拿髕撥筋法配合補(bǔ)腎強(qiáng)筋壯骨方治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎對膝關(guān)節(jié)功能及膝關(guān)節(jié)液相關(guān)因子水平的影響

焦永偉，王嵩峰，彭慶州

（河南省鄭州市骨科醫(yī)院正骨科，河南 鄭州 450052）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是以膝關(guān)節(jié)軟骨退變和骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病。現(xiàn)臨床治療該病多采用消炎鎮(zhèn)痛藥物，能夠在一定程度上改善炎癥反應(yīng)及疼痛程度，但長期用藥毒副作用較大，效果欠佳。中醫(yī)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要由于肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)所致，風(fēng)寒濕邪，導(dǎo)致血液瘀堵，發(fā)而為痹［1］。補(bǔ)腎強(qiáng)筋壯骨方兼具補(bǔ)肝固腎、強(qiáng)筋壯骨、舒筋活絡(luò)等功效，可減輕臨床癥狀。拿髕撥筋法是推拿方法的一種，能夠改善局部血管循環(huán)，抑制關(guān)節(jié)內(nèi)部炎性物質(zhì)滲出。本研究用拿髕撥筋法結(jié)合補(bǔ)腎強(qiáng)筋壯骨方治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，并觀察對膝關(guān)節(jié)功能及膝關(guān)節(jié)液相關(guān)因子水平的影響，報道如下。

1 臨床資料

共97例，均為2018年10月至2020年10月我科收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，隨機(jī)分為研究組49例和對照組48例。研究組男26例，女23例；年齡55～76歲，平均（63.28±5.36）歲；病程1～24個月，平均（12.67±3.21）個月。對照組男性23例，女性25例；年齡56～78歲，平均（62.87±5.30）歲；病程2～23個月，平均（12.14±3.58）個月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究已獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2-3］，分型屬氣虛血瘀證；②患者及監(jiān)護(hù)人知情且簽署知情同意書；③病例資料齊全、完整；④近1個月未接受其他方案治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膝關(guān)節(jié)損傷、血腫、骨折、滑膜炎；②合并神經(jīng)類疾病。

2 治療方法

兩組均給予補(bǔ)腎強(qiáng)筋壯骨方（自擬）治療。藥用丹參20g，威靈仙15g，澤蘭15g，茯苓15g，虎杖15g，沒藥15g，仙茅12g，杜仲10g，牛膝10g，桑寄生10g，狗脊10g，紅花10g，桂枝10g，淫羊藿9g，降香6g，土鱉蟲6g。日1劑，水煎服，日服2次，每次服150mL。

研究組加用拿髕撥筋法。①肌肉放松：取仰臥位，以?法松懈髕骨兩側(cè)、小腿前外側(cè)及股四頭肌肌肉，每次3min；以拇指揉其膝關(guān)節(jié)間隙、髕骨周圍，以掌揉法揉其髕骨，每次3min；以拇指點按法施予膝眼、足三里、陽陵泉、委中等穴位，每次5min。②拿髕撥筋法：以拇指及其余四指對用力提拿髕骨，重復(fù)8～10次；內(nèi)外側(cè)副韌帶、髕韌帶為主，以雙手拇指針對逐個彈撥，力度由輕到重，每次3min；完成彈撥后，重復(fù)提拿髕骨8～10次。③關(guān)節(jié)松動：指導(dǎo)患者屈髖屈膝，醫(yī)生雙手分別扶住膝關(guān)節(jié)，握同側(cè)肢體踝部，行膝關(guān)節(jié)搖法，并給予患者屈伸、內(nèi)外旋等活動，重復(fù)5～8次。上述操作每周3次（周1、周4、周6）。

兩組均2周為一療程，共治療2個療程。

3 觀察指標(biāo)

膝關(guān)節(jié)功能：于治療前1d及治療4周后，采用視覺模擬評分（VAS）量表、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）量表、膝關(guān)節(jié)屈曲關(guān)節(jié)活動度對患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估。VAS量表共0～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越高；WOMAC量表共0～100分，分值越高表示膝關(guān)節(jié)功能越差；膝關(guān)節(jié)屈曲關(guān)節(jié)活動度的測量采用角度尺。

