不穩(wěn)定坐位軀干控制訓(xùn)練對髕股疼痛綜合征的療效

解煥鑫，劉曉磊，李強，章耀華，張鴻悅，郭峰，張耀國，楊華清

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院骨科一康復(fù)中心，北京市 100144

0 引言

髕股疼痛綜合征(patellofemoral pain syndrome,PF‐PS)是一種慢性肌肉骨骼疾病，通常表現(xiàn)為運動時，如上下樓梯、跑跳、下蹲、久坐，髕骨周圍或髕股關(guān)節(jié)前方疼痛[1]。普通成年人PFPS 患病率約23%，在體育和軍事人員中患病率更高，嚴(yán)重影響患者日常生活和體力活動水平。PFPS 病因尚不清楚[2-4]，可能由以下原因?qū)е?，如下肢對線不良、肌力不平衡或功能不全、柔韌性下降、過度活動等[5-6]。股四頭肌、髖外展肌和髖旋轉(zhuǎn)肌力量下降與PFPS 的發(fā)生發(fā)展尤為相關(guān)[7-8]。

運動康復(fù)訓(xùn)練是治療PFPS 的主要手段，主要目的是提高膝、髖關(guān)節(jié)周圍肌肉力量、肌肉耐力和關(guān)節(jié)活動度，但目前尚無統(tǒng)一康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)[9-11]。軀干控制訓(xùn)練源于Bobath理念，并結(jié)合姿勢控制、平衡控制和運動控制原理[12]，對減輕疼痛、改善平衡、提高核心穩(wěn)定性和下肢運動能力具有重要作用[13]。PFPS患者動態(tài)任務(wù)下坐姿軀干控制能力較健康人明顯降低[14]。因此，我們假設(shè)不穩(wěn)定平面的坐位軀干訓(xùn)練對PFPS 有治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2021 年12 月北京康復(fù)醫(yī)院門診的PFPS患者41例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]：①以下情況中的至少兩種可誘發(fā)膝前痛，久坐、上下樓梯、下蹲、跑步和跳躍；②髕骨周圍壓痛，髕骨研磨試驗陽性；③膝前痛持續(xù)＞3 個月以上。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～49歲；②單側(cè)PFPS；③能配合康復(fù)訓(xùn)練；④疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale for pain,VAS)評分＞3分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往膝關(guān)節(jié)外傷史，如半月板、肌腱、韌帶損傷，髕骨骨折、脫位；②脊柱、骨盆和下肢骨折史；③神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其他原因?qū)е碌钠胶庹系K，如頸源性眩暈、耳源性眩暈等；④無法耐受訓(xùn)練；⑤妊娠或哺乳期婦女。

隨機數(shù)字表法將患者分成對照組(n=20)和試驗組(n=21)。兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

與髕股疼痛相關(guān)的《國際疾病分類》第11版編碼為FA32.1髕股疾患。根據(jù)美國物理治療協(xié)會骨科分會臨床指南[16]，下肢功能評估指標(biāo)《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)編碼見表2。

表2 下肢功能評估指標(biāo)所涉及的ICF編碼

本研究經(jīng)由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院倫理委員會審核通過(No.2018bkkyLW008)，研究前患者知曉所有康復(fù)訓(xùn)練方式，并自愿簽署知情同意書。

1.2 訓(xùn)練方法

患者入組時及每次治療后進(jìn)行宣教，避免爬山、上下樓梯和劇烈運動等；建立微信聯(lián)系，每周定期發(fā)送相關(guān)宣教信息，患者進(jìn)行反饋。

常規(guī)訓(xùn)練：①高頻電療法、溫?zé)岑煼ň徑饩植刻弁矗虎隗y和膝周力量訓(xùn)練，包括多角度直腿抬高訓(xùn)練、髖外展訓(xùn)練、髖后伸訓(xùn)練；③臀肌、股四頭肌、腘繩肌、小腿三頭肌牽伸訓(xùn)練。每次40 min，每周5次，共4周。

試驗組增加不穩(wěn)定坐位軀干控制訓(xùn)練?；颊咦谌鹗壳蛏?，屈髖屈膝90°，雙腳平放在地面上。①單手依次向前方、左前方和右前方運動，左右交替進(jìn)行；變化目標(biāo)的位置、距離和方向促進(jìn)軀干控制；②軀干屈曲、伸展、旋轉(zhuǎn)至最大角度，保持10 s；③骨盆前后傾斜、側(cè)傾；④囑患者保持自身穩(wěn)定，治療師前后左右緩慢搖動球；⑤腹肌和背肌牽伸訓(xùn)練。每次20 min，每周5次，共4周。

1.3 評定方法

治療前和治療4周后分別采用以下方法進(jìn)行評估。

1.3.1 VAS

畫一條長10 cm 線段，一端為0 分表示無痛，另一端為10分代表難以忍受的最劇烈疼痛?；颊吒鶕?jù)其疼痛程度在線段上畫一個標(biāo)記[17]。

1.3.2 AKPS

共13 項，記錄患者對6 種活動(行走、跑步、跳躍、爬樓梯、下蹲和長時間坐著)的反應(yīng)。AKPS 具有很好的信度及效度，滿分100 分，分?jǐn)?shù)低意味著嚴(yán)重疼痛或嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)功能障礙[18-19]。

