應(yīng)用改良德爾菲法制訂基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)腰椎間盤突出癥中醫(yī)適宜技術(shù)集成方案※

雷龍鳴，劉泳麗，陳廣輝，凌春燕

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）發(fā)病率高，是引起腰腿疼痛的常見病證。研究指出，僅10%～20%的LDH患者需手術(shù)治療[1]，非手術(shù)治療仍是多數(shù)LDH患者的一線治療方法[2]。以中醫(yī)外治療法為主的綜合保守治療方法是治療LDH的有效方法。目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)LDH提供的治療方法較單一，多數(shù)患者只能接受口服止痛藥物治療，因此制訂并推廣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)LDH中醫(yī)治療方案成為一項(xiàng)迫切而艱巨的任務(wù)。本項(xiàng)目研究組采用改良德爾菲法向中醫(yī)藥治療LDH的臨床專家進(jìn)行調(diào)查咨詢，并最終形成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)LDH中醫(yī)適宜技術(shù)集成方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組 研究小組成員主要由中醫(yī)藥治療LDH的行業(yè)專家、方法學(xué)專家及碩士研究生等組成。研究開始之前，研究小組先制定專家納入標(biāo)準(zhǔn)、專家排除標(biāo)準(zhǔn)，確定擬納入專家數(shù)量及設(shè)計(jì)調(diào)查問卷等。

1.2 專家納入標(biāo)準(zhǔn) ①在基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的在職臨床醫(yī)師，或在三級(jí)（三級(jí)甲等或三級(jí)乙等）醫(yī)院工作但必須有半年（含半年）以上基層衛(wèi)生醫(yī)療工作、對(duì)口支援工作經(jīng)歷的在職臨床醫(yī)師。②執(zhí)業(yè)類別為中醫(yī)類別，從事臨床工作為中醫(yī)藥治療頸肩腰腿痛相關(guān)工作。③本科及以上學(xué)歷。④副主任醫(yī)師及以上職稱，或主治醫(yī)師但從事中醫(yī)藥治療頸肩腰腿痛相關(guān)工作10年以上（含10年）。⑤自愿參加本次問卷調(diào)查。參與本次改良德爾菲法問卷調(diào)查的專家要同時(shí)滿足所有的納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 專家排除標(biāo)準(zhǔn) ①由于分科較細(xì)，雖然從事中醫(yī)藥治療頸肩腰腿痛相關(guān)臨床工作，但是臨床主要采用中藥、針灸、推拿等單一療法治療者。②雖為中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，但臨床以開展手術(shù)療法為主治療LDH。③大部分時(shí)間不從事臨床工作的教學(xué)、科研及管理人員。④符合專家納入標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目組專家。

1.4 擬納入專家數(shù)量 擬納入專家20名左右，其中三級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室各納入專家3～5人。

1.5 方法 研究小組采用改良德爾菲法，將所要預(yù)測(cè)的問題做成問卷，并提交給專家，由15名左右專家在互不通氣情況下各自獨(dú)立地作出書面回答，然后由研究小組回收問卷，并對(duì)專家回答結(jié)果進(jìn)行意見收集與數(shù)據(jù)分析，再召開面對(duì)面專家共識(shí)討論會(huì)，將收集到的問卷意見與數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果提交討論會(huì)討論，由專家討論會(huì)最終達(dá)成共識(shí)，從而形成治療方案。

