富馬酸替諾福韋二吡呋酯聯(lián)合雙歧桿菌四聯(lián)活菌對乙型肝炎肝硬化患者腸道菌群的影響Δ

陳尚軍，張 繼，蔣 蒙，謝虎生

(中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)海軍醫(yī)院感染科，浙江 舟山 316000)

乙型肝炎是由乙型肝炎病毒(HBV)侵入機體引發(fā)的一種肝臟病變的傳染性疾病，癥狀為乏力疲勞、食欲減退、惡心、厭油和右上腹痛等癥狀，并可發(fā)展成為肝硬化[1]。調(diào)查結(jié)果顯示，全球有龐大的乙肝患者群體，我國也是乙型肝炎的高發(fā)地區(qū)，有15%～40%的患者人群將發(fā)展為肝硬化及終末期肝病，患者出現(xiàn)的乙肝肝硬化使得肝臟病變程度進一步加劇[2-3]。替諾福韋酯是一種新型核苷酸逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，有較好的抗HBV活性，既往在乙型肝炎等疾病中有廣泛的應(yīng)用[4]。單純的替諾福韋酯用于乙型肝炎肝硬化的治療效果有限，對于抑制肝纖維化、提高肝功能指標水平的效果欠佳[5]。研究發(fā)現(xiàn)，乙型肝炎肝硬化患者體內(nèi)伴隨著不同程度的腸道菌群紊亂，各種致病菌占據(jù)優(yōu)勢，其中以大腸埃希菌、酵母菌最為常見，能刺激機體的免疫系統(tǒng)，促進炎癥因子的釋放，加劇對乙型肝炎肝硬化患者肝功能的損傷[6]?？赏ㄟ^調(diào)節(jié)患者腸道菌群，提升患者腸道黏膜的屏障功能，為乙型肝炎肝硬化的治療提供了新的思路。雙歧桿菌四聯(lián)活菌制劑是一種良好的腸道微生態(tài)制劑，有良好的調(diào)整腸道菌群紊亂狀態(tài)的效果[7]。本研究探討了在抗病毒治療基礎(chǔ)上加用雙歧桿菌四聯(lián)活菌對乙型肝炎肝硬化患者的治療效果及對腸道菌群的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2019年3月至2021年3月在我院接受治療的132例乙型肝炎肝硬化患者。納入標準：(1)確診為乙型肝炎肝硬化的患者，符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[8]中的診斷標準；(2)對替諾福韋酯、雙歧桿菌四聯(lián)活菌制劑無禁忌證；(3)入組前2周未接受類似治療藥物干預(yù)；(4)對本研究治療方案知情并自愿加入；(5)基礎(chǔ)資料完整無缺失。排除標準：(1)合并其他肝臟器質(zhì)性或功能性疾病者；(2)未按治療方案進行藥物治療者；(3)因病情發(fā)生變化而調(diào)整治療方案者；(4)自愿退出者。本研究方案經(jīng)倫理委員會審查通過(批準號：2018110612)。以隨機抽簽法將患者分為觀察組、對照組，每組66例。觀察組患者中，男性患者36例，女性患者30例；年齡30～70歲，平均年齡(52.39±10.23)歲；病程1～10年，平均病程(6.98±2.31)年；Child-Pugh肝功能分級：B級39例，C級27例。對照組患者中，男性患者40例，女性患者26例；年齡30～70歲，平均年齡(54.01±10.63)歲；病程1～11年，平均病程(7.29±2.43)年；Child-Pugh肝功能分級：B級42例，C級24例。兩組患者基礎(chǔ)數(shù)據(jù)具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均進行抗炎、保肝，低鹽、低脂、低糖飲食控制，以及運動干預(yù)等基礎(chǔ)治療。同時，對照組患者口服富馬酸替諾福韋二吡呋酯片(規(guī)格：300 mg)，1次300 mg，1日1次。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用雙歧桿菌四聯(lián)活菌片(規(guī)格：每片重0.5 g)，1次3片，口服，1日3次。兩組患者均以4周為1個療程，共治療3個療程。

