阿奇霉素治療肺炎支原體肺炎的成本-效果分析Δ

王穎慧，李新剛，史大偉，魏田力，楊愛君

(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院兒科，北京 100050)

肺炎支原體肺炎是兒童最常見的呼吸系統(tǒng)感染性疾病，具有傳染性，且易復發(fā)或遷延不愈，肺炎支原體無細胞壁結構，目前臨床治療肺炎支原體感染，主要選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物[1]。對于8歲以上的肺炎支原體肺炎患者，鹽酸米諾環(huán)素可作為輔助治療藥物[2]。本研究旨在探討阿奇霉素序貫療法與阿奇霉素-米諾環(huán)素轉(zhuǎn)換療法的經(jīng)濟性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性選取2016年8月至2018年12月于我院兒科病房住院治療的肺炎支原體肺炎患兒322例，年齡8～14歲。納入標準：均符合肺炎支原體肺炎的診斷標準[3]，即發(fā)熱，咳嗽，胸部X線檢查可見斑片狀影，白細胞計數(shù)大多正?；蛏陨撸窝字гw免疫球蛋白M抗體滴度>1∶ 160；入院前未使用過阿奇霉素或紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。排除標準：對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物過敏或肝腎功能異常者。根據(jù)治療方案分為A組(阿奇霉素序貫治療)160例和B組(阿奇霉素-米諾環(huán)素轉(zhuǎn)換療法)162例。A組患兒中，男性86例，女性74例；平均年齡(11.2±1.60)歲。B組患兒中，男性80例，女性82例；平均年齡(10.3±1.56)歲。

1.2 方法

兩組患兒均靜脈滴注阿奇霉素(規(guī)格：0.5 g)10 mg/(kg·d)，1日1次，連用5 d。然后，B組患兒轉(zhuǎn)換為口服米諾環(huán)素膠囊(規(guī)格：50 mg)2～4 mg/(kg·d)，分2次服用；A組患兒序貫給予阿奇霉素干混懸劑(規(guī)格：100 mg)10 mg/(kg·d)，1日1次，口服。兩組患兒均持續(xù)用藥至發(fā)熱癥狀消失1～2 d，根據(jù)病情對癥處理，包括止咳化痰、降溫退熱和糾正水、電解質(zhì)紊亂等。以1個療程結束時為時間節(jié)點，收集患兒生物學資料、治療相關成本、治愈率、好轉(zhuǎn)率及無效率。采用決策樹模型對以上兩組治療方法進行成本-效果分析。

1.3 觀察指標

觀察兩組患兒的臨床癥狀好轉(zhuǎn)時間、住院時間及不良反應發(fā)生情況，并進行決策樹分析。

1.4 療效評定標準

根據(jù)抗菌藥物療效評定標準[4]，治愈：臨床癥狀、體征均消失，胸部正位X線檢查提示炎癥吸收；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀消失或好轉(zhuǎn)，肺部體征減輕，胸部正位X線檢查提示炎癥未全吸收；無效：用藥治療5 d，病情無改善或加重，有撤藥或換藥指征?？傆行?(治愈病例數(shù)+好轉(zhuǎn)病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 成本評估

成本包括直接成本和間接成本。本研究依據(jù)現(xiàn)實條件，目前只考慮直接成本，即藥費、化驗費、檢查費、治療費、床位費及護理費和其他費用。納入患兒均為北京醫(yī)?；純海鶠獒t(yī)保報銷后費用。

1.6 決策樹分析方法

藥物在不同的治療階段，有不同的治療效果、成本，因此，構建決策樹進行藥物成本-效果計算。通過決策樹軟件TreeAge 2008，計算出不同藥物治療的結果；評估藥物成本，選擇最佳方案[5]。

1.7 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 臨床癥狀比較

A組患兒入院后咳嗽好轉(zhuǎn)時間、入院后發(fā)熱好轉(zhuǎn)時間、入院后肺部體征好轉(zhuǎn)時間和平均住院時間明顯長于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床癥狀比較Tab 1 Comparison of clinical symptoms between two

2.2 臨床療效比較

A組、B組患兒的總有效率分別為89.4%(143/160)、92.6%(150/162)，兩組的差異無統(tǒng)計學意義(P=0.529)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]Tab 2 Comparison of clinical efficacy between two groups [cases (%)]

2.3 決策樹分析

決策樹路徑見圖1。A組、B組患兒的平均費用分別為3 830、3 550元；A組患兒的最小費用為3 700元，最大費用為4 210元；B組患兒的最小費用為3 390元，最大費用為4 190元；A組患兒的期待成本為3 834.47元，B組為3 646.67元，對比可見B組患兒的費用稍低于A組，且總有效率和治愈率均高于A組，見表3。

圖1 決策樹路徑Fig 1 Decision tree path

表3 決策樹結果Tab 3 Decision tree results

2.4 成本組成比較

A組與B組患兒的平均成本、檢驗(查)費、藥費和其他費用比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者成本組成比較(元)Tab 4 Comparison of cost ingredients between two groups (yuan)

2.5 不良反應

兩組患兒在治療過程中均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應，如消化道癥狀、肝功能異常和皮疹等。

3 討論

本研究回顧性選取了322例8歲以上肺炎支原體肺炎患兒，其中阿奇霉素序貫療法組160例、阿奇霉素-鹽酸米諾環(huán)素轉(zhuǎn)換療法組162例，兩組患兒治療后的發(fā)熱持續(xù)時間、咳嗽好轉(zhuǎn)時間、住院時間和肺部體征好轉(zhuǎn)時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，阿奇霉素-米諾環(huán)素轉(zhuǎn)換療法可有效縮短病程。兩組患兒的治愈率分別為25.0%、28.4%，通過χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患兒的總有效率分別為89.4%、92.6%，通過χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表示兩組方案療效相近，均為治療肺炎支原體肺炎的有效方案。

