顯微鏡輔助下行頸前路椎間盤切除植骨融合術(shù)治療老年患者頸椎病的效果

孫立晨 苗軍

(1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院,天津 300070;2天津市天津醫(yī)院脊柱二科)

頸椎病是一種與年齡有關(guān)的頸椎疾病，由椎間盤進(jìn)行性退變引起。椎間盤退變可能導(dǎo)致神經(jīng)根受壓、拉伸或成角，導(dǎo)致神經(jīng)根病、脊髓病和脊髓反復(fù)損傷〔1，2〕。傳統(tǒng)上，前路頸椎間盤切除術(shù)融合術(shù)(ACDF)是標(biāo)準(zhǔn)的干預(yù)措施。頸椎前路手術(shù)是一種安全有效的治療退行性頸椎病的方法，由Clard、Smith和Robinson于1958年首次報(bào)道〔3，4〕。頸前路椎間盤切除融合手術(shù)是目前最先進(jìn)的頸椎外科手術(shù)方式之一，在頸椎病的治療中發(fā)揮重要作用〔5〕。ACDF是一種傳統(tǒng)的前路椎間融合器和鋼板固定系統(tǒng)，在這個(gè)過程中，神經(jīng)減壓是通過椎間盤切除術(shù)來實(shí)現(xiàn)的，脊柱的穩(wěn)定是通過自體骨、同種異體骨或聚醚醚酮等合成材料融合兩塊或兩塊以上的椎骨來實(shí)現(xiàn)的〔6〕。顯微鏡輔助ACDF顯示了良好的脊柱融合率和較高的臨床成功率，但仍存在局限性〔7，8〕。ACDF的缺點(diǎn)包括脊柱活動(dòng)受限或喪失、椎間盤內(nèi)壓力增高及相鄰節(jié)段運(yùn)動(dòng)增加、移植物假關(guān)節(jié)和自體移植物采收部位疼痛〔9〕。本研究旨在探究顯微鏡輔助下ACDF治療老年患者頸椎病的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年1月在天津市天津醫(yī)院收治老年頸椎病患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～75歲；②磁共振成像顯示頸椎脊髓或神經(jīng)根受壓；③患者同意接受ACDF治療；④無頸椎手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①活動(dòng)性或既往感染、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷、強(qiáng)直性脊柱炎、后縱韌帶骨化或伴發(fā)腰椎狹窄的患者；②重要數(shù)據(jù)缺失患者；③合并精神及心理疾病者。

1.2研究分組 患者分為觀察組和對(duì)照組。兩組年齡、性別、身高、體重及保守治療時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

對(duì)照組60例患者會(huì)接受傳統(tǒng)方案：頸前路椎間盤切除減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)。患者在麻醉全身后，采用右前側(cè)切口顯露手術(shù)野。將椎體螺釘插入鄰近病變椎間隙的上下椎體，打開Caspar撐開器，在直視下取出病變椎間盤，用深部椎體撐開器適當(dāng)打開椎間隙，直到椎體周圍軟組織有一定張力，恢復(fù)到正常椎間隙的高度，并使用Caspar擴(kuò)展器保持該高度。用槍式咬骨鉗小心去除椎體后緣骨贅和突出椎管內(nèi)的退行性椎間盤。兩側(cè)到達(dá)鉤狀椎關(guān)節(jié)。一些患者的椎間盤突出到神經(jīng)根管內(nèi)。在手術(shù)過程中，骨頭可以咬住關(guān)節(jié)突患側(cè)。繼續(xù)向神經(jīng)根管方向擴(kuò)張和切除骨骼。小心地取出外側(cè)突出的椎間盤，直到受壓的神經(jīng)根完全游離。完全減壓后，用刮匙刮軟骨終板，直到血液從骨表面滲出。注意保持椎間盤上下骨終板的完整性。取與椎間盤高度和形狀一致的籠狀試模，放入椎間隙。其尺寸應(yīng)使測(cè)試模具靠近上下端板，但不應(yīng)太松或太緊。然后取出試驗(yàn)?zāi)＞撸瑢⑵浞湃霚p壓時(shí)切下的骨預(yù)填充的相應(yīng)籠模型中。選擇長度合適的鈦板，經(jīng)適當(dāng)預(yù)彎后固定在椎體前方。每個(gè)椎體用2枚皮質(zhì)螺釘固定，鎖定螺釘鎖定鈦板。清潔切口，分層縫合皮下組織和皮膚。觀察組60例接受顯微鏡輔助下ACDF。氣管插管全麻成功后，采取仰臥位、頭中立位和頸部后伸位，并在肩部和頸部放置墊子。常規(guī)消毒和鋪毛巾：取右側(cè)頸前橫切口，通過皮膚、皮下組織和頸闊肌逐層暴露，被動(dòng)分離定位頸部內(nèi)臟鞘和頸動(dòng)脈鞘，然后用拉鉤將氣管和食道拉向中線，頸動(dòng)脈鞘略向右，以露出手術(shù)段的椎體和間隙。切開前縱韌帶，兩側(cè)剝離，露出頸椎體和椎間盤纖維環(huán)外層。安裝椎體撐開器，適當(dāng)擴(kuò)大椎間隙，用鋒利的小刀沿間隙切斷纖維環(huán)，然后用髓核鉗從淺到深分階段取出髓核，咬掉椎體后部的骨贅和兩側(cè)關(guān)節(jié)，接近椎體后緣時(shí)，用刮匙刮去殘留的椎間盤組織和軟骨板。用神經(jīng)剝離器探查椎體后緣和硬膜外間隙，以確保其通暢，無殘余致壓物質(zhì)。此時(shí)，減壓已完成。刮除椎間隙上下端板軟骨，放置大小合適的椎間籠，松開椎間撐開器，放置頸椎前路鈦板螺釘固定鎖定。沖洗止血后，用明膠海綿覆蓋，切口引流，分層縫合。典型病例(男，62歲)見圖1。

