能紊亂，從而降低患者的心率變異性及生活質(zhì)量，增加不良心血管事件的發(fā)生率。張海良等

發(fā)現(xiàn)，行PCI術(shù)的患者血清中ET-1、PAI-1及hs-CRP的水平明顯高于未行PCI術(shù)的患者，而在接受PCI術(shù)治療的患者中伴焦慮抑郁者又高于無焦慮抑郁者，說明PCI術(shù)及術(shù)后焦慮抑郁狀態(tài)均會對血管內(nèi)皮造成嚴(yán)重損傷，加重體內(nèi)的炎癥反應(yīng)。尹海楠等

觀察發(fā)現(xiàn)，冠心病合并焦慮抑郁患者PCI術(shù)前IL-6、hs-CRP水平顯著高于無焦慮抑郁者，且術(shù)后其IL-6、hs-CRP的上升幅度亦高于無焦慮抑郁患者，表明焦慮抑郁情緒可能會加重PCI手術(shù)前后的炎癥反應(yīng)。綜上所述，其發(fā)生機制多與自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、血小板功能亢進、血管內(nèi)皮功能受損及體內(nèi)炎癥反應(yīng)增強等有關(guān)。

三組重度患者治療前MMRC評分、6MWD、FEV1預(yù)計值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后，策略1組和策略2組較治療前明顯改善，兩組改善程度優(yōu)于對照組，策略2組的MMRC評分、6MWD改善程度更明顯（P＜0.05），見表2。

3.3.2 中成藥 中成藥具有組方經(jīng)典、服用方便等特點，但無法進行靈活加減。治療上以心、肝二臟為主，臨床上常用的有心可舒、益心舒膠囊、舒肝解郁膠囊等。詹萍等

將63例PCI術(shù)后焦慮抑郁患者隨機分為兩組，分別予心可舒和黛力新治療2周，結(jié)果顯示心可舒的抗焦慮抑郁作用與黛力新相當(dāng)。李澈等

研究發(fā)現(xiàn)，在冠心病二級預(yù)防藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)合益心舒膠囊能改善PCI術(shù)后患者的焦慮抑郁情緒，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。黎東等

研究表明，舒肝解郁膠囊能改善PCI術(shù)后不典型胸痛患者的臨床癥狀及焦慮抑郁情緒，減少其再就診次數(shù)。

3.3.1 中藥湯劑 根據(jù)PCI術(shù)后焦慮抑郁本虛標(biāo)實的病機特點，臨床上常先祛邪治其標(biāo)，后扶正固其本，必要時兼顧同治。標(biāo)實當(dāng)瀉，針對氣滯、血瘀、痰濁而疏理氣機，活血化瘀，泄?jié)峄硖?，尤重疏肝解郁之法。張碩

對試驗組30例患者予柴胡桂枝龍骨牡蠣湯治療4周，結(jié)果顯示柴胡桂枝龍骨牡蠣湯能有效降低肝氣郁結(jié)型PCI術(shù)后焦慮患者的SDS評分及HAMA評分，且其作用與黛力新相當(dāng)。楊特等

運用解郁活血湯有效干預(yù)44例心血瘀阻型患者的焦慮抑郁狀態(tài)，并提高患者術(shù)后的睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量。武劍

研究發(fā)現(xiàn)，溫膽湯聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片可起到減毒增效的作用，既能明顯緩解痰熱內(nèi)擾型PCI術(shù)后患者的焦慮癥狀，降低血漿髓過氧化物酶(MPO)水平，又能減少西藥的副作用。本虛宜補，權(quán)衡心臟陰陽氣血之不足，以補益心氣為主，兼顧肝、脾、肺、腎四臟。周世微等

對試驗組心脾兩虛型患者予寧神安心湯抗焦慮抑郁治療，而對照組則服用黛力新治療，結(jié)果顯示寧神安心湯在抗焦慮抑郁及提高生活質(zhì)量方面均優(yōu)于黛力新。黃瀛舟等

觀察補腎寧心湯對心腎陰虛型冠心病PCI術(shù)后焦慮抑郁患者的療效，發(fā)現(xiàn)其在改善臨床癥狀及降低HAMA、HAMD量表評分上均優(yōu)于對照組。由此看出，中藥湯劑在療效上不輸于西藥，與西藥合用，還可增強療效，減少副作用，應(yīng)在臨床上進行推廣。