采用決策樹對兩組方案進行成本分析，本研究收集的成本均為直接成本，不包括間接成本，本研究納入的患兒均為北京市“一老一小”保險患兒，治療成本均為報銷后的家長付出成本。阿奇霉素序貫療法的成本為3 834.47元，阿奇霉素-鹽酸米諾環(huán)素轉(zhuǎn)換療法的成本為3 646.67元；阿奇霉素序貫療法的藥費比例高，檢查費比例低，阿奇霉素-鹽酸米諾環(huán)素轉(zhuǎn)換療法的藥費比例低，檢查費比例高，與監(jiān)測米諾環(huán)素藥品不良反應有關；且兩組方案在本回顧性研究中均未出現(xiàn)明顯不良反應，均未發(fā)現(xiàn)肝功能異常、消化道刺激和皮疹等不良反應，應用較安全。阿奇霉素序貫療法的成本略高于阿奇霉素-鹽酸米諾環(huán)素轉(zhuǎn)換療法，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與口服藥成本更低、米諾環(huán)素可縮短住院時間等有關。

鹽酸米諾環(huán)素口服吸收快，生物利用度高，口服吸收率高，與靜脈給藥的血藥濃度相近。其抗菌活性為四環(huán)素的3～4倍，抗菌活性較強，對耐四環(huán)素菌株的抗菌作用良好，對多種其他病原如支原體、衣原體、革蘭陰性菌或革蘭陽性菌等均有較高的抑制作用。鹽酸米諾環(huán)素口服2～3 h達到血藥濃度峰值，半衰期較長，約14～18 h，有效治療時間可維持12 h以上。鹽酸米諾環(huán)素的組織滲透性高，在扁桃體、肺部、肝膽、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、淚液及痰液中均能達到有效濃度。米諾環(huán)素可引起8歲以下兒童牙齒變色、牙釉質(zhì)發(fā)育障礙和骨骼畸形等，因此不能用于8歲以下患兒，可作為8歲以上肺炎支原體肺炎大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療效果不佳患兒的選擇[6]。同時，也有關于8歲以下兒童使用鹽酸米諾環(huán)素的臨床個案報道，鹽酸米諾環(huán)素治療8歲以下難治性肺炎支原體肺炎患兒的療效尚可[7]。

目前，兒童肺炎支原體肺炎的一線治療主要為應用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，關于兒童肺炎支原體肺炎的成本研究中，阿奇霉素、克拉霉素和紅霉素相關成本研究較多，均提示阿奇霉素的經(jīng)濟性優(yōu)于克拉霉素及紅霉素[8-14]。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物長期、廣泛應用，會導致耐藥菌株產(chǎn)生，部分患兒治療效果欠佳。對于應用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥或治療效果欠佳的8歲以上肺炎支原體肺炎患兒，多選擇鹽酸米諾環(huán)素治療[15]。關于鹽酸米諾環(huán)素治療肺炎支原體肺炎的臨床研究結果表明，該藥的安全性尚可，療效顯著[16-20]。

齊建光等[21]對鹽酸米諾環(huán)素治療肺炎支原體肺炎的研究結果表明，鹽酸米諾環(huán)素對肝功能有影響，應注意監(jiān)測肝功能。鹽酸米諾環(huán)素對重癥肺炎支原體肺炎的治療效果欠佳，對非重癥肺炎支原體肺炎的療效尚可。本研究回顧性選取的322例肺炎支原體肺炎患兒均非重癥肺炎。本研究受樣本量及回顧性研究的影響，沒有對重癥肺炎支原體肺炎進行研究。

此外，降低治療成本的方法很多，包括：(1)減少用藥成本，如降低藥物費用、縮短用藥時間等；(2)選擇患兒臨床依從性較高的藥物，如口服給藥、選擇用藥頻率低的藥物、選擇半衰期長的藥物、選擇口感好的藥物和聯(lián)合用藥等，患兒依從性高，提高家長和患兒的配合度，可增加有效服藥，從而盡可能縮短病程，降低成本。

4 結論

對于8歲以上的肺炎支原體肺炎患兒，阿奇霉素序貫療法與阿奇霉素-米諾環(huán)素替換治療的效果相當；阿奇霉素-米諾環(huán)素替換治療的成本偏低，但與阿奇霉素序貫療法的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；阿奇霉素-米諾環(huán)素替換治療可有效縮短病程，在臨床治療中，可考慮應用阿奇霉素-米諾環(huán)素替換治療肺炎支原體肺炎?；純褐委熯^程中需要個體化治療?；純翰∏榧皩λ幬锏膫€體反應不同，抗菌藥物敏感性不同，耐藥性不一致，依從性不一致，從而療效不同，影響治療成本。本研究選擇住院患兒進行回顧性分析，且其所患疾病均為單一的肺炎支原體肺炎，無難治性或重癥肺炎支原體肺炎，為本研究的不足之處。故在將本研究結果更廣泛地推廣于兒童藥物成本-效果研究時，結果可能不盡相同。

臨床治療過程中，需要考慮多方面因素的影響，兒科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)尤甚，存在著治療依從性欠佳、家長情緒不穩(wěn)定性制約等影響。應根據(jù)臨床實際情況，合理安排各種資源，并與家長做好溝通，有效避免各種無效治療的產(chǎn)生。藥物經(jīng)濟學中的成本-效果分析，可指導優(yōu)化一定的治療方案，減少一部分治療成本，指導合理用藥。