Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)用中藥內(nèi)服外敷效果觀察

吳鑫磊

（河南省開(kāi)封市中心醫(yī)院藥劑科，河南 開(kāi)封 475000）

兒童在生長(zhǎng)發(fā)育期較為常見(jiàn)的骨折類型為肱骨髁上骨折。治療方法有閉合復(fù)位外固定、牽引、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、切開(kāi)復(fù)位外固定等［1］，其中經(jīng)皮克氏釘內(nèi)固定結(jié)合石膏外固定已經(jīng)成為兒童肱骨髁上骨折的常規(guī)治療方法。因患兒自主意識(shí)差，拆掉石膏后會(huì)出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)僵硬情況。如不及治療或處理會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限、肘內(nèi)翻畸形、缺血性肌痙攣等，直接影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育［2］。本研究在Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折內(nèi)固定術(shù)后用中藥內(nèi)服外敷效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共84例，均為2017年3月至2018年2月我院收治的兒童肱骨髁上骨折患兒，隨機(jī)分為兩組各42例。對(duì)照組男23例，女19例；年齡4～11歲，平均為（6.11±7.76）歲；受傷到就診平均時(shí)間為（4.24±1.12）h；受傷原因?yàn)榈箓?2例，墜落傷14例，其他6例；受傷位置為左側(cè)24例，右側(cè)18例。觀察組男24例，女18例；年齡4～12歲，平均為（6.23±1.68）歲；受傷到就診平均時(shí)間為（4.16±1.25）h；受傷原因?yàn)榈箓?5例，墜落傷13例，其他4例；受傷位置為左側(cè)24例，右側(cè)18例。兩組性別、平均年齡、受傷時(shí)間、受傷部位及原因等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合《中醫(yī)骨傷科學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，有外傷史，癥狀表現(xiàn)為劇烈疼痛、肘部明顯腫脹、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，經(jīng)X線片檢查肱骨髁上發(fā)生骨折，肘部骨性三角關(guān)系存在，影像學(xué)表現(xiàn)為未脫位。中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［4］，筋骨損傷，氣血凝滯，血溢脈外，筋脈痹阻。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于12歲，骨折合并復(fù)合傷、神經(jīng)或血管損傷，就診時(shí)間低于12h，為新鮮骨折，患兒及家屬均自愿參加研究，簽訂知情同意書，院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在較嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝腎功能不全或?qū)χ委熕幬飮?yán)重過(guò)敏，臨床資料不完善，不符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在手術(shù)禁忌癥，合并其他骨折類型，或陳舊性骨折，存在肘關(guān)節(jié)畸形或肘關(guān)節(jié)功能障礙，依從性差不配合治療，骨折外傷存在嚴(yán)重開(kāi)放傷。

2 治療方法

兩組均行閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)，采用全麻或面罩麻醉，在C臂機(jī)X線透視機(jī)影像增強(qiáng)引導(dǎo)下手術(shù)，經(jīng)皮從內(nèi)外側(cè)分別打入1根直徑為2.0mm的克氏針，交叉固定骨折端，通過(guò)C臂機(jī)X線透視機(jī)明確復(fù)位正確，保證患側(cè)的Baumann角小于健側(cè)或等于健側(cè)，術(shù)后結(jié)合石膏外固定。術(shù)后4～6周拔除克氏針。

另行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。叮囑患兒家長(zhǎng)每日主動(dòng)進(jìn)行推磨砂板、拉扯彈力帶、提水壺等運(yùn)動(dòng)，并對(duì)掌、腕、指、肘等關(guān)節(jié)活動(dòng)聯(lián)系，同時(shí)開(kāi)展前臂旋前旋后聯(lián)系，每天3次，每次30min。

觀察組加用活血化瘀方內(nèi)服。藥用伸筋草20g，木瓜20g，透骨草g，桃仁15g，當(dāng)歸15g，紅花15g，骨碎補(bǔ)8g，甘草6g。腫脹嚴(yán)重加如敗醬草、紅藤各10g，免疫力低下者可加生地10g，水煎煮早晚各服2次，每次150mL。另取同方劑1份粉碎成粉末，后調(diào)制成膏狀，涂抹在骨折部位用紗布包裹，隔日換藥1次。連續(xù)中藥內(nèi)服外敷4周。