唑來膦酸是一種新型、高效的含氨基的第三代雙膦酸鹽類骨吸收抑制劑，能選擇性作用于骨骼，通過抑制破骨細胞、降低骨轉(zhuǎn)化來增加骨量，臨床用于惡性腫瘤的高鈣血癥、多發(fā)性骨髓瘤和實體瘤溶骨性轉(zhuǎn)移、變形性骨炎 （Paget's?。┘肮琴|(zhì)疏松癥等[1]。唑來膦酸于2000年10月在加拿大首次上市，最常見的不良反應(yīng)有發(fā)熱、肌痛、流感樣癥狀、關(guān)節(jié)痛及頭痛[2]。依據(jù)其藥品說明書，已知眼部的不良反應(yīng)有結(jié)膜炎、眼痛、鞏膜炎及虹膜炎等。急性葡萄膜炎在藥物臨床試驗中未發(fā)現(xiàn)，上市后始有報道。本研究收集國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中唑來膦酸相關(guān)性急性葡萄膜炎的病例，對唑來膦酸相關(guān)性急性葡萄膜炎的臨床特點進行了分析。

3 中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對PCI術(shù)后焦慮抑郁的認識及治療

3.2 證候特點 《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)手術(shù)前后抑郁和(或)焦慮中醫(yī)診療專家共識》將PCI術(shù)后焦慮抑郁的中醫(yī)證型分為實證、虛證及復(fù)合證型

，其中復(fù)合證型在臨床中最為常見。張秀娟

對128例患者的中醫(yī)證型進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)由高到低依次為氣滯血瘀證、氣郁痰滯證、肝郁氣滯證、氣郁化火證。張瑩等

對438例PCI術(shù)后患者的證候要素進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)血瘀證是冠心病患者PCI術(shù)后的主要證候要素，而氣滯則是術(shù)后合并焦慮抑郁的重要證候要素。

ST8100是世界上應(yīng)用最廣泛的智能建筑系統(tǒng)。該軟件在實際應(yīng)用中也更加成熟，可以保證安全監(jiān)控系統(tǒng)的全面性和有效性。ST8100軟件主要采用集中分布式控制方式。內(nèi)部系統(tǒng)是多層分布形式，每一層采用較成熟、先進的微處理技術(shù)，實現(xiàn)分布式處理、多任務(wù)操作等功能。在緊急情況下，它可以迅速作出反應(yīng)，及時處理事件的發(fā)生，并發(fā)出警報。在整個軟件中采用了c/s網(wǎng)絡(luò)拓撲結(jié)構(gòu)，也可以集成b/s結(jié)構(gòu)。

2.3.2 非藥物療法 非藥物療法主要包括心理干預(yù)及運動療法。心理干預(yù)常見的有認知行為干預(yù)、正念減壓療法及音樂療法等，臨床上常結(jié)合起來作為輔助療法運用于輕、中度焦慮抑郁患者。劉莉莉等

對60例PCI術(shù)后焦慮抑郁患者施以心理干預(yù)治療，結(jié)果顯示干預(yù)組焦慮抑郁情緒、心功能及心率變異性的改善程度均明顯高于對照組。除單獨運用外，臨床上也常與藥物療法聯(lián)合應(yīng)用以增強療效。陳波等

發(fā)現(xiàn)舍曲林聯(lián)合正念治療能明顯改善冠心病患者PCI術(shù)后的焦慮狀態(tài)，其安全性及依從性均高于單獨服用舍曲林的患者。運動療法可以增加患者術(shù)后的運動耐力，緩解焦慮抑郁情緒，提高生活質(zhì)量。關(guān)筱波等

指出，術(shù)后早期的康復(fù)運動能有效降低患者的焦慮抑郁程度，增加血漿中褪黑素(MT)和神經(jīng)肽Y(NPY)的含量，提高睡眠質(zhì)量，因此對于PCI術(shù)后患者應(yīng)盡早開展康復(fù)運動。

3.1 病因病機 冠心病可歸屬于中醫(yī)“胸痹”范疇，臨床上多表現(xiàn)為胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥，其主要病機為心脈痹阻，病位主要在心，與其余四臟相關(guān)。而焦慮抑郁則屬于中醫(yī)“郁證”范疇，以憂郁不暢、情緒不寧、胸脅脹滿疼痛為主要臨床表現(xiàn)，其基本病機為肝失疏泄，病位主要在肝，涉及心、脾二臟。PCI術(shù)作為一種創(chuàng)傷性操作，屬中醫(yī)祛邪之法，雖能在短時間內(nèi)起到破血通脈的作用，但同時也會損傷局部的絡(luò)脈，耗傷心氣，心氣不足，無力推動血液運行，易致心搏無力，血運失常，日久致瘀，從而影響心主血脈的功能?！鹅`樞·本經(jīng)》曰：“心藏脈，脈舍神”，心主血脈為心藏神的物質(zhì)基礎(chǔ)，心血充足則能化神養(yǎng)神使心神靈敏不惑，若血脈運行不暢，則無法發(fā)揮正常的濡養(yǎng)作用，易導(dǎo)致心失所養(yǎng)，從而擾亂心神，影響人正常的精神情志活動?！额惤?jīng)·臟象類》：“神藏于心，故心靜則神清；魂隨乎神，故神昏則魂蕩?！敝嗅t(yī)學(xué)認為，魂是伴隨神而產(chǎn)生并隨神往來而進行的精神活動。心肝二臟，相互為用，共同維持人體正常的精神情志活動，若心神被擾，則肝主疏泄的功能必將受到影響，肝氣郁結(jié)，疏泄失職，進而誘發(fā)或加重患者焦慮抑郁等不良情緒。各大醫(yī)家對PCI術(shù)后焦慮抑郁病因病機的認識不盡相同。杜廷海教授

