小柴胡湯合茵陳蒿湯加減輔治肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后綜合征臨床觀察

鄒增城，郭文海，李永偉

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，廣東 廣州 510000）

肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）是臨床治療無手術(shù)指征原發(fā)性肝癌的一線治療方案，但TACE術(shù)后以乏力、惡心嘔吐、右上腹疼痛和非感染性發(fā)熱為特征的栓塞后綜合征，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)，降低手術(shù)療效［1］。西醫(yī)針對TACE術(shù)后栓塞后綜合征常規(guī)使用的對癥治療藥物并不能有效緩解臨床癥狀，且大部分西藥代謝主要經(jīng)過肝臟，并隨藥量的疊加，加重肝損害的風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者術(shù)后康復(fù)。中醫(yī)認(rèn)為栓塞術(shù)后綜合征多因化療藥物栓塞于肝臟致使肝失疏泄，藥毒化熱，從而濕濁內(nèi)停，濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致，治療宜以調(diào)暢氣機(jī)、清利濕熱為法。本研究用小柴胡湯合茵陳蒿湯加減治療肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后綜合征效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共80例，均為2019年1月至2021年6月我院收治患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各40例。對照組男21例，女19例；年齡37～65歲，平均（51.85±7.73）歲；肝癌病變病程1～5年，平均（2.63±0.45）年；臨床分期Ⅱ期16例，Ⅲ期24例；肝功能Child-Pugh分級A級18例，B級22例。觀察組男23例，女17例；年齡35～68歲，平均（52.12±7.81）歲；肝癌病變病程1～4年，平均（2.48±0.42）年；臨床分期Ⅱ期15例，Ⅲ期25例；肝功能Child-Pugh分級A級19例，B級21例。兩組性別、年齡、病程、臨床分期等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)參考《中國肝細(xì)胞癌經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞治療（TACE）臨床實(shí)踐指南》［3］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，介入術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐和腹痛等癥狀。中醫(yī)參照《原發(fā)性肝癌經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)專家共識》［4］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為肝膽濕熱型，主癥為腹痛，寒熱往來，惡心嘔吐，身面目俱黃；次癥為口渴，脅下硬滿，胸中煩燥而不嘔，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～70歲，遵從醫(yī)囑配合治療；②既往未接受過肝TACE術(shù)，術(shù)前3個(gè)月內(nèi)未使用過小柴胡湯和茵陳蒿湯中藥或中成藥制劑；③符合相關(guān)中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)且已行TACE治療；④術(shù)后出現(xiàn)栓塞后綜合征，且經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他原因引起；⑤知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有肝外轉(zhuǎn)移灶，或處于終末期水平以及期間發(fā)生肝癌急性并發(fā)癥；②合并其他原發(fā)性惡性腫瘤、肺結(jié)核疾病等其它嚴(yán)重疾病，不可耐受治療；③處于妊娠、哺乳期婦女或近期計(jì)劃妊娠；④合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或有精神障礙無法配合治療。

2 治療方法

兩組給予術(shù)后常規(guī)西醫(yī)治療，根據(jù)病情給予抗菌、護(hù)胃、退熱、止嘔、調(diào)節(jié)電解質(zhì)、補(bǔ)充微量元素及營養(yǎng)等對癥支持治療。腹痛明顯者給予口服或靜脈注射鎮(zhèn)痛藥物，惡心嘔吐明顯者給予甲氧氯普胺止嘔，雷貝拉唑鈉護(hù)胃，肝功能異常明顯者給予還原型谷胱甘肽護(hù)肝治療，發(fā)熱明顯者根據(jù)情況給予物理降溫或布洛芬混懸液。連續(xù)治療7～9d。

