超聲引導(dǎo)下置管聯(lián)合鏤空式固定法在早產(chǎn)兒臍靜脈導(dǎo)管留置中的應(yīng)用

李平平，苗金紅

早產(chǎn)兒是出生胎齡不滿37周的新生兒[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，早產(chǎn)兒胎齡越小死亡率越高，滿34周后死亡率才有明顯降低[2]。新生兒死亡主要發(fā)生在入院后24 h內(nèi)，比例高達(dá)46.4%[3]，及時(shí)有效地建立靜脈通路是保證患兒救治的前提。臍靜脈導(dǎo)管(umbilical vein catheterization,UVC)由臍部靜脈插入止于下腔靜脈與右心房交界處。置管相對(duì)簡單且輸液范圍廣泛[1]，已被新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房廣泛使用。由于臍靜脈分支多，部分血管發(fā)育畸形[4],盲插置管成功率低且易引起機(jī)械性損傷。因?qū)Ч芪恢玫奶厥庑?，置管后多采用荷包縫合-橋式固定法[5]及紗布聯(lián)合透明敷貼密閉式固定法[6-7]，以上方法在臨床使用過程中不易操作且相關(guān)并發(fā)癥較多。郭夕娟等[8]UVC鏤空式固定法，限于敷料中空固定，外覆蓋一無菌紗布，在臨床使用中發(fā)現(xiàn)，紗布易脫落，不易觀察導(dǎo)管刻度及有無腹脹發(fā)生等。本研究采用發(fā)明專利[9]“一種多功能臍靜脈導(dǎo)管固定保護(hù)裝置”( 醫(yī)用硅膠材質(zhì)制成，外形似燈罩，柔軟且富回彈性，中央凸起滿布小孔)實(shí)現(xiàn)新型鏤空式固定?，F(xiàn)有研究多將UVC置管、臍帶殘端結(jié)扎及外露導(dǎo)管固定方法選擇等進(jìn)行分階段研究，難以明確評(píng)估留置導(dǎo)管的整體效果，置管及維護(hù)各個(gè)階段交互影響，不可分割。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2021年6月—2021年12月在我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)住院的早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生胎齡≤34周；②符合UVC置管標(biāo)準(zhǔn)；③患兒家屬簽署UVC置管同意書；④患兒家屬簽署本研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①UVC置管禁忌證；②家屬有嚴(yán)重精神障礙或語言障礙者；③家屬不愿意參加本研究者。共選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各60例。兩組均無宮內(nèi)感染發(fā)生，兩組患兒基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。本研究已通過鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院科研和臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理審查編號(hào)：2019-KY-95。

表1 兩組患兒基線資料比較 單位：例

1.2 研究方法 本研究過程使用同一臺(tái)超聲機(jī)(LOGIQ E R7 PRO)；同一臺(tái)移動(dòng)式床旁攝影機(jī)(CarestreamHealth,Inc DEXR-1)；同一型號(hào)臍動(dòng)靜脈導(dǎo)管(法國美德醫(yī)用導(dǎo)管研制集團(tuán)生產(chǎn)，規(guī)格1.9Fr×40 cm，生產(chǎn)批號(hào)2112003);同一生產(chǎn)商的安普貼(又稱水膠體敷料，法國優(yōu)格公司生產(chǎn)，規(guī)格10 cm×10 cm)；同一型號(hào)的透明敷貼(3M公司生產(chǎn)，規(guī)格6 cm×7 cm)。

1.2.1 對(duì)照組 參照《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[10]執(zhí)行，采用傳統(tǒng)的盲插置管方式置管，臍帶殘端保留2～3 cm；根據(jù)出生體重(BW) 計(jì)算導(dǎo)管置入長度=1.5×BW(kg)+5.6(cm)。①盲插置管，遇到阻力后回拔導(dǎo)管再次送入；②送管至測(cè)量長度后采用醫(yī)用膠帶簡單固定；③X線攝片確定導(dǎo)管尖端位置，膈肌上0.5～1.0 cm或胸椎T8～T9水平[1]；④臍帶斷端用縫線荷包縫合;⑤使用醫(yī)用膠帶固定導(dǎo)管懸于空中似橋狀。