A，B：術(shù)前X線片顯示頸椎弧度消失；C：術(shù)前CT掃描顯示頸椎弧度消失及椎間隙改變；D：術(shù)前MRI顯示C4～C5和C5～C6頸椎間盤突出；E，F(xiàn)：術(shù)后X光顯示C4～C5和C5～C6頸椎融合器和鋼板位置良好圖1 典型病例X線片、CT及MRI

1.3觀察指標(biāo) (1)對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥(神經(jīng)損傷、大出血、切口感染)；(2)對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 w、術(shù)后3個(gè)月視覺模擬評(píng)分(VAS)，以此觀察患者頸部與上肢疼痛情況。無痛0分，輕度疼痛1～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～9分，劇烈疼痛10分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組平均手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

2.2兩組VAS比較 兩組術(shù)前VAS無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組術(shù)后1 w、術(shù)后3個(gè)月VAS均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，且觀察組術(shù)后1 w、術(shù)后3個(gè)月VAS下降幅度顯著大于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組平均手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量比較

表3 兩組手術(shù)不同時(shí)間VAS比較

2.3兩組并發(fā)癥情況比較 兩組均無患者發(fā)生神經(jīng)損傷與大出血情況，均有2例(3.33%)切口感染，兩組總發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3 討 論

頸椎病已成為最常見、最多發(fā)病之一的疾病。頸椎病引起的頸部疼痛較為常見，可伴有頭暈〔10，11〕。這種頭暈不是前庭神經(jīng)病變引起的，很少引起真正的眩暈。頸源性頭暈患者常主訴頸部疼痛、僵硬、頭痛、視覺障礙、惡心和耳鳴〔12〕。頸椎病是老年人最常見的神經(jīng)根和脊髓退行性疾病，其診斷包括癥狀、體征和各種影像學(xué)檢查〔13〕。由于老年人口數(shù)量的增加，老年患者頸椎病的發(fā)病率逐年增加。頸椎病可表現(xiàn)為一系列癥狀，包括局限性軸痛、放射狀神經(jīng)根痛、頭痛、運(yùn)動(dòng)無力和感覺喪失〔14〕。當(dāng)癥狀持續(xù)時(shí)，可選擇保守治療，如神經(jīng)阻滯、類固醇或射頻去神經(jīng)。然而，一定比例的頸椎病患者會(huì)也出現(xiàn)不同程度的癥狀，如眩暈、耳鳴、視力模糊、頭痛、惡心、嘔吐、心悸、高血壓和胃腸道不適〔15〕。當(dāng)患者對(duì)保守治療無反應(yīng)時(shí)，可考慮手術(shù)干預(yù)。頸椎病的治療包括前路和后路手術(shù)。ACDF作為頸椎病治療的標(biāo)準(zhǔn)操作方法之一，已成為治療頸椎病退行性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。ACDF的具體適應(yīng)證有：頸椎間盤突出、頸椎間盤狹窄、慢性頸椎間盤退變、伴有脊髓型頸椎病或神經(jīng)根型頸椎病〔8,9〕。ACDF通過去除突出的椎間盤、骨贅和肥大的后韌帶來實(shí)現(xiàn)直接的脊髓減壓，以防止神經(jīng)惡化和恢復(fù)頸椎前凸。通常的ACDF技術(shù)通常包括使用自體三皮質(zhì)髂骨移植和頸椎前路內(nèi)固定，這可能導(dǎo)致術(shù)后吞咽困難和鄰接水平骨化發(fā)展及供區(qū)疼痛〔16～18〕。與頸椎手術(shù)相關(guān)的潛在常見并發(fā)癥的發(fā)生率為2%～70%〔16,19〕。偶爾出現(xiàn)復(fù)發(fā)性神經(jīng)麻痹、呼吸功能不全、硬膜外血腫、四肢癱瘓和咽部損傷，發(fā)生率為0.2%～1.1%〔8，20，21〕。然而，死亡的情況并不常見。隨著技術(shù)發(fā)展，顯微鏡已被設(shè)計(jì)用于方便ACDF手術(shù)。目前，顯微鏡已經(jīng)成為ACDF的黃金標(biāo)準(zhǔn)可視化工具，因?yàn)樗哂辛Ⅲw視覺、照明和放大功能。吳信波等〔22〕在60例單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病患者探究標(biāo)準(zhǔn)ACDF與顯微鏡輔助ACDF手術(shù)療效對(duì)比。研究發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)ACDF和顯微鏡輔助ACDF是治療單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病有效的方法，但顯微鏡輔助ACDF可有效止血，減少出血量和并發(fā)癥，是治療單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病優(yōu)先選擇的手術(shù)方法。伍搏宇等〔23〕回顧性分析57例脊髓型頸椎病的臨床資料，將患者分為ACDF手術(shù)及顯微鏡下ACDF手術(shù)。結(jié)果證明顯微鏡下ACDF和常規(guī)ACDF治療脊髓型頸椎病均療效滿意，顯微鏡下ACDF具有出血量少、術(shù)后引流量少、視野清晰等優(yōu)點(diǎn)。

綜上，顯微鏡輔助 ACDF 是治療老年患者頸椎病有效的方法，可有效降低患者術(shù)后痛感，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生。