超聲引導下前側入路腰方肌阻滯鎮(zhèn)痛對剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛效果及安全性的影響

李丹

剖宮產(chǎn)術后切口疼痛極易影響產(chǎn)婦術后早期活動，不利于術后的恢復，同時還有可能引起產(chǎn)婦乳汁分泌抑制等情況，良好的術后鎮(zhèn)痛可有效緩解產(chǎn)婦術后疼痛，縮短產(chǎn)婦下床活動時間，降低盆腔粘連、深靜脈血栓的發(fā)生率，促進產(chǎn)婦術后恢復和泌乳[1]。目前臨床上在剖宮產(chǎn)術后一般給予靜脈鎮(zhèn)痛或硬膜外鎮(zhèn)痛，其中硬膜外鎮(zhèn)痛效果明確，但是極易導致產(chǎn)婦發(fā)生低血壓、運動阻滯、尿潴留、抑制胃腸道作用等不良反應，且鎮(zhèn)痛的阿片類藥物副作用明顯，極易使產(chǎn)婦出現(xiàn)呼吸抑制、鎮(zhèn)靜過度、惡心嘔吐等嚴重的副作用[2]。浸潤麻醉、平面阻滯也是緩解切口疼痛的有效方法，但是僅對軀體神經(jīng)阻滯起到作用，而對內(nèi)臟神經(jīng)纖維無顯著效果[3]。近年來，超聲引導下外周神經(jīng)阻滯技術在臨床上得到了廣泛應用，腰方肌阻滯作為外周神經(jīng)阻滯的其中一種，已被廣泛應用于腹腔鏡手術、剖宮產(chǎn)手術中，其常見路徑包括前側、后側和外側，哪種入路方式效果更好，在臨床上尚未明確[4]。本研究旨在探討分析超聲引導下前側入路腰方肌阻滯鎮(zhèn)痛對剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛效果及安全性的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中國貴航集團三0二醫(yī)院2019年1月-2021年8月收治的196例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究對象，納入標準：年齡20歲以上；單胎、足月、初產(chǎn)婦；符合剖宮產(chǎn)手術指征；孕周38～41周，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，體重指數(shù)（BMI）：25～35 kg/m2。排除標準：妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病；肝腎功能嚴重疾??；凝血功能障礙；神經(jīng)病變；麻醉藥物過敏；穿刺部位感染；長期服用鎮(zhèn)痛藥物；精神障礙。按照手術時間順序分為A、B、C、D組，各49例，四組基本信息經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1?；颊吆炇鹬橥鈺栽竻⑴c本研究，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準開展。

表1 四組產(chǎn)婦基本情況及手術時間比較（±s）

表1 四組產(chǎn)婦基本情況及手術時間比較（±s）

組別 年齡（歲）孕周（周）BMI（kg/m2）手術時間（min）A組（n=49） 27.43±5.28 39.44±1.22 27.43±2.95 40.20±3.87 B組（n=49） 27.21±5.15 39.26±1.43 26.87±3.00 40.26±4.05 C組（n=49） 27.49±5.20 39.78±1.95 27.49±3.14 41.78±3.95 D組（n=49） 27.22±5.17 39.60±2.00 27.30±3.07 40.65±4.22 F值 0.192 0.247 0.510 0.624 P值 0.818 0.753 0.480 0.376

1.2 方法

1.2.1 麻醉 所有產(chǎn)婦均給予椎管內(nèi)麻醉，超聲下定位在 L3～4棘突間隙，腰硬聯(lián)合穿刺，2 ml 0.375%鹽酸布比卡因注射液（山東輝成藥業(yè)有限公司，國藥準字 H37022567，規(guī)格：5 ml∶25 mg）從蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)緩慢注射，麻醉感覺在T6以下，胎兒娩出后注射10 U縮宮素注射液（成都市海通藥業(yè)有限公司，國藥準字 H51021982，規(guī)格：1 ml∶5單位）于產(chǎn)婦子宮肌層，并靜脈滴注500 ml復方乳酸鈉葡萄糖注射液（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H11020859，規(guī)格：500 ml）+10 U 縮宮素，速度控制在10滴/s。