1.2.2 觀察組 采用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)置管聯(lián)合鏤空式固定法留置UVC 置管前利用超聲高頻探頭縱切掃描患兒腹部，尋找臍靜脈腹腔內(nèi)肝外段、臍靜脈肝內(nèi)段、門靜脈左支囊部段、靜脈導(dǎo)管段、下腔靜脈段影像，測(cè)量并記錄各段的長度。UVC導(dǎo)管置入長度[11]=臍靜脈腹腔內(nèi)肝外段長度+臍靜脈肝內(nèi)段長度+門靜脈左支囊部長度+靜脈導(dǎo)管長度+下腔靜脈段長度+臍帶殘端長度。①導(dǎo)管在超聲影像下表現(xiàn)為高亮“=”，當(dāng)送管至分叉處采用按壓肝區(qū)手法[12]輔助導(dǎo)管按正確路徑送入；②送管至計(jì)算長度后推注生理鹽水輔助導(dǎo)管尖端定位[13]；③臍帶斷端做橡膠管彈性結(jié)扎；④外露導(dǎo)管新型鏤空式固定：臍周皮膚消毒待干，以臍為中心覆蓋中空的水膠體敷料，外露導(dǎo)管刻度向上盤于其上，中空透明敷貼固定導(dǎo)管，固定裝置中央凸起處內(nèi)置無菌紗布?jí)K正對(duì)臍根部由魔術(shù)貼固定在水膠體敷料上。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患兒UVC置管成功率、導(dǎo)管準(zhǔn)確放置率、置管時(shí)間、臍根部固定時(shí)間、敷料更換時(shí)間，UVC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及導(dǎo)管有效留置時(shí)間等。其中UVC導(dǎo)管置入深度、路徑及導(dǎo)管尖端位置正確，回抽回血良好，可以正常使用，即為置管成功；置管后經(jīng)X線攝片定位導(dǎo)管尖端位于膈上1 cm范圍以內(nèi)，即為導(dǎo)管準(zhǔn)確放置。①一次置管成功指自UVC導(dǎo)管尖端進(jìn)入臍根部至置管者送導(dǎo)管達(dá)預(yù)算長度止，送管順利，期間未回拔導(dǎo)管，無多次送管情況出現(xiàn)且導(dǎo)管回血良好，其他情況為多次回拔導(dǎo)管再送管后置管成功或置管失??；分為1次置管成功、送管≤2次置管成功、送管≥3次置管成功、置管失敗。②在一次置管成功的基礎(chǔ)上，導(dǎo)管尖端放置于準(zhǔn)確位置，其他情況為調(diào)管后準(zhǔn)確放置；分為1次置管準(zhǔn)確放置、調(diào)管≤2次準(zhǔn)確放置、調(diào)管≥3次準(zhǔn)確放置、置管失敗。③置管時(shí)間、殘端結(jié)扎時(shí)間及敷料更換時(shí)間均使用“分”計(jì)算。本研究中物品及人員準(zhǔn)備時(shí)間不統(tǒng)計(jì)。自導(dǎo)管尖端進(jìn)入臍帶殘端開始至送管結(jié)束止，所用時(shí)間即為置管時(shí)間；自結(jié)扎臍帶殘端開始至結(jié)扎完成所用時(shí)間即為殘端結(jié)扎時(shí)間；自開始去除舊敷料至敷料更換完成期間所用時(shí)間即為敷料更換時(shí)間。④UVC相關(guān)并發(fā)癥：醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(MARSI)、臍炎、臍根部滲液滲血、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管滑脫、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染[14]、胸腔積液、血栓等。⑤UVC導(dǎo)管有效留置時(shí)間：為導(dǎo)管有效使用日。置管后每日評(píng)估導(dǎo)管留置必要性，當(dāng)患兒不再需要或發(fā)生導(dǎo)管脫出、堵塞、懷疑患兒發(fā)生中央導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時(shí)應(yīng)立即拔除。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒UVC置管成功率比較(見表2)

表2 兩組患兒UVC置管成功率比較 單位：例(%)

2.2 兩組患兒UVC準(zhǔn)確放置率比較(見表3)

表3 兩組患兒UVC準(zhǔn)確放置率比較 單位：例(%)