觀察組加用小柴胡湯合茵陳蒿湯加減治療。藥用柴胡15g，茵陳18g，黨參9g，黃芩9g，生姜9g，大棗8g，梔子12g，法半夏9g，炙甘草9g，大黃6g（后下）。腹部脹滿不適明顯者加枳實(shí)6g，厚樸10g；嘔吐明顯者加重生姜至15g；腹痛腹瀉者去大黃。取水1200mL先煎煮加入除了大黃之外的其他飲片，最后加入大黃，去滓，取汁600mL，每日1劑，分早中晚3次，餐后半小時(shí)溫服。TACE術(shù)前2天開始服藥至術(shù)后7天結(jié)束服藥，共計(jì)9天。

3 觀察指標(biāo)

采用肌氨酸氧化酶法檢測的肝功能指標(biāo)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和總膽紅素（TBIL）。

TACE術(shù)后栓塞后綜合征癥狀持續(xù)時(shí)間，包括肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、便秘。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、便秘和身黃等癥狀消失。有效：肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、便秘和身黃等癥狀明顯改善。無效：肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、便秘和身黃等癥狀無明顯變化甚至惡化。

5 治療結(jié)果

兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較見表1。

表1 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 ALT（IU/L） AST（IU/L） TBIL（μmol/L））治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 105.45±13.67 63.17±8.59* 101.27±11.43 58.15±7.42* 39.80±6.51 32.38±4.40*觀察組 40 104.51±14.59 47.88±6.64* 102.24±10.56 43.29±6.18* 39.13±6.35 30.16±3.21*t 0.297 8.907 0.394 9.733 0.466 2.578 P 0.767 0.000 0.695 0.000 0.643 0.012

兩組TACE術(shù)后栓塞后綜合征持續(xù)時(shí)間比較見表2。

表2 兩組TACE術(shù)后栓塞后綜合征癥狀持續(xù)時(shí)間比較 （d，±s）

表2 兩組TACE術(shù)后栓塞后綜合征癥狀持續(xù)時(shí)間比較 （d，±s）

組別 例 肝區(qū)疼痛 發(fā)熱 惡心嘔吐 便秘對照組 40 2.02±0.61 1.89±0.35 2.03±0.39 2.37±0.42觀察組 40 1.67±0.28 1.67±0.30 1.82±0.33 1.89±0.38 t 3.298 3.018 2.599 3.127 P 0.002 0.004 0.011 0.003

兩組臨床療效比較見表3。

表3 兩組臨床療效比較 例（%）

6 討 論

TACE是以肝動(dòng)脈栓塞為基礎(chǔ)的綜合介入治療，其可直接殺傷腫瘤細(xì)胞，并可阻斷腫瘤供血?jiǎng)用}，加速腫瘤組織缺血性壞死，但栓塞后綜合征是一種常見的不良事件，其臨床特征是乏力、發(fā)熱、惡心嘔吐和右上腹疼痛。栓塞后綜合征的發(fā)病機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為是肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)使用的化療藥及栓塞劑大部分進(jìn)入癌灶內(nèi)，但不可避免有少量的藥物流入癌旁正常組織，導(dǎo)致患者常出現(xiàn)發(fā)熱，肝區(qū)疼痛，惡心嘔吐和口干口苦等術(shù)后綜合征［5］，該病不僅影響患者的生存質(zhì)量及治療依從性，還直接影響了肝癌患者的生存周期。西醫(yī)針對TACE術(shù)后栓塞后綜合征以對癥處理為主，防治效果方面比較有限。近年來，中醫(yī)運(yùn)用其辨證論治指導(dǎo)思想，在TACE術(shù)后栓塞后綜合征的臨床療效越來越好。