認為其發(fā)病多歸咎于心、肺、肝三臟的功能失調(diào)。國醫(yī)大師鄧鐵濤

則認為其病機當(dāng)屬本虛標(biāo)實，以心脾虧虛為本，痰濁瘀血為標(biāo)。而翁維良教授

認為PCI術(shù)后的病機關(guān)鍵在于心脈瘀阻，肝郁氣滯。雖然各大醫(yī)家在該病的認識上各有差別，但都認同其本虛標(biāo)實的病機特點，且都認為PCI術(shù)后焦慮抑郁情緒的產(chǎn)生與“心主神明”和“肝主疏泄”兩大臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)，因此治療上應(yīng)以恢復(fù)心、肝二臟的功能為主。

3.3 中醫(yī)治療

2.3 西醫(yī)治療 目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于PCI術(shù)后焦慮抑郁的治療多是在冠心病二級預(yù)防藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)合抗焦慮抑郁治療。冠心病二級預(yù)防藥物主要包括：抗血小板藥物、β受體阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)和他汀類藥物等。而抗焦慮抑郁治療則包括藥物治療和非藥物療法兩大類。

在事業(yè)單位負責(zé)財務(wù)工作的李童最近也是超級忙，個稅培訓(xùn)開始了，單位微信群里每天都有同事問起有關(guān)個稅的不同問題，“主要涉及老人贍養(yǎng)額度如何界定，大病醫(yī)療扣除標(biāo)準(zhǔn)，年終獎是2018年領(lǐng)合適還是2019年領(lǐng)合適？”

3.3.3 針灸治療 針灸治療在調(diào)節(jié)情緒方面療效明確，且副作用小、價格實惠，取穴上以督脈、手厥陰心包經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、手少陰心經(jīng)上的穴位為主。白如鑫等

運用益氣復(fù)脈針法改善PCI術(shù)后患者的焦慮抑郁狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)其效果不輸于黛力新。陳秋霞等

研究表明，與單純服用氟哌噻噸美利曲辛相比，針刺內(nèi)關(guān)穴聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛能更好的改善老年患者PCI術(shù)后的焦慮抑郁狀態(tài)。除體針外，也有研究顯示

，微砭耳針能有效緩解患者術(shù)后的焦慮情緒，減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，提高睡眠質(zhì)量。

3.3.4 中醫(yī)特色運動療法 中醫(yī)特色運動療法主要包括八段錦、太極拳等，在輔助治療方面療效肯定。孫曉靜等

研究顯示，八段錦聯(lián)合有氧踏車訓(xùn)練有利于患者術(shù)后不良情緒的改善及心肺功能的恢復(fù)。劉佳等

通過24型太極拳有效改善了PCI術(shù)后患者的焦慮抑郁癥狀，并上調(diào)了miR-17-92水平。

4 小結(jié)

冠心病的發(fā)病率正逐年上升，PCI術(shù)作為治療冠心病的常用方法，已普遍運用于冠心病患者的治療中。隨著PCI術(shù)的普及，越來越多的患者在術(shù)后出現(xiàn)了焦慮抑郁等不良情緒，嚴(yán)重影響了疾病的預(yù)后。由此，對于冠心病的治療也從起初的生物醫(yī)學(xué)模式向生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，冠心病患者的心理健康逐漸受到臨床工作者的重視。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方面以抗焦慮抑郁藥物和心理干預(yù)治療為主，但抗焦慮抑郁藥物副作用明顯，依從性較低。而中醫(yī)藥治療方面，無論是中藥湯劑還是針灸治療，都以恢復(fù)心、肝二臟的功能為主。有研究顯示

，中藥在調(diào)節(jié)不良情緒及降低不良反應(yīng)方面均優(yōu)于西藥，且與西藥聯(lián)合使用時能起到減毒增效的作用。但由于中醫(yī)流派眾多，在證型及治療方面尚未統(tǒng)一，療效上也會有所差異。而研究方面，中醫(yī)藥研究仍以單中心、小樣本為主，具有一定的偶然性和局限性，缺乏說服力。因此，對于PCI術(shù)后焦慮抑郁的治療，要堅持中西醫(yī)并重，優(yōu)勢互補，以達到增強療效，減少不良反應(yīng)的目的。

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