2.3 兩組患兒UVC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患兒均有發(fā)生UVC相關(guān)并發(fā)癥，但是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管堵塞、胸腔積液及血栓均未發(fā)生。觀察組：導(dǎo)管滑脫0例，臍炎0例，臍根部滲血滲液2例；對(duì)照組導(dǎo)管滑脫3例，臍炎2例；臍根部滲血滲液5例；觀察組MARSI及導(dǎo)管異位例數(shù)少于對(duì)照組。見表4。

表4 兩組患兒UVC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例(%)

2.4 兩組患兒置管時(shí)間、臍根部結(jié)扎時(shí)間、敷料更換時(shí)間及UVC有效留置時(shí)間比較(見表5)

表5 兩組患兒置管時(shí)間、臍根部結(jié)扎時(shí)間、敷料更換時(shí)間、UVC有效留置時(shí)間比較

3 討論

3.1 兩組患兒UVC置管成功率之間的差異 研究證實(shí)超聲引導(dǎo)下置管方式優(yōu)于盲插置管，可提高UVC置管成功率。原因是新鮮的臍帶表面光滑，有較多的膠狀物質(zhì)，部分臍帶扭轉(zhuǎn)呈螺旋狀，傳統(tǒng)盲插置管方式不易握持，增加臍血管穿刺難度。超聲影像下導(dǎo)管表現(xiàn)為高亮“雙軌征”[15]，可直觀識(shí)別導(dǎo)管插入的位置、深度和方向等，送管入臍靜脈肝內(nèi)段后手法按壓患兒肝區(qū)上腹部，改變門靜脈左支與靜脈導(dǎo)管之間的夾角使之成為一條直線，可輔助導(dǎo)管順利通過該異位高發(fā)區(qū)。

3.2 兩組患兒UVC導(dǎo)管準(zhǔn)確放置率之間的比較 UVC導(dǎo)管尖端位置位于距右心房入口0.5～2.0 cm上下腔靜脈內(nèi)，對(duì)早產(chǎn)兒來講導(dǎo)管尖端可移動(dòng)的范圍可能更短。此外，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)UVC穿刺術(shù)，引導(dǎo)送管與管尖定位可同步進(jìn)行，較X線攝片相比無輻射損傷。X線定位于置管操作結(jié)束后存在一定的滯后性，超聲影像下管尖可視，避免置入過深或過淺，導(dǎo)管準(zhǔn)確放置率更高且避免異位后再次調(diào)管。Kishigami等[13]研究肯定了超聲技術(shù)在UVC導(dǎo)管尖端定位中的應(yīng)用價(jià)值。有研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)椎體判斷，X線檢查提示UVC尖端位置是合適的，但B超證實(shí)UVC尖端位于肝門靜脈、左心房、右心房[16]。Franta等[17]也同樣認(rèn)為超聲輔助定位技術(shù)優(yōu)于X線定位。

3.3 兩組患兒置管、臍根部結(jié)扎時(shí)間及敷料更換時(shí)間的比較 觀察組UVC置管時(shí)間、臍根部導(dǎo)管結(jié)扎時(shí)間、敷料更換時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。由此說明超聲引導(dǎo)下置管、彈性橡膠管結(jié)扎臍根部及鏤空式固定法可有效縮短UVC置管時(shí)間、縮短臍根部捆扎時(shí)間及敷料更換時(shí)間。超聲輔助引導(dǎo)置管可縮短置管時(shí)間與李敏許等[18]研究結(jié)果相一致。臍帶斷端潮濕、光滑不易捏持，UVC導(dǎo)管置入后更不易縫針縫合，難以將血管組織與導(dǎo)管緊密捆扎，有時(shí)需要反復(fù)多次纏繞縫線，費(fèi)時(shí)耗力，捆扎效果差；彈性橡膠管可直接束縛血管組織與導(dǎo)管，方便快捷。橋式固定法在臨床使用過程中，需將膠帶裁剪成合適長度的條狀，粘合導(dǎo)管后折疊固定于患兒臍周皮膚，繁瑣且固定效果無法保證；新型鏤空式固定法，所用物品均已備好，且固定器易取易合方便日常護(hù)理，省時(shí)美觀。另有研究指出，在同等情況下縮短臍帶殘端暴露空氣時(shí)間，可有效降低UVC相關(guān)感染發(fā)生率[19]。