中醫(yī)認(rèn)為肝癌患者素體虛弱，介入術(shù)所用栓塞劑、化療藥物等外邪以毒攻毒損傷肝臟，出現(xiàn)腹痛、身黃、乏力、惡心、發(fā)熱或低熱纏綿等癥狀可歸屬為“藥毒”范疇。這些化療藥物直達(dá)肝臟，雖可精準(zhǔn)的抑制或殺滅腫瘤組織，但化療藥物的栓塞作用可使外來藥邪在肝臟長期停滯，使得肝膽氣機(jī)受阻，肝疏泄失職，氣機(jī)升降不暢，少陽樞機(jī)不利，停滯為瘀，藥邪結(jié)于肝而成肝積，則出現(xiàn)肝區(qū)疼痛［6］。久之肝病及脾，影響脾氣升清，脾胃受損，運(yùn)化失司，濕濁長期留滯，濕毒郁而化熱阻于中焦，濕熱蘊(yùn)結(jié)，發(fā)為藥毒，治療上當(dāng)以“和解”為切入點(diǎn)，以疏肝理氣、調(diào)和樞紐、通利三焦、利濕退黃為治療之要［7］。小柴胡湯合茵陳蒿湯加減方中柴胡其性升散，芳香疏泄，輕清上行，去肌表熱，疏散少陽半表半里邪氣，退六經(jīng)邪熱往來；還可疏肝理氣，行肝經(jīng)逆結(jié)之氣，暢達(dá)氣機(jī)之郁滯，為“樞機(jī)之藥”，為君藥。臣以黃芩主清熱燥濕解毒，瀉半表半里之里邪，與柴胡合用調(diào)暢氣機(jī)，升清降濁；黨參補(bǔ)脾調(diào)中，鼓動(dòng)脾氣，助氣血化生，兼有未病先防之意；茵陳苦寒降泄，長于清利脾胃肝膽濕熱。佐以法半夏為半夏用生姜、明礬炮制加工后的成品，其性溫味辛燥，能走能散，除可燥濕化痰、消痞散結(jié)外，尚有調(diào)脾和胃、降逆止嘔之功，尤宜于濕濁中阻所致的脘悶嘔吐；生姜辛散助柴胡疏散之力，并調(diào)和胃氣、降逆止嘔；大棗主治脾氣虛弱致納少便溏，乏力倦怠，并緩和諸藥藥性，增強(qiáng)和解劑的療效；梔子苦寒，可清氣分熱，泄熱利濕，去肌表熱；又能清血分熱，涼血解毒，合茵陳可瀉三焦火，清利中焦?jié)駸?，引濕熱下行得三焦通利；大黃瀉熱通便，使?jié)駸岫拘皬拇笮”愣聸鲅舛?，配伍梔子，可涼血解毒，以防肝膽脾胃瘀熱發(fā)黃后動(dòng)血。炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥之功，使全方化滯中寓和中緩急，用為使藥。兩方合用，以和為法，共奏暢達(dá)樞機(jī)、和解少陽、通利三焦、利濕退黃之效。

研究表明，肝癌患者肝細(xì)胞出現(xiàn)壞死變性，使得肝臟無法代償，導(dǎo)致肝中血清轉(zhuǎn)移酶水平異常升高，尤其主要存在于肝細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中的ALT和肝細(xì)胞的線粒體內(nèi)的AST，且膽紅素在人體中的代謝需要肝臟的參與，肝細(xì)胞受到了損傷，使得膽紅素?zé)o法正常轉(zhuǎn)化為膽汁排出體外，實(shí)驗(yàn)室檢查可見TBIL偏高［8］。小柴胡湯合茵陳蒿湯加減治療可改善肝功能。其作用機(jī)制可能為小柴胡湯可調(diào)節(jié)信號通路上下游分子的表達(dá)與氧化應(yīng)激，減輕有害因素對肝臟的持續(xù)損害，緩解肝細(xì)胞的腫脹，從而降低肝包膜的壓力，使痛覺減輕，緩解肝區(qū)不適癥狀［9］。茵陳蒿湯可有效清除機(jī)體自由基，抑制脂質(zhì)過氧化等機(jī)制，減少肝臟纖維組織生成和纖維化進(jìn)程，保護(hù)肝細(xì)胞和肝小葉結(jié)構(gòu)，并增加膽汁的流量以及疏通肝內(nèi)毛細(xì)血管，促進(jìn)膽鹽轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，增加膽汁酸代謝與排泄，發(fā)揮利膽祛黃作用［10］。

小柴胡湯合茵陳蒿湯加減輔治肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后綜合征效果較好。