1.2.2 術后鎮(zhèn)痛 所有產(chǎn)婦均給予PCIA鎮(zhèn)痛，采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，藥物配置：注射用鹽酸曲馬多（國藥集團國瑞藥業(yè)有限公司，國藥準字H20050486，規(guī)格：50 mg）10 mg/kg+ 鹽酸格拉司瓊注射液（國藥集團國瑞藥業(yè)有限公司，國藥準字 H20043610，規(guī)格：3 ml∶3 mg）5 mg+0.9% 氯化鈉注射液[雙鶴藥業(yè)（沈陽）有限責任公司，國藥準 字 H20173234，規(guī) 格：500 ml∶4.5 g]100 ml，設置參數(shù)：負荷量2 ml，背景劑量2 ml/h，單次劑量0.5 ml，鎖定時間15 min，根據(jù)情況調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物，VAS＞4分時給予100 mg曲馬多肌肉注射。

1.2.3 阻滯鎮(zhèn)痛 A組給予超聲引導下前側入路腰方肌阻滯，側臥于手術臺上，低頻探頭放置于髂嵴上方，經(jīng)前內(nèi)側方向針尖從探頭后方穿過腰方肌直至腰方肌、腰大肌的間隙，注射4 ml 0.9%氯化鈉注射液，準確定位后每側各注射0.25%的鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字 H20060137，規(guī)格：10 ml∶100 mg）20 ml，超聲顯示腰大肌下壓提示注射準確。B組給予超聲引導下外側入路腰方肌阻滯，平臥于手術臺上，8～13 MHz高頻線陣探頭放置在髂嵴與肋間之間、腋中線水平，明確各層腹部的結構，探頭后移動，腹壁肌層細化，肌群收尾處可見腰方肌，在Petit三角進針至腰方肌前外側緣，4 ml 0.9%氯化鈉注射液注射至腰方肌外側和腹橫筋膜交界的位置，準確定位后每側各注射0.25%的羅哌卡因注射液20 ml。C組給予超聲引導下后側入路腰方肌阻滯，仰臥或者側臥于手術床上，2～5 MHz低頻探頭探查尋找到腰方肌，超聲探頭移動至背側，可以探查到腰方肌的后側，20G 100 mm規(guī)格的短斜面針從腹側向背側進針至腰方肌后緣，注射4 ml 0.9%氯化鈉注射液精準定位，每側各注射0.25%的羅哌卡因注射液20 ml，向腰方肌后腰筋膜內(nèi)三角注射麻醉藥物，在腰方肌后的胸腰筋膜間隙見到麻醉藥物擴散明確注射成功。D組給予超聲引導下腹橫肌平面阻滯，平臥于手術臺上，8～13 MHz高頻探頭放置在髂嵴、肋緣之間，腋中線水平，探查到腹外、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，平面內(nèi)技術引導穿刺至腹橫肌平面，注射4 ml 0.9%氯化鈉注射液，撐開腹橫肌，明確穿刺針尖的位置，回抽無血、無氣，注射0.25%的羅哌卡因注射液20 ml，可見藥物在腹橫肌平面表現(xiàn)為梭形擴散，兩側阻滯方法一致。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 VAS評分 于術前，術后2、6、12、24 h采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對產(chǎn)婦疼痛程度進行主觀評估，總分0～10分，0分表示無痛，10分表示無法忍受劇痛[5]。

1.3.2 舒適度評分（BCS） 于術前，術后2、6、12、24 h 采用 BCS（Bruggrmann comfort scale）評分評估產(chǎn)婦舒適度，總分0～4分，持續(xù)疼痛為0分；安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重為1分；平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛為2分；深呼吸時無痛為3分；咳嗽時亦無痛為4分，得分越高舒適度越好[6]。