3.4 兩組患兒UVC相關(guān)并發(fā)癥的比較

3.4.1 MARSI MARSI是指醫(yī)用富含粘膠的敷料移除后，局部皮膚出現(xiàn)不小于半小時(shí)紅斑，常伴有局部出現(xiàn)水皰、皮膚糜爛或表皮撕裂傷等異常癥狀[20]。觀察組MARSI發(fā)生率低于對(duì)照組?？赡艿脑颍喊财召N粘貼在皮膚表面后形成一層凝膠層，可加快局部血液循環(huán)，改善局部充血狀況。早產(chǎn)兒皮膚水腫、薄嫩，彈性差，對(duì)照組橋式固定法醫(yī)用膠帶直接粘貼于皮膚，日常護(hù)理及觀察均需要移除粘膠；而鏤空式固定裝置實(shí)現(xiàn)了半透明固定，便于觀察，避免多次移除敷料刺激局部皮膚。

3.4.2 兩組患兒UVC導(dǎo)管異位例數(shù)的比較 經(jīng)X線攝片定位臍靜脈導(dǎo)管尖端位于膈上1 cm范圍以內(nèi)，超出以上范圍視為異位[1]。有學(xué)者研究指出，出生胎齡、出生體重、導(dǎo)管外固定方式、患兒煩躁、導(dǎo)管護(hù)理等為影響置管后尖端異位發(fā)生的相關(guān)因素[18]。置管前預(yù)算導(dǎo)管置入長度，不同的計(jì)算測(cè)量方法及個(gè)體差異等也不同[21]，另外患兒如果存在腹脹或存在個(gè)體解剖學(xué)差異，致置管路徑距離延長也可導(dǎo)致置管后導(dǎo)管尖端異位。有研究也同樣指出，由于患兒生長發(fā)育、哭鬧、固定等因素下置管后1周內(nèi)50%的導(dǎo)管可發(fā)生異位[17]。超聲技術(shù)可在置管前準(zhǔn)確測(cè)量導(dǎo)管置入的深度，避免體表標(biāo)志測(cè)量及體重測(cè)量等個(gè)體差異引起誤差發(fā)生。

3.4.3 兩組患兒UVC導(dǎo)管滑脫例數(shù)的比較 導(dǎo)管體外部分固定越牢固越不易發(fā)生導(dǎo)管滑脫[18]。觀察組UVC置管后臍帶斷端采用彈性橡膠管進(jìn)行結(jié)扎，可隨著臍根部干燥萎縮持續(xù)彈性固定，避免局部松動(dòng)導(dǎo)管滑脫?？p線沒有彈性，不能隨臍帶干燥萎縮而收緊，且橋式固定法，局部導(dǎo)管暴露并懸空，臍部護(hù)理時(shí)極易將導(dǎo)管帶出體外。臍帶殘端采用彈性橡膠管結(jié)扎及有外固定器的鏤空式固定法固定可有效降低周圍不良因素對(duì)局部的摩擦、牽拉，保護(hù)局部不受外界刺激，方便日常觀察護(hù)理，降低導(dǎo)管滑脫發(fā)生率。

3.4.4 本研究的局限性 ①樣本量較少，而且針對(duì)早產(chǎn)兒并沒有細(xì)化胎齡，建議后續(xù)研究者擴(kuò)大樣本量；②本研究為實(shí)驗(yàn)性研究，專科性較強(qiáng)，干預(yù)及數(shù)據(jù)的收集需要專業(yè)人員，工作量較大；③本研究持續(xù)時(shí)間長，參與研究者是否有研究倦怠、思想松懈未經(jīng)考究。建議后續(xù)研究者多區(qū)域調(diào)查，比較不同胎齡、不同疾病等新生兒之間的差別。

本研究結(jié)果表明，采用超聲引導(dǎo)下置管聯(lián)合鏤空式固定法留置UVC，可提高置管成功率、導(dǎo)管準(zhǔn)確放置率，縮短臍部暴露時(shí)間，降低UVC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。