1.5.1 問卷設(shè)計(jì) 問卷分為3個(gè)部分。第1部分為“致專家的信及填表說明”，第2部分為“廣西基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)腰椎間盤突出癥中醫(yī)適宜技術(shù)重要性評(píng)價(jià)表”，第3部分為“專家情況調(diào)查表”。在設(shè)計(jì)問卷第2部分前，通過計(jì)算機(jī)全面檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（Wanfang）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP），查找、閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合專業(yè)知識(shí)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體情況制作調(diào)查問卷表。最終納入的LDH中醫(yī)治療技術(shù)為電針、針刺、中藥燙熨、艾灸、內(nèi)服中藥湯劑、放血、推拿、中藥膏貼、刮痧、內(nèi)服中成藥、浮針及拔罐療法。采用1～9分的打分方法，每項(xiàng)技術(shù)均從1～9的數(shù)字中選擇1個(gè)數(shù)字進(jìn)行打分，分?jǐn)?shù)越高表示越重要。每項(xiàng)技術(shù)又分為3個(gè)維度:基層適宜性（1分表示不適宜，9分表示非常適宜）、療效貢獻(xiàn)度（1分表示不重要，9分表示非常重要）和患者接受度（1分表示不能接受，9分表示非常愿意接受）。每項(xiàng)技術(shù)設(shè)置“備注（您的建議）”欄。在問卷第2部分，將療效貢獻(xiàn)度、基層適宜性與患者接受度3個(gè)維度權(quán)重分別設(shè)定為1、0.8與0.6，3個(gè)維度加權(quán)得分作為制訂方案的專家調(diào)查依據(jù)，維度加權(quán)得分≥7分為非常重要。問卷第3部分包括專家對(duì)研究問題的熟悉程度、專家對(duì)問題打分的判斷依據(jù)及專家一般資料3個(gè)方面的內(nèi)容。將正式問卷形成之前的問卷初稿先在院內(nèi)進(jìn)行一輪預(yù)調(diào)查，預(yù)調(diào)查專家共10人（符合納入標(biāo)準(zhǔn)），其中包含項(xiàng)目組專家4人，均為副高以上職稱。通過預(yù)調(diào)查結(jié)果并綜合研究小組組內(nèi)專家意見，將電針療法與針刺療法合并成1項(xiàng)技術(shù)納入正式問卷。將此11項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行隨機(jī)排序以決定其在呈獻(xiàn)給專家調(diào)查表中的先后排列順序。

1.5.2 問卷調(diào)查 按專家納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選并經(jīng)電話溝通初步確定愿意參與調(diào)查問卷者的專家，以問卷星方式發(fā)送給專家，要求1周內(nèi)填寫完成并提交。

1.5.3 問卷收集、整理及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 專家提交電子問卷后自動(dòng)返回研究端，研究者對(duì)回收問卷進(jìn)行意見收集與數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。將數(shù)據(jù)錄入Excel表格中，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。統(tǒng)計(jì)內(nèi)容主要包括專家積極性與權(quán)威系數(shù)（Cr），各單項(xiàng)技術(shù)在不同維度及維度加權(quán)得分（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，±s）及變異系數(shù)（CV），以及各單項(xiàng)技術(shù)各維度綜合秩次及加權(quán)綜合秩次。①Cr是評(píng)估專家對(duì)圍繞研究主題所設(shè)置問卷內(nèi)容的判斷依據(jù)及對(duì)研究主題的熟悉程度，其決定因素包括專家對(duì)問卷內(nèi)容的熟悉程度（Ca）和判定依據(jù)（Cs）。Cr＝（Ca＋Cs）/2，Cr越高表明專家的權(quán)威程度越高。一般Cr≥0.70被認(rèn)為是可以接受。②維度加權(quán)得分＝（基層適宜性×0.8＋療效貢獻(xiàn)度×1＋患者接受度×0.6）/（1＋0.8＋0.6）。3個(gè)維度加權(quán)得分作為制訂方案的專家調(diào)查依據(jù)，得分越高表明該項(xiàng)技術(shù)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)LDH的治療中越為重要。③CV反映專家意見的協(xié)調(diào)程度。CV＝s/，CV越小表明協(xié)調(diào)性越好，專家的意見越趨向一致。一般要求不超過0.3。④各維度的綜合秩次＝各維度的平均秩次×各技術(shù)的平均權(quán)重。單項(xiàng)技術(shù)加權(quán)綜合秩次＝（基層適宜性綜合秩次×0.8＋療效貢獻(xiàn)度綜合秩次×1＋患者接受度綜合秩次×0.6）/（1＋0.8＋0.6）。加權(quán)綜合秩次分值越高，表明該項(xiàng)技術(shù)無論是在基層適宜性、療效貢獻(xiàn)度還是患者接受度方面均得到專家的較高的肯定，可以優(yōu)先推薦作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的中醫(yī)適宜技術(shù)。