1.3.3 Ramsay評分 于術前，術后2、6、12、24 h采用Ramsay評分評估產(chǎn)婦的鎮(zhèn)靜情況，主要內(nèi)容包括1級（1分）：焦慮、不安、煩躁；2級（2分）：合作、定向力好或者安靜；3級（3分）：僅僅對命令有反應；4級（4分）：反應敏捷（輕度叩擊眉間或強刺激）；5級（5分）：反應遲鈍（輕度叩擊眉間或強刺激）；6級（6分）：無任何反應（輕度叩擊眉間或強刺激）[7]。

1.3.4 不良反應 比較四組惡心嘔吐等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，多組比較采用方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 四組手術前后不同時間點VAS評分比較

術前四組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后 2、6、12、24 h A 組 VAS 評分顯著低于B、C、D組（P＜0.05），且不同麻醉方式、術后不同時間點四組VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（F處理因素=81.427，P處理因素＜0.001；F時間因素=27.925，P時間因素＜0.001；F交互因素=40.092，P交互因素＜0.001），見表2。

表2 四組手術前后不同時間點VAS評分比較[分，（±s）]

表2 四組手術前后不同時間點VAS評分比較[分，（±s）]

*與A組同時點比較，P＜0.05。

組別 術前 術后2 h 術后6 h 術后12 h 術后24 h A 組（n=49） 3.95±0.27 1.29±0.16 1.32±0.21 1.39±0.54 0.47±0.10 B組（n=49） 4.00±0.25 1.90±0.20* 1.92±0.20* 1.89±0.47* 1.05±0.08*C組（n=49） 3.89±0.21 1.92±0.18* 1.94±0.18* 1.86±0.38* 1.10±0.14*D組（n=49） 3.90±0.18 2.01±0.15* 1.98±0.23* 1.96±0.34* 1.18±0.12*

2.2 四組手術前后不同時間點Ramsay評分比較

術前、術后2、6、12、24 h四組Ramsay評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后不同時間點四組的Ramsay評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（F時間因素=18.524，P時間因素＜0.001），不同麻醉方式比較，差異無統(tǒng)計學意義（F處理因素=1.873，P處理因素=0.214），但無明顯交互效應（F交互因素=2.416，P交互因素=0.167），見表 3。

表3 四組手術前后不同時間點Ramsay評分比較[分，（±s）]

表3 四組手術前后不同時間點Ramsay評分比較[分，（±s）]

組別 術前 術后2 h 術后6 h 術后12 h 術后24 h A 組（n=49） 3.24±0.16 1.85±0.26 1.94±0.27 1.99±0.32 1.96±0.29 B 組（n=49） 3.31±0.18 1.88±0.24 1.91±0.30 1.96±0.28 1.98±0.30 C 組（n=49） 3.29±0.20 1.89±0.20 1.92±0.28 1.95±0.25 1.97±0.31 D 組（n=49） 3.28±0.15 1.87±0.25 1.94±0.26 1.96±0.27 1.94±0.25

2.3 四組手術前后不同時間點BCS舒適度評分比較

術前四組BCS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后 2、6、12、24 h A 組 BCS 舒適度評分顯著高于B、C、D組（P＜0.05），且術后不同麻醉方式和不同時間四組BCS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（F處理因素=29.783，P處理因素＜0.001；F時間因素=15.260，P時間因素＜0.001；F交互因素=20.904，P交互因素＜0.001），見表4。

表4 四組手術前后不同時間點BCS舒適度評分比較[分，（±s）]

表4 四組手術前后不同時間點BCS舒適度評分比較[分，（±s）]

*與A組同時點比較，P＜0.05。

組別 術前 術后2 h 術后6 h 術后12 h 術后24 h A 組（n=49） 3.12±0.16 2.65±0.27 2.28±0.25 2.31±0.30 2.27±0.15 B組（n=49） 3.22±0.10 1.43±0.30* 1.15±0.23* 1.21±0.26* 1.30±0.14*C組（n=49） 3.18±0.15 1.38±0.29* 1.20±0.21* 1.18±0.25* 1.24±0.18*D組（n=49） 3.25±0.13 1.40±0.31* 1.18±0.20* 1.23±0.24* 1.26±0.20*

