桂枝湯加減輔治慢性心力衰竭療效觀察

楊 輝

（江西省靖安縣中醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科，江西 宜春 330600）

心力衰竭（是多種心臟疾病的終末期結(jié)果，主要表現(xiàn)為心肌結(jié)構(gòu)和心肌功能改變、體液潴留等［1-2］。本院用桂枝湯加減輔治慢性心力衰竭取得滿意療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2018年2月至2020年5月我院收診的慢性心衰患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各30例。西藥組男16例，女14例；年齡53～76歲，平均（64.31±4.54）歲；病程3～10年，平均（7.82±1.70）年；原發(fā)病為冠心病16例，擴(kuò)張型心肌病7例，風(fēng)濕性心臟病4例，肺源性心臟病3例；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)7例。中西醫(yī)組男18例，女12例；年齡55～78歲，平均（64.26±4.47）歲；病程3～11年，平均（8.01±1.62）年；原發(fā)病為冠心病14例，擴(kuò)張型心肌病5例，風(fēng)濕性心臟病5例，肺源性心臟病6例；心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ及14例，Ⅳ級(jí)7例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)為有心臟病，體力活動(dòng)不受限制，日常體力活動(dòng)不會(huì)造成疲勞，呼吸困難或心悸或心絞痛；Ⅱ級(jí)為有心臟病，體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)不適，但日?；顒?dòng)引起疲倦、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅲ級(jí)為有心臟病，體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)不適，但低于日常活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)量即可引起疲倦、心悸、呼吸困難或心絞痛等癥狀；Ⅳ級(jí)為有心臟病，休息時(shí)也有心功能不全或心絞痛癥狀，無(wú)法在無(wú)任何不適的情況下進(jìn)行體力活動(dòng)，休息時(shí)即出現(xiàn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》［3］中慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。心電圖示ST-T改變，或QT間期延長(zhǎng)，或QRS波群電壓低；經(jīng)心臟超聲檢查可見(jiàn)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%，心臟體積明顯增大；放射性核素檢查顯示心肌缺血和室壁運(yùn)動(dòng)異常；伴有乏力、呼吸困難、水腫等臨床癥狀；肺部可聞及啰音；頸靜脈怒張等。②中醫(yī)符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］中心陽(yáng)虛證相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。表現(xiàn)為倦怠乏力、畏寒肢冷、胸部悶痛、口唇青紫、面浮肢腫、小便短少、口干心煩，舌質(zhì)淡苔白滑，脈沉細(xì)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)藥物使用禁忌癥；③年齡45～79歲；④簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重臟器組織功能障礙、惡性腫瘤、意識(shí)障礙等疾??；②合并精神病、認(rèn)知交流缺陷；③對(duì)藥物過(guò)敏、過(guò)敏體質(zhì)；④凝血功能障礙；⑤既往有心臟手術(shù)史。

2 治療方法

兩組均口服地高辛［葵花藥業(yè)集團(tuán)（衡水）得菲爾有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13021128］0.25mg，日1次；美托洛爾片（AstraZeneca AB，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150044）6.25～12.5mg/d，連續(xù)服用7d后加倍服藥劑量；呋塞米片（福安藥業(yè)集團(tuán)寧波天衡制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33021902）20mg，日1次。

中西醫(yī)組加用桂枝湯治療。藥用桂枝（去皮）、茯苓、生姜各15g，附子12g（先煎），大棗6枚，炙甘草9g。痰多者加厚樸，喘逆甚者加杏仁，氣虛自汗者加白術(shù)15g、黃芪30g，兼瘀血者加桃仁、赤芍各10g，口干、心煩內(nèi)熱者加天花粉20g、知母15g，胸痹胸悶者加川芎10g、桔梗10g、薤白10g、瓜蔞20g，脅下有痞塊加三棱、莪術(shù)各10g，水腫甚加澤瀉10g。每日1劑，煎汁300mL，分成兩袋裝，于早晚2次飯后各溫服1袋。

兩組均連續(xù)治療4周。

3 觀察指標(biāo)

中醫(yī)證候積分：分別于治療前及治療4周后對(duì)倦怠乏力、畏寒肢冷、胸部悶痛、口唇青紫、面浮肢腫、小便短少、口干心煩癥狀進(jìn)行評(píng)估，依據(jù)癥狀無(wú)、輕度、中度、重度賦予0、2、4、6分，評(píng)分越高表示癥狀越嚴(yán)重。

心功能指標(biāo)：治療前、治療4周后進(jìn)行心功能及超聲心動(dòng)圖檢查，對(duì)比如下指標(biāo)：左室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（Left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（Left ventricular end-systolic dimension，LVESD）和心搏出量（Cardiac Output，CO）。

運(yùn)動(dòng)耐力：治療前后進(jìn)行6min步行距離試驗(yàn)，評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：心衰癥狀基本消失，心功能分級(jí)改善大于等于2級(jí)，LVEF提高大于45%。有效：心衰癥狀明顯減輕，心功能分級(jí)改善1級(jí)，LVEF提高40%～45%。無(wú)效：未達(dá)到“有效”標(biāo)準(zhǔn)。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

組別 例 倦怠乏力 畏寒肢冷 胸部悶痛治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后中西醫(yī)組 30 4.52±0.41 1.03±0.24 4.50±0.39 0.94±0.10 4.53±0.42 0.92±0.09西藥組 30 4.55±0.39 2.15±0.26 4.48±0.42 2.09±0.11 4.51±0.44 1.86±0.13 t 0.290 17.337 0.191 42.370 0.180 32.563 P 0.773 0.000 0.849 0.000 0.858 0.000

續(xù)表2

兩組治療前后心功能指標(biāo)比較見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后的心功能指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組治療前后的心功能指標(biāo)比較 （±s）