1.5.4 召開專家討論會(huì) 先將收集到的問卷意見與統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果形成書面材料，召開面對(duì)面專家討論會(huì)，對(duì)書面材料并結(jié)合專業(yè)知識(shí)進(jìn)行討論，最終形成綜合治療方案。

1.6 專家意見共識(shí)的預(yù)期目標(biāo) 召開面對(duì)面會(huì)議的預(yù)期效果目標(biāo):專家對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)LDH中醫(yī)治療技術(shù)每次（每日）使用技術(shù)種類的數(shù)量及其具體技術(shù)方法達(dá)成共識(shí)。如未達(dá)到成預(yù)期效果目標(biāo)，則擴(kuò)大專家數(shù)量，組成新的專家組，并召開第2、3輪的專家討論會(huì)，直至對(duì)上述問題達(dá)成共識(shí)。

2 結(jié)果

2.1 專家問卷調(diào)查結(jié)果

2.1.1 專家一般情況 共確定22位專家，其中20位專家反饋問卷，未反饋問卷的兩位專家均為工作繁忙而未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)填寫問卷。20位專家中，男16人，女4人；三級(jí)醫(yī)院5人，縣級(jí)醫(yī)院5人，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心5人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院5人；均為廣西地區(qū)內(nèi)專家，其中南寧14人，百色、河池各2人，來賓、梧州各1人；年齡34～57歲，平均（41.20±7.11）歲；工作年限10～33年，平均（17.05±7.73）年；本科學(xué)歷13人，研究生學(xué)歷7人，研究生學(xué)歷者占比35%（7/20）；中級(jí)職稱12人，副高職稱3人，正高職稱5人；高級(jí)職稱者占比40%（8/20）。

2.1.2 專家積極性及權(quán)威程度 共發(fā)送問卷22份，回收20份，專家積極系數(shù)為90.91%，Cr為0.88。

2.1.3 專家補(bǔ)充反饋的書面建議 20位專家中，只有1位專家給出書面建議，認(rèn)為基層中醫(yī)醫(yī)生辨證能力欠缺的現(xiàn)狀將影響中藥湯劑內(nèi)服療法的推廣應(yīng)用。

2.1.4 維度加權(quán)得分及變異系數(shù) 11項(xiàng)中醫(yī)治療技術(shù)的療效貢獻(xiàn)度、基層適宜性、患者接受度的維度加權(quán)得分CV在0.00～0.18，均＜0.3，提示專家意見高度一致。維度加權(quán)得分由高到低排名前5位的依次是中藥燙熨、電針/針刺、推拿、拔罐及艾灸療法，其中前4項(xiàng)的維度加權(quán)得分≥7分。見表1。

表1 20位專家對(duì)腰椎間盤突出癥11項(xiàng)中醫(yī)治療技術(shù)的不同維度得分及變異系數(shù)

2.1.5 各維度綜合秩次及加權(quán)綜合秩次 11項(xiàng)中醫(yī)治療技術(shù)中，按加權(quán)綜合秩次由高到低排名前5位的依次是中藥燙熨、電針/針刺、推拿、拔罐及艾灸療法。見表2。