2.4 四組術后不良反應發(fā)生比較

所有產(chǎn)婦術后均未出現(xiàn)嚴重的不良反應。

3 討論

局部麻醉藥物注射到胸腰筋膜中層能夠?qū)呦?、髂腹下、髂腹股溝神?jīng)進行阻滯，腹壁后方和腰方肌之間存在位于腰方肌外側的間隙，稱之為外路腰方肌阻滯，超聲引導下腰方肌阻滯定位更加準確，創(chuàng)傷小，鎮(zhèn)痛效果顯著，被廣泛應用于腹部、髖部手術的復合麻醉中，但是其鎮(zhèn)痛機制尚未明確，多數(shù)學者認為腰方肌阻滯的作用機制為：調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能、疼痛產(chǎn)生的相關感受器存在于胸腰筋膜中，注射麻醉藥物后通過胸腰筋膜不斷擴散到椎旁間隙，對部分交感神經(jīng)進行阻斷，緩解內(nèi)臟的疼痛感[8-9]。既往研究認為：（1）腰方肌阻滯與腹橫肌阻滯的作用效果相當，對于髂腹下、腹股溝、肋緣下等支配腹壁相關組織的感覺神經(jīng)作用顯著；（2）麻醉藥物利用腰大肌和腰方肌之間的筋膜間隙，與椎旁間隙相通，逐漸滲透到椎旁，對椎旁交感神經(jīng)起到阻滯的作用，緩解內(nèi)臟的疼痛；（3）腰方肌阻滯也有擴散到硬膜外的可能性，發(fā)生硬膜外阻滯，提高術后鎮(zhèn)痛效果[10-11]。

腰方肌阻滯對于緩解腹膜內(nèi)、腹膜后手術的疼痛均具有顯著效果，提供有效軀體鎮(zhèn)痛，在一定程度上對胸椎旁區(qū)域軀體、交感神經(jīng)進行阻滯，緩解內(nèi)臟疼痛，但注射麻醉藥物的入路不同，藥物的擴散速度及路徑也存在差異，因而導致鎮(zhèn)痛效果也可能存在一定的差異[12-14]。本研究結果顯示：超聲引導下前側入路的腰方肌阻滯術后2、6、12、24 h的VAS評分均顯著低于其他入路，BCS評分均顯著高于其他入路，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明超聲引導下的腰方肌阻滯前側入路的鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)，前側入路最有利于麻醉藥物的擴散，擴散至胸腰椎旁間隙，多數(shù)產(chǎn)婦的腰方肌阻滯平面在T7～12，在同等藥物劑量的情況下，阻滯更加持久，范圍更大，更能有效地抑制內(nèi)臟痛[13-14]。同時，本研究中所有產(chǎn)婦術后2、6、12、24 h的Ramsay評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明超聲引導下腰方肌阻滯+鎮(zhèn)痛泵應用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術后鎮(zhèn)痛效果顯著，舒適度和疼痛程度均在可控的范圍內(nèi)，產(chǎn)婦的情緒穩(wěn)定，心理情況良好，鎮(zhèn)定效果無顯著性差異，術后所有產(chǎn)婦均未出現(xiàn)嚴重的不良反應，安全性高，不會因為注射局部麻醉藥物產(chǎn)生不良反應。D組為超聲引導下腹橫肌阻滯的產(chǎn)婦，其鎮(zhèn)痛效果低于超聲引導下的腰方肌平面阻滯前側入路，說明超聲引導下的腰方肌阻滯前側入路應用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術后鎮(zhèn)痛更具有優(yōu)勢。

綜上所述，超聲引導下前側入路腰方肌阻滯鎮(zhèn)痛應用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛，效果優(yōu)于腹橫肌平面阻滯和其他入路的腰方肌阻滯，且安全性高，值得臨床推廣。