3 觀察指標(biāo)

腫脹和疼痛癥狀的消失時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。治療后隨訪6個(gè)月，觀察神經(jīng)功能不良、骨化性肌炎、血性肌攣縮的并發(fā)癥發(fā)生率。神經(jīng)功能不良通過(guò)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）評(píng)價(jià)，術(shù)后與隨訪3個(gè)月進(jìn)行比較，SCV和MCV指標(biāo)降低則為神經(jīng)功能不良；血性肌痙攣表現(xiàn)為橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，筋膜間室內(nèi)也明顯升高。骨化性肌炎經(jīng)X線平片檢查可見(jiàn)血液瘀滯血管鈣化［5］。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)參照Flynn肘關(guān)節(jié)臨床功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［6］。優(yōu)：肘關(guān)節(jié)活動(dòng)自由，關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常。良：肘關(guān)節(jié)基本功能正常，屈伸度受限低于10°，內(nèi)翻低于5°?？桑褐怅P(guān)節(jié)屈伸功能輕微受限，內(nèi)翻6～15°，屈伸受限角度10～25°；差：肘關(guān)節(jié)不能屈伸活動(dòng)，內(nèi)翻超過(guò)5°，屈伸受限角度超過(guò)25°。

5 治療結(jié)果

兩組癥狀消失時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較見(jiàn)表1。

表1 兩組癥狀消失時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較 （d，±s）

表1 兩組癥狀消失時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較 （d，±s）

組別 例 腫脹消失時(shí)間 疼痛消失時(shí)間 骨折愈合時(shí)間對(duì)照組 42 22.65±4.74 32.15±6.28 53.32±6.45觀察組 42 17.77±4.16 24.56±5.34 44.78±5.67 t 5.015 5.967 6.445 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

兩組臨床療效比較見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

6 討 論

肱骨髁上部位為骨密質(zhì)和骨松質(zhì)的交匯處，位于鷹嘴窩的后面，冠狀窩的前面，其存在一層較薄的松質(zhì)骨片且骨質(zhì)較薄。兒童期肘部的副韌帶和關(guān)節(jié)囊較堅(jiān)固，跌倒不容易發(fā)生關(guān)節(jié)脫位，但容易造成肱骨髁上骨折。在骨折后會(huì)出現(xiàn)疼痛和腫脹，同時(shí)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能也受到影響。肱骨髁上骨折多因交通事故、運(yùn)動(dòng)傷、跌落傷等外受暴力導(dǎo)致的，肱骨髁上骨折為常見(jiàn)的肘部損傷，在受傷后關(guān)節(jié)需要長(zhǎng)期制動(dòng)，肘部的血腫和組織攣縮加重，容易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能障礙［7］。兒童肱骨髁上骨折Gartland Ⅲ型無(wú)論采用切開(kāi)還是閉合復(fù)位方式均可得到良好的治療效果，但患兒自控能力較差過(guò)度活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)骨折復(fù)位不良。兒童肱骨髁上骨折內(nèi)固定術(shù)后容易產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、局部腫脹、局部疼痛、神經(jīng)功能愈合不良等并發(fā)癥，通過(guò)早期康復(fù)訓(xùn)練能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生。另外在骨折后局部組織發(fā)生損傷，出現(xiàn)應(yīng)急反應(yīng)加速炎癥因子的釋放，刺激凝血功能，導(dǎo)致血液循環(huán)發(fā)生障礙出現(xiàn)疼痛、腫脹情況，影響骨折周邊組織康復(fù)。