膝關(guān)節(jié)臨床癥狀評分［4］：于治療前1d及治療4周后，對患者關(guān)節(jié)活動功能障礙、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛進(jìn)行評估，根據(jù)無、輕度、中度、重度分別計為0分、1分、2分、3分。

膝關(guān)節(jié)液相關(guān)因子水平：于治療前1d及治療4周后，抽取患者膝關(guān)節(jié)液2mL，以酶聯(lián)免疫分析法檢測膝關(guān)節(jié)液間質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1（SDF-1）、基質(zhì)金屬蛋白酶-1（MMP1）、基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP3）水平，應(yīng)用比色法檢測膝關(guān)節(jié)液一氧化氮（NO）水平。

用SPSS23.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能比較見表1。

表1 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能比較 （±s）

表1 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 WOMAC（分） VAS（分） 膝關(guān)節(jié)屈曲關(guān)節(jié)活動度（°）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 49 65.19±8.28 35.84±5.12* 6.62±1.24 1.89±0.52* 109.28±8.03 129.31±8.52*對照組 48 64.73±8.17 45.27±6.03* 6.70±1.19 3.06±0.91* 110.50±8.39 121.34±8.17*t 0.275 8.309 0.324 7.754 0.732 4.701 P 0.784 0.000 0.747 0.000 0.466 0.000

兩組治療前后膝關(guān)節(jié)臨床癥狀評分比較見表2。

表2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)臨床癥狀評分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)臨床癥狀評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 活動功能障礙 關(guān)節(jié)疼痛 關(guān)節(jié)腫脹 關(guān)節(jié)壓痛治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 49 2.32±0.58 1.76±0.48* 2.27±0.53 1.63±0.44* 1.86±0.58 1.36±0.39* 1.68±0.51 1.30±0.37*對照組 48 2.29±0.61 2.02±0.52* 2.31±0.58 1.89±0.56* 1.89±0.56 1.60±0.41* 1.71±0.54 1.56±0.41 t 0.248 2.560 0.355 2.546 0.259 2.954 0.281 3.280 P 0.805 0.012 0.724 0.012 0.796 0.004 0.779 0.002

兩組治療前后膝關(guān)節(jié)液相關(guān)因子水平比較見表3。

表3 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)液相關(guān)因子水平比較 （±s）

表3 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)液相關(guān)因子水平比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 NO（μmol/L） MMP1（μg/L） MMP3（μg/L） SDF-1（μg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 49 133.09±14.52 83.51±9.63* 2.60±0.49 0.97±0.21* 35.47±5.18 13.49±2.34* 24.18±4.63 10.79±1.61*對照組 48 131.14±15.37 98.64±9.85* 2.63±0.52 1.64±0.38* 35.84±5.46 22.97±3.05* 24.80±4.82 15.83±2.85*t 0.642 6.638 0.293 10.717 0.342 17.468 0.646 10.694 P 0.522 0.000 0.771 0.000 0.733 0.000 0.520 0.000

5 討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“骨痹”范疇。病機(jī)與年老體弱，積勞成疾，風(fēng)寒濕邪侵襲，肝腎虧虛等有關(guān)。為本虛標(biāo)實證，肝腎虧虛為本，風(fēng)寒濕邪侵襲為標(biāo)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸澳凶恿?，女子六七……肝氣衰，筋不能動，腎臟衰，形體皆極”。肝主筋，腎主骨，年老體衰，肝腎、筋骨失養(yǎng)，無力運(yùn)化氣血，致痰瘀聚集；此時外感風(fēng)、寒、濕等邪，多種外邪侵入肢體關(guān)節(jié)，致經(jīng)脈不通，發(fā)而關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)僵硬，為骨痹［5］。