組別 例 LVEF（%） LVEDD（mm） LVESD（mm） CO（L/min·m2）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后中西醫(yī)組 30 34.24±2.83 47.64±3.42 60.45±5.54 52.13±4.56 52.17±5.37 41.78±3.54 3.96±0.44 5.53±0.68西藥組 30 34.25±3.81 42.24±3.76 59.98±5.86 55.33±4.86 51.98±5.84 45.33±3.95 4.01±0.45 5.10±0.62 t 0.012 5.819 0.319 2.630 0.131 3.666 0.435 3.799 P 0.991 0.00 0.751 0.011 0.896 0.001 0.665 0.000

兩組治療前后6min步行距離比較見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后6min步行距離比較 （米，±s）

表4 兩組治療前后6min步行距離比較 （米，±s）

組別 例 治療前 治療后 t P中西醫(yī)組 30 302.74±35.83 510.58±55.92 14.097 0.000西藥組 30 303.04±34.03 465.91±52.30 14.297 0.000 t 0.018 3.196 P 0.000 0.000

6 討 論

引起慢性心衰的原因很多，如冠心病、高血壓、心臟瓣膜病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病等。慢性心衰主要表現(xiàn)為心功能下降、水腫、運(yùn)動(dòng)耐力降低，隨著病情的發(fā)展可誘發(fā)急性心衰，直接危及生命安全。

治療慢性心力衰竭的主要用擴(kuò)血管、利尿劑、硝酸酯類等藥物治療，以擴(kuò)張外周血管，降低心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力和心臟血液輸出量，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)心功能改善。呋塞米為利尿劑，能夠有效促進(jìn)電解質(zhì)及水排泄，并可抑制腎小管髓袢對(duì)鈉離子的主動(dòng)重吸收，使管腔液中鈉離子濃度升高，滲透壓梯度差明顯降低，腎小管濃縮功能下降，有助于促進(jìn)水及電解質(zhì)排出［5］；美托洛爾為β1受體阻滯劑，可選擇性阻斷β1受體，在慢性心力衰竭中可通過(guò)阻斷去甲腎上腺素、腎上腺素等物質(zhì)與β1受體相結(jié)合，能夠有效減少對(duì)心臟的作用，減輕心肌耗氧量。另美托洛爾對(duì)左室重構(gòu)、心功能及心肌細(xì)胞能量代謝具有較好的改善作用，還可減輕血管內(nèi)皮損傷，降低炎性反應(yīng)［6］；地高辛為中效強(qiáng)心甙，對(duì)心臟的作用表現(xiàn)為正性肌力，可增強(qiáng)心肌收縮力，改善泵功能，抑制心肌傳導(dǎo)，增加心搏出量及輸出量，有助于改善肺循環(huán)及體循環(huán)［7］。

慢性心衰屬中醫(yī)“心悸”、“怔仲”、“喘咳”、“水腫”等范疇。病因病機(jī)為情志內(nèi)傷，外邪乘虛而入，氣血虧虛、心失所養(yǎng)，導(dǎo)致患者心神失寧，脈絡(luò)不通，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)等。主要表現(xiàn)為氣虛血瘀、水飲內(nèi)停等癥，病位在心，同時(shí)與肝脾腎等臟腑密切相關(guān)。以心氣耗竭為基礎(chǔ)，進(jìn)而損傷肺脾腎肝四臟，導(dǎo)致全身陰陽(yáng)氣血紊亂，并在此基礎(chǔ)上生成痰濁、瘀血、水濕等內(nèi)生實(shí)邪，當(dāng)有外邪乘虛而入引動(dòng)內(nèi)邪時(shí)，進(jìn)一步損傷正氣形成內(nèi)外合邪、虛虛實(shí)實(shí)、互為因果，可見(jiàn)慢性心衰的病機(jī)十分復(fù)雜，單純的補(bǔ)虛瀉實(shí)難以奏效［8］。本虛標(biāo)實(shí)證，本虛指的是心脾腎臟的氣虛、陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)指的是瘀血、痰飲等，臨床表現(xiàn)為水飲內(nèi)停、氣虛血瘀證，發(fā)病部位在心，與肝脾腎密切相關(guān)，治療宜以溫陽(yáng)利水、活血益氣為主［9］。中西醫(yī)組總有效率比西藥組高；且中西醫(yī)組CO、LVEF指標(biāo)均高于對(duì)照組，LVEDD、LVESD指標(biāo)均低于西藥組；中西醫(yī)組治療后6min步行距離長(zhǎng)于西藥組。表明桂枝湯加減能促進(jìn)運(yùn)動(dòng)耐力的改善，改善心功能。桂枝湯加減方中桂枝具有補(bǔ)元陽(yáng)、溫扶脾陽(yáng)、腎陽(yáng)，助推運(yùn)水、祛寒邪之功，有通血脈、止悸動(dòng)之效。茯苓具有利水健脾寧心之效。生姜除濕消痞，和胃止嘔，化痰止咳。附子具有散寒除濕、補(bǔ)火助陽(yáng)之效，與桂枝配伍可治陽(yáng)虛水泛、水腫、風(fēng)寒濕痹等。大棗具有滋陰補(bǔ)陽(yáng)補(bǔ)血之效。甘草養(yǎng)心益氣，且能避免溫通藥物耗傷心陰，調(diào)和諸藥藥性。全方有溫寒散結(jié)、行氣化痰、散寒除濕、活血化瘀、益氣之效。標(biāo)本兼顧、虛實(shí)共調(diào)，切中病機(jī)［10］。

綜上所述，桂枝湯加減輔治慢性心力衰竭效果較好，有利于改善心功能和運(yùn)動(dòng)耐力。