中醫(yī)認(rèn)為腎藏精，腎主骨，腎虛則骨枯髓虛。兒童年紀(jì)小而氣血腎氣未固，筋骨受傷，內(nèi)動(dòng)肝腎，骨折后氣滯血瘀，血瘀氣滯，不能濡養(yǎng)筋骨，精骨失養(yǎng)，新血不生，瘀血不去，導(dǎo)致骨折處腫脹不消，疼痛加劇，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，骨折遲遲不能愈合［8］。中醫(yī)傷科認(rèn)為骨傷疾患與外傷、勞逸等因素導(dǎo)致筋脈和骨骼損傷，但同時(shí)必然會(huì)導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)、臟腑功能失調(diào)。傷科與內(nèi)科不同，多為外急內(nèi)緩，應(yīng)先治標(biāo)為主，外治方法的選擇為治療的關(guān)鍵。中醫(yī)外治和內(nèi)服方法一樣，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，通過(guò)臟腑經(jīng)絡(luò)、陰陽(yáng)五行、氣血津液整體觀念進(jìn)行治療?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云“氣傷痛，形傷腫”，說(shuō)明骨折病因與外力導(dǎo)致的筋脈骨肉損傷有關(guān)，損傷后血脈阻絡(luò)、血溢脈外、瘀血積聚，導(dǎo)致骨折肢體局部腫脹疼痛［9］?！夺t(yī)宗金鑒》云“腫消骨長(zhǎng)，瘀去骨接”，骨折治療應(yīng)采用活血化瘀、止痛消腫的治療方法［10］?；钛龇街型腹遣荨⒓t花、桃仁、續(xù)斷、骨碎等均為治療骨傷的要藥，透骨草、伸筋草均具有祛風(fēng)止痛、舒筋通絡(luò)的作用，桃仁、紅花具有活血化瘀的功效，研究顯示紅花具有改善微循環(huán)、抗血小板聚集、鎮(zhèn)靜抗炎的藥理作用。當(dāng)歸可行氣活血有利于藥效運(yùn)行到骨傷處，《醫(yī)學(xué)啟原》云［11］當(dāng)歸，氣溫味甘，尾破血，可補(bǔ)血和血，為活血行瘀之要藥。續(xù)斷可起到調(diào)血脈、續(xù)筋骨的作用，骨碎補(bǔ)可補(bǔ)血活血強(qiáng)韌骨質(zhì)的作用，木瓜具有祛風(fēng)止痛舒筋通絡(luò)的作用，甘草調(diào)和藥性同時(shí)起到緩急止痛的功效［12］。研究結(jié)果顯示，觀察組肘關(guān)節(jié)功能治療效果的優(yōu)良率優(yōu)于對(duì)照組，并且臨床癥狀消失時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均明顯縮短，觀察組與對(duì)照組比較差異顯著。說(shuō)明中藥內(nèi)服外敷具有舒筋通絡(luò)、止痛行氣、活血化瘀的作用。

中醫(yī)外治為經(jīng)皮給藥，從骨折患處給藥，可直達(dá)病灶，起到事半功倍的效果，并且患處會(huì)長(zhǎng)時(shí)間保持較高的血藥濃度。中醫(yī)認(rèn)為兒童年齡小臟器較弱，不耐藥物功伐，并且有脾胃不足的情況，結(jié)合兒童皮膚腠理疏松的特點(diǎn)經(jīng)皮給藥更易被患兒吸收，避免了口服藥物困難和損害，提高了患兒的依從性，并且臨床效果較明顯。相關(guān)研究顯示［13］，中藥內(nèi)服外敷兩者結(jié)合可加快骨折局部新陳代謝和血液循環(huán)，可有效緩解骨折周圍組織粘連情況，促進(jìn)組織修復(fù)和肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并且中藥內(nèi)服外敷結(jié)合不良反應(yīng)較小，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，可提高治療依從性?！镀諠?jì)方》記載，骨科外治法可選用行氣活血、止痛通絡(luò)、散寒溫經(jīng)的藥物，在加熱后敷于患處，可達(dá)到治愈的目的。研究顯示，術(shù)后給予中藥外敷觀察組并發(fā)癥率低于對(duì)照組，并且康復(fù)時(shí)間和肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均優(yōu)于對(duì)照組。說(shuō)明中藥外敷可通過(guò)藥物滲透作用局部皮膚吸收，導(dǎo)致血管擴(kuò)張?jiān)黾友艿耐ㄍ感?，同時(shí)起到調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能的作用，有效改善運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能，提高痛閾緩解肌肉情況，藥物經(jīng)皮吸收后可直到病灶，藥效作用直接。

綜上所述，Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折在內(nèi)固定術(shù)后用中藥內(nèi)服外敷可促進(jìn)術(shù)后肘關(guān)節(jié)肢體功能恢復(fù)，臨床效果較好。