據(jù)研究結(jié)果顯示，治療后兩組WOMAC、VAS、活動功能障礙、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛分值及均下降，膝關(guān)節(jié)屈曲關(guān)節(jié)活動度均升高，但研究者組下降或升高幅度高于對照組。提示拿髕撥筋法結(jié)合補(bǔ)腎強(qiáng)筋壯骨方能夠有效提高膝關(guān)節(jié)功能，減輕臨床癥狀。補(bǔ)腎強(qiáng)筋壯骨方中重用丹參為君藥，性寒，既能涼血又能活血，行活血祛瘀，通經(jīng)止痛之效，主治血瘀證。威靈仙辛散溫通，性猛善走，通行十二經(jīng)，既能祛風(fēng)濕，又能通經(jīng)絡(luò)而止痛，為治療風(fēng)濕痹痛的要藥，與澤蘭相伍，增強(qiáng)活血通絡(luò)之功；仙茅補(bǔ)腎陽、溫脾陽、強(qiáng)筋骨，與杜仲合用，補(bǔ)其肝腎虧虛，取此二對方補(bǔ)腎、化瘀并重，此為臣藥?；⒄然钛铕觯瑳]藥散瘀止痛，二藥相配，活血通經(jīng)、祛瘀止痛；茯苓利水消腫，健脾；杜仲、牛膝、桑寄生、狗脊、淫羊藿共起強(qiáng)筋健骨、滋補(bǔ)肝腎之效；紅花、桂枝溫陽散寒、益氣活血；降香活血行氣止痛；土鱉蟲破瘀血，續(xù)筋骨，共為佐藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎強(qiáng)筋、活血祛瘀、止痛活絡(luò)之效。拿髕撥筋法為拿髕、撥筋的組合療法。拿髕為對髕骨的提拿手法，能夠通過對髕骨的提拿操作，提高髕骨、膝關(guān)節(jié)腔的間隙，緩解髕骨對軟骨下骨等組織的壓迫，降低骨內(nèi)壓，促使新生血管生成，改善局部血液循環(huán)，減輕骨內(nèi)瘀血狀態(tài)，有效改善膝關(guān)節(jié)功能［6］。撥筋療法結(jié)合十二經(jīng)脈及經(jīng)筋理論，撥動筋結(jié)，可疏通氣血，彈撥手法能夠作用于膝關(guān)節(jié)筋結(jié)，力度由弱到強(qiáng)，能夠促使經(jīng)筋松懈，協(xié)同補(bǔ)腎強(qiáng)筋壯骨方，兼顧整體治療與局部外治，內(nèi)外兼治，有效改善關(guān)節(jié)活動不利，提高膝關(guān)節(jié)功能［7］。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎因關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞遭到破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨與關(guān)節(jié)腔直接接觸，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，釋放炎癥因子及細(xì)胞因子。NO是自由基的一種，有促使細(xì)胞凋亡，加重炎癥反應(yīng)的作用；SDF-1是一種趨化因子，能夠誘發(fā)軟骨細(xì)胞凋亡，加重局部炎癥反應(yīng)；MMP3、SDF-1均屬基質(zhì)金屬蛋白酶，有破壞關(guān)節(jié)軟骨，加重炎癥反應(yīng)的作用。研究結(jié)果顯示，兩組NO、MMP1、MMP3、SDF-1水平均降低，但研究組降低幅度高于對照組。提示拿髕撥筋法結(jié)合補(bǔ)腎強(qiáng)筋壯骨方能夠有效改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎炎癥反應(yīng)。補(bǔ)腎強(qiáng)筋壯骨方中活血化瘀類藥物牛膝、沒藥等有效成分，能夠拮抗抗炎蛋白靶點的信號通路，抑制炎性介質(zhì)的釋放，改善機(jī)體炎癥反應(yīng)［8］。拿髕撥筋法能夠通過對髕骨的提拿操作，不僅能夠增大膝關(guān)節(jié)與關(guān)節(jié)腔的間隙，還能減少髕骨與滑膜的接觸面積，與補(bǔ)腎強(qiáng)筋壯骨方聯(lián)合使用，在下調(diào)全身炎癥反應(yīng)的同時，阻斷炎癥反應(yīng)生成［9］。

綜上所述，拿髕撥筋法結(jié)合補(bǔ)腎強(qiáng)筋壯骨方治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎效果較好，能夠提高膝關(guān)節(jié)功能，減輕臨床癥狀，改善炎癥反應(yīng)。