1.3 觀察指標

(1)臨床療效。(2)肝功能指標：于治療開始前、治療結(jié)束后采集患者的空腹靜脈血約3 mL，在Tra X-10R型離心機(美國Beckman Coulter公司)中離心，轉(zhuǎn)速為5 000 r/min，離心半徑為5 cm，離心5 min，分離得到血清樣本，以BS220型全自動生化分析儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)檢測肝功能指標水平，包括總膽紅素(TBIL)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)，試劑盒由北京盒子生工科技有限公司提供。(3)腸道菌群：采集治療前開始1 d、治療結(jié)束后1 d患者晨起排便的糞便標本約1 g，進行腸道菌群檢測。將糞便樣本加入磷酸鹽緩沖液中稀釋，然后接種于瓊脂板上進行培養(yǎng)；采用CX-23型多功能電子顯微鏡(日本Olympus公司)檢測乳酸桿菌、雙歧桿菌、糞腸球菌、蠟樣芽孢桿菌、大腸埃希菌和酵母菌等腸道菌群水平。(4)免疫功能：于治療開始前、治療結(jié)束后采集患者血液樣本，以DxFLEX型流式細胞儀(美國Beckman Coulter公司)檢測免疫功能指標水平，包括CD3+、CD4+和CD8+，并計算CD4+/CD8+，試劑盒由北京伊艾博醫(yī)療有限公司提供。(5)治療安全性：統(tǒng)計患者治療期間的惡心嘔吐、腹瀉腹痛、皮疹和食欲減退等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效評定標準

臨床療效評定標準根據(jù)《慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治療專家共識：2015年更新》[9]制定：顯效，治療后，患者的乏力、消瘦、腹脹、黃疸和腹水等癥狀完全消退，肝功能各項指標恢復(fù)至正常水平，腸道菌群和免疫功能指標恢復(fù)至正常水平；有效,治療后，患者表觀癥狀顯著減輕，肝功能指標水平顯著降低，腸道菌群和免疫功能指標水平有顯著改善；無效，治療后，患者的表觀癥狀，肝功能、腸道菌群和免疫功能指標水平均無改善?？傆行?(顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

治療后，觀察組患者的總有效率為92.42%，對照組為78.79%，觀察組患者的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.980，P=0.026)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]Tab 1 Comparison of clinical efficacy between two groups[cases(%)]

2.2 肝功能指標水平比較

治療前，兩組患者肝功能指標水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的TBIL、ALT、AST和GGT水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后肝功能指標水平比較Tab 2 Comparison of liver function indexes between two groups before and after

2.3 腸道菌群水平比較

治療前，兩組患者腸道菌群水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者的乳酸桿菌、雙歧桿菌、糞腸球菌和蠟樣芽孢桿菌水平均較治療前升高，大腸埃希菌、酵母菌水平均較治療前降低；且觀察組患者的乳酸桿菌、雙歧桿菌、糞腸球菌和蠟樣芽孢桿菌水平高于對照組，大腸埃希菌、酵母菌水平低于對照組，上述差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后腸道菌群水平比較Tab 3 Comparison of intestinal flora levels between two groups before and after

2.4 免疫功能指標水平比較

治療前，兩組患者免疫功能指標水平比較，差異無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；治療后，兩組患者的CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平均較治療前升高，CD8+水平均較治療前降低；且觀察組患者的CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平高于對照組，CD8+水平低于對照組，上述差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后免疫功能指標水平比較Tab 4 Comparison of immune function indexes between two groups before and after

2.5 治療安全性比較

觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為13.64%， 對照組患者為9.09%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.677，P=0.411)，見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]Tab 5 Comparison of adverse drug reactions between two groups[cases(%)]

3 討論

3.1 乙型肝炎肝硬化的發(fā)病機制

乙型肝炎肝硬化是乙型肝炎病情進展至中后期引起的一種嚴重的肝臟疾病，隨著病情的進展，對患者肝功能的損傷進一步加強，并可能引起肝衰竭甚至肝癌等一系列并發(fā)癥[10]。

目前對于該病的發(fā)病機制尚未完全明確，但主要的原因離不開HBV感染，導(dǎo)致肝臟細胞損傷，進一步發(fā)展為肝纖維化以及肝小葉的形成，受損傷的細胞進一步出現(xiàn)結(jié)節(jié)再生、結(jié)締組織增生，繼而加速肝纖維化的過程，引起肝硬化[11]。