1.3.3 姿勢穩(wěn)定測試

采用950-44 平衡測試儀(美國BIODEX 公司)，選擇不穩(wěn)定平面(傾斜20°，穩(wěn)定水平4 級)，患者患側(cè)單腿站立在測試儀上，測量總體穩(wěn)定指數(shù)、前后穩(wěn)定指數(shù)和左右穩(wěn)定指數(shù)。數(shù)值越高代表穩(wěn)定性越差[20]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，以()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療前，兩組間VAS 評分、APKS 評分和穩(wěn)定指數(shù)(總體、前后、左右)比較均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組VAS 評分和各穩(wěn)定指數(shù)均顯著下降(P＜0.001)，APKS 評分顯著升高(P＜0.001)；試驗組VAS評分和穩(wěn)定指數(shù)顯著低于對照組(P＜0.001)，APKS評分顯著高于對照組(P＜0.001)。見表3～表7。

表3 兩組治療前后VAS評分比較

表4 兩組治療前后AKPS評分比較

表5 兩組治療前后總體穩(wěn)定指數(shù)比較

表6 兩組治療前后前后穩(wěn)定指數(shù)比較

表7 兩組治療前后左右穩(wěn)定指數(shù)比較

3 討論

PFPS 是骨科常見疾病，不及時治療會造成疼痛加劇、膝關(guān)節(jié)功能減退、下肢生物力學(xué)改變、骨性關(guān)節(jié)炎等不良后果。其致病因素主要包括軀干、髖部等近端因素，足部等遠(yuǎn)端因素，膝關(guān)節(jié)局部因素，解剖因素、生物力學(xué)因素以及心理社會和行為因素等[21-23]?？祻?fù)治療手段多樣，尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)的運動康復(fù)策略[24]。

據(jù)美國物理治療協(xié)會骨科物理治療學(xué)會功能、殘疾和健康國際分類相關(guān)的臨床實踐指南報告[25]，PFPS的康復(fù)推薦運動康復(fù)療法，包括結(jié)合髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)定向運動的相關(guān)訓(xùn)練，以減少疼痛，改善患者下肢功能。對照組的訓(xùn)練方法符合該指南推薦。研究顯示，髖膝關(guān)節(jié)運動康復(fù)訓(xùn)練能一定程度改善PFPS 患者的疼痛、膝關(guān)節(jié)功能和下肢平衡控制。髖外展肌和外旋肌是核心肌群的一部分，髖關(guān)節(jié)周圍肌力訓(xùn)練后，核心肌力得到部分提高，下肢神經(jīng)肌肉控制得到改善[26-27]；核心肌力和膝周肌力提高可以緩解髕股關(guān)節(jié)壓力，有助于減輕疼痛[28]。髖部肌肉和股四頭肌肌力和拉伸訓(xùn)練能改善患者疼痛[29-31]。

軀干控制是指在動態(tài)負(fù)荷和運動條件下保持脊柱和骨盆姿勢主動控制的能力。軀干控制的機制包括軀干肌力、活動能力以及神經(jīng)控制，對日常活動(坐、立、行等)具有重要意義[32]。軀干控制訓(xùn)練能改善腦卒中患者姿勢控制，增強姿勢肌激活，提高患者平衡能力[33]。腰背痛患者應(yīng)用軀干控制訓(xùn)練能提高患者核心肌力、姿勢控制能力，改善患者運動能力[34]。Mote‐alleh 等[14]發(fā)現(xiàn)，PFPS 患者不穩(wěn)定平面坐位下軀干控制能力較健康人明顯降低，推薦軀干控制訓(xùn)練作為PFPS 的康復(fù)手段。PFPS 患者在行走等活動時，軀干出現(xiàn)搖擺和不穩(wěn)[35]。

我們采用在不穩(wěn)定平面坐位軀干控制訓(xùn)練方式，減少膝和踝關(guān)節(jié)對平衡控制、核心肌力的影響，明顯改善患者疼痛、膝關(guān)節(jié)功能和下肢控制能力。For‐oughi 等[36]發(fā)現(xiàn)，PFPS 患者核心穩(wěn)定性反饋和前饋控制機制均受損。不穩(wěn)定坐位軀干控制訓(xùn)練利用前饋-反饋相結(jié)合的策略提高平衡控制[37]。不穩(wěn)定坐位軀干訓(xùn)練可以降低脊椎壓力，增加對身體位置的控制和意識，更好維持姿勢平衡與核心穩(wěn)定[38-39]；同時，激活深部核心肌肉收縮。核心肌肉運動控制和招募模式的改變可能是提高PFPS 患者下肢功能和姿勢控制的原因。

本研究樣本量較小，未對患者的年齡、職業(yè)等關(guān)鍵因素進(jìn)行分層研究；隨訪時間較短，長期療效觀察有待檢驗；機制研究不夠深入，未來需要更詳細(xì)的肌力、電生理、本體感覺等檢測。

綜上所述，不穩(wěn)定坐位軀干控制訓(xùn)練能減輕PF‐PS 患者疼痛，提高膝關(guān)節(jié)功能和下肢平衡，為治療PFPS 提供新的康復(fù)思路。未來需要進(jìn)一步擴展研究，闡明其治療機制。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。