兒科門(mén)診抗生素不合理用藥的研究分析

張海麗

(錫林郭勒盟中心醫(yī)院,內(nèi)蒙古 錫林郭勒盟 026000)

抗生素是指由細(xì)菌、真菌、霉菌等微生物產(chǎn)生的部分代謝產(chǎn)物或者是人工合成的類(lèi)似物,主要治療細(xì)菌感染等疾病[1],臨床可應(yīng)用種類(lèi)比較多,屬于臨床常用藥物,但是抗生素的使用一直就存在盲目,濫用問(wèn)題,這些行為也直接或者間接的導(dǎo)致患者治療效果不佳的情況[2]。兒科也不例外,不合理用藥嚴(yán)重威脅兒童健康,由此引發(fā)的醫(yī)療事故也層出不窮。因此本文針對(duì)我院兒科門(mén)診抗生素使用情況進(jìn)行研究,探討如何提高兒科臨床用藥的有效性以及合理性,從而保障患兒用藥安全?，F(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2020年1月-2020年12月兒科門(mén)診收治的患兒,按照數(shù)字隨機(jī)表法抽取3200張兒科門(mén)診處方,其中,含有抗生素處方1124張,抗生素處方中,患者男性638例,女性486例,年齡在2～10歲,平均(6.2±2.3)歲。抽樣樣本中一聯(lián)抗生素處方763張,二聯(lián)抗生素處方張數(shù)358張,三聯(lián)抗生素3張。

1.2 方法

將抽樣的含抗生素處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,結(jié)合臨床資料及相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)抗生素處方中選用藥物,服用劑量,給藥時(shí)間,聯(lián)合用藥等情況進(jìn)行匯總并分析其合理性。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)結(jié)束后,整理分析數(shù)據(jù),觀察數(shù)據(jù)中不合理用藥主要服用劑量、給藥時(shí)間、聯(lián)合用藥、選藥等情況,對(duì)合理性進(jìn)行分析,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。

2 結(jié)果

2.1 抗生素處方用藥不合理數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)匯總

通統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)匯總來(lái)看,不合理用藥處方共260張,其中服用劑量不合理處方占比40.39%,給藥間隔不合理處方占比27.69%,選用藥物不合理處方占比17.31%,聯(lián)合用藥不合理處方占比11.15%,無(wú)適應(yīng)證用藥占比3.46%,詳情見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效數(shù)據(jù)對(duì)比

3 討論

3.1 服用劑量不合理

兒童用藥量不是成人的縮小版,應(yīng)根據(jù)兒童實(shí)際身高、體重、年齡計(jì)算服用劑量。例如處方中一個(gè)3歲患兒,服用規(guī)格為0.125g/6袋頭孢克洛顆粒,服用方法是一次0.5g,一天三次,考慮到患兒三歲,服用劑量明顯偏大,會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率,如惡心、嘔吐、食欲不振、胃部不適等。小兒應(yīng)該按照兒童體重計(jì)算服用劑量,按此說(shuō)明書(shū)中標(biāo)準(zhǔn)嬰幼兒服用劑量是體重一日20～40mg/kg,分3次給予,但一日總量不超過(guò)1g。依據(jù)此法用藥比較科學(xué)合理。

3.2 給藥間隔不合理

有些藥物之間會(huì)有相互作用,應(yīng)注意給藥間隔。例如抽樣處方中,4歲患兒處方診斷為感染性腹瀉,處方中選用頭孢克洛顆粒及雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊聯(lián)合用藥,服用方法同時(shí)口服,處方中雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊為微生態(tài)制劑,可用于腸道內(nèi)菌群失調(diào)引起的腹瀉,便秘,消化不良等,而抗生素具有殺滅微生物作用,雙歧桿菌三聯(lián)活菌與抗菌藥物合用減弱藥效甚至是失效,所以二者應(yīng)該間隔服用,服用間隔時(shí)間至少兩個(gè)小時(shí)。

3.3 選用藥物不合理

在藥物選擇方面,不用的病原菌感染會(huì)使用不同的抗生素,而對(duì)于患兒來(lái)講,治病因素比較多,且情況比較復(fù)雜,因此每次就診均需要進(jìn)行病原菌的測(cè)定,不能夠參考以往治療方案進(jìn)行治療。處方中存在選用藥物不合理情況,例如患兒患有溶血性鏈球菌扁桃體炎,用藥應(yīng)該首先選擇β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素阿莫西林或青霉素。另外臨床用藥時(shí)應(yīng)選擇國(guó)家基本用藥目錄用藥,而抽樣處方中發(fā)現(xiàn)有選擇等級(jí)偏高的藥物,如6歲支氣管炎患兒使用頭孢美唑鈉,支氣管炎一般是由于肺炎支原體,百日咳等細(xì)菌感染引起,服用阿奇霉毒等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素即可,而處方中卻選擇了第三代頭孢菌素。

3.4 聯(lián)合用藥不合理

合理的聯(lián)合用藥可以有利于疾病的恢復(fù)。而抽樣處方中將阿奇霉素與羅紅霉素聯(lián)合運(yùn)用,兩者均屬于大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素,兩者作用部位相同,聯(lián)合用藥意義不大,而且容易增加不良反應(yīng)。例如美洛西林聯(lián)合應(yīng)用頭孢替安,這兩種藥物均屬于β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素,這一藥物可通過(guò)對(duì)細(xì)菌細(xì)胞壁產(chǎn)生干擾作用,從而起到殺菌效果,兩種藥物共同應(yīng)用,則可能會(huì)增加毒副作用,也會(huì)產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性。

3.5 無(wú)適應(yīng)證用藥

小兒上呼吸道感染發(fā)病原因一般為病毒感染,占整個(gè)呼吸道感染疾病發(fā)病率的70%～80%[3]。少數(shù)上呼吸道感染是由于細(xì)菌引起的,所以不是所有的上呼吸道感染都采用抗生素治療。抽樣處方中診斷已經(jīng)寫(xiě)著病毒性上呼吸道感染,卻仍然用抗生素治療,無(wú)適應(yīng)證用藥,不但起不到治療作用,反而會(huì)增加毒副作用且增加細(xì)菌耐藥性[4]。

3.6 藥物相互作用

首先是微生態(tài)制劑聯(lián)合應(yīng)用抗生素,如頭孢克肟聯(lián)合應(yīng)用培菲康散劑等,培菲康這一藥物當(dāng)中含有乳酸桿菌、雙歧桿菌、分類(lèi)球菌等,因此對(duì)抗生素均比較敏感,當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用抗生素之后其活性會(huì)被抑制,甚至滅活。在應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)該要間隔2～3小時(shí),因此醫(yī)生在處方調(diào)劑以及藥師調(diào)劑過(guò)程中應(yīng)該要詳細(xì)說(shuō)明藥物的使用方法[5]。其次是快速殺菌劑聯(lián)合應(yīng)用快速抑菌劑,如阿奇霉素聯(lián