3.2 雙歧桿菌四聯(lián)活菌治療的作用機制

替諾福韋酯是一種常用的抗HBV治療藥物，該藥進入人體后在各種肝藥酶的代謝作用下，轉(zhuǎn)化為具有活性的代謝產(chǎn)物替諾福韋二磷酸，該代謝產(chǎn)物在肝臟部位能夠抑制HBV DNA生長，阻斷HBV DNA在患者體內(nèi)的大量復(fù)制，進而控制患者的病情，延緩病情進展速度[12]。本研究中，對照組患者使用富馬酸替諾福韋二吡呋酯治療，總有效率>70%，表明該藥對于乙型肝炎肝硬化有一定的治療效果，但療效仍有可提升的空間。腸道菌群平衡被打破和腸道屏障功能降低在乙型肝炎肝硬化病情進展過程中有重要作用，腸道中的乳酸桿菌、雙歧桿菌等正常優(yōu)勢菌群被破壞，而大腸埃希菌、酵母菌等菌株占據(jù)優(yōu)勢，患者的腸道屏障功能和免疫功能隨之受到損傷[13]。推測通過改善乙型肝炎肝硬化患者的腸道菌群紊亂狀態(tài)可發(fā)揮一定的治療效果。本研究中，觀察組患者加用雙歧桿菌四聯(lián)活菌治療后，臨床療效顯著提高，表明雙歧桿菌四聯(lián)活菌能夠提升乙型肝炎肝硬化的治療效果。因為雙歧桿菌四聯(lián)活菌是一種良好的腸道微生態(tài)制劑，主要是由雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌和蠟樣芽孢桿菌等益生菌組成[14]。患者服用后能夠直接補充正常的生理性細菌，使得機體內(nèi)的雙歧桿菌、乳酸桿菌等有益菌重新占據(jù)數(shù)量上的優(yōu)勢，而這些有益菌在占據(jù)優(yōu)勢比例后，能夠抑制大腸埃希菌、酵母菌等的繁殖及對腸道屏障功能的破壞，增強了腸道的生物屏障功能，進而降低了腸道菌群紊亂對患者肝功能的影響[15]。本研究中，觀察組患者治療后的TBIL、ALT、AST和GGT水平均低于對照組，表明聯(lián)合應(yīng)用雙歧桿菌四聯(lián)活菌能夠改善患者的肝功能，與那妍等[16]的研究結(jié)果一致。

3.3 雙歧桿菌四聯(lián)活菌對腸道菌群、免疫功能的影響

乙型肝炎肝硬化患者伴有的腸道菌群紊亂狀態(tài)，在本研究中也得到了證實。治療前患者的腸道菌群檢測結(jié)果顯示，有害菌占據(jù)優(yōu)勢比例，經(jīng)過聯(lián)合應(yīng)用雙歧桿菌四聯(lián)活菌治療后，腸道菌群紊亂狀態(tài)得以扭轉(zhuǎn)，乳酸桿菌、雙歧桿菌、糞腸球菌和蠟樣芽孢桿菌重新成為優(yōu)勢菌種?？诜p歧桿菌四聯(lián)活菌制劑，直接補充了乳酸桿菌、雙歧桿菌的數(shù)量，抑制了大腸埃希菌、酵母菌的繁殖，使得患者的腸道菌群恢復(fù)至正常狀態(tài)[17]。

腸道菌群紊亂和有害菌株大量繁殖，必然使得患者的免疫功能受到破壞。CD3+是細胞免疫的主要組成部分；CD4+主要起調(diào)節(jié)作用；CD8+是一種細胞毒性T細胞，具有抑制CD4+及誘導(dǎo)靶細胞死亡的作用[18]。本研究中，觀察組患者治療后的CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平均高于對照組，CD8+水平低于對照組，表明聯(lián)合應(yīng)用雙歧桿菌四聯(lián)活菌治療后，患者的免疫功能得到顯著提升?？诜p歧桿菌四聯(lián)活菌制劑，使患者機體內(nèi)的雙歧桿菌、乳酸桿菌等有益菌重新占據(jù)優(yōu)勢，致病菌在比例上處于劣勢。乳酸桿菌、雙歧桿菌能夠減少致病菌的細菌內(nèi)毒素的分泌，還可降低腸道黏膜通透性，保護腸道黏膜的完整性，提高患者腸道黏膜的屏障功能，使得患者腸道抵御外界致病菌的能力增強，增強機體免疫功能[19-20]。

3.4 雙歧桿菌四聯(lián)活菌的治療安全性

在治療安全性評估中，由于雙歧桿菌四聯(lián)活菌片的主要成分為機體需要的益生菌，因此不會產(chǎn)生嚴重不良反應(yīng)，安全性良好。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3.5 本研究的不足

由于研究時間的限制，本研究也存在一定的不足，如在雙歧桿菌四聯(lián)活菌對于患者的遠期療效和生活質(zhì)量的改善方面尚未進行研究，今后將繼續(xù)以此為方向進行深入的研究探討。

綜上所述，富馬酸替諾福韋二吡呋酯聯(lián)合雙歧桿菌四聯(lián)活菌對乙型肝炎肝硬化患者的治療效果顯著，可改善患者的肝功能，調(diào)節(jié)腸道菌群分布，提升患者的腸道屏障功能，進而提高患者的免疫功能，且治療安全性良好。