表2 20位專家對(duì)腰椎間盤突出癥11項(xiàng)中醫(yī)治療技術(shù)的評(píng)估秩次及排序表

2.2 專家討論會(huì)結(jié)果 經(jīng)過面對(duì)面討論，參會(huì)專家就問卷統(tǒng)計(jì)結(jié)果并結(jié)合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況與專業(yè)知識(shí)，從加權(quán)綜合秩次前5位的中藥燙熨、電針/針刺、推拿、拔罐及艾灸療法中選出中藥燙熨、電針/針刺、拔罐3種治療方法作為優(yōu)先推薦的治療方法，并將電針/針刺療法更加具體地規(guī)定為針刺療法，同時(shí)提出要增加必要時(shí)的臥床休息，即急性期需要臥床休息。專家討論結(jié)果明確了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療LDH的中醫(yī)適宜技術(shù)集成方案:在酌情臥床休息基礎(chǔ)上針刺、拔罐及中藥燙熨3種治療方法聯(lián)合應(yīng)用。此次專家討論通過1次專家討論會(huì)即達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。

3 討論

德爾菲法又稱專家意見法，是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常用的研究方法之一，用于達(dá)成專家共識(shí)[3]。應(yīng)用德爾菲法無具體輪數(shù)要求，一般經(jīng)過2～3輪專家意見即可一致[4]。改良德爾菲法末次專家評(píng)估采取面對(duì)面專家共識(shí)會(huì)議法，可以減少專家評(píng)估輪次，節(jié)約時(shí)間，尤其是在采用改良德爾菲法前進(jìn)行全面文獻(xiàn)檢索以提取相關(guān)內(nèi)容作為專家調(diào)查內(nèi)容，能更全面地形成合理的推薦意見[5]。改良德爾菲法能有效克服德爾菲法中專家不謀面以致對(duì)有爭(zhēng)議的問題難以取得共識(shí)和名義組法參與者意見過于分散的缺點(diǎn)[6]。

本研究中專家積極系數(shù)為90.91%，提示專家對(duì)于該問題較為關(guān)注，表現(xiàn)出較高的積極性。Cr為0.88，提示專家的權(quán)威性好，調(diào)查結(jié)果可靠。本研究?jī)H采用一輪問卷調(diào)查，在僅有的一輪背對(duì)背問卷調(diào)查中，各項(xiàng)技術(shù)在各維度及維度加權(quán)中CV均未超過0.3，提示專家意見高度一致。這是由于本研究在制成正式調(diào)查問卷前查閱了大量的文獻(xiàn)資料，同時(shí)在本院進(jìn)行了一輪預(yù)調(diào)查，且制定了較為嚴(yán)格的專家遴選標(biāo)準(zhǔn)，如此研究前大量工作有助于專家作出更精準(zhǔn)的判斷。在改良德爾菲法專家問卷調(diào)查中，各項(xiàng)技術(shù)評(píng)分的均數(shù)反映專家意見的集中程度，均數(shù)越大表示意見越集中。推拿療法在療效貢獻(xiàn)度這一維度得分最高，所有專家均為滿分，表明專家對(duì)該療法的臨床療效高度肯定，這與循證醫(yī)學(xué)分析[7]所顯示的推拿手法治療LDH的治愈率、有效率均優(yōu)于藥物、牽引、微波熱療等療法的結(jié)論一致。推拿療法基層適宜性維度得分較低，不足7分，提示基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不適宜采用此療法。盡管該療法的綜合加權(quán)得分均數(shù)較高，且其加權(quán)綜合秩次排序在第3位，但在面對(duì)面專家討論會(huì)上，推拿療法未被作為優(yōu)先推薦療法，其原因可能與推拿療法較為耗時(shí)費(fèi)力且腰椎復(fù)位手法技術(shù)難度較大有關(guān)。

本研究最終形成了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)LDH中醫(yī)適宜技術(shù)集成方案，達(dá)到了預(yù)期結(jié)果。本研究也存在一些不足之處，如遴選的專家存在地域性局限，如果選取工作地域更廣泛的專家，可能會(huì)得到更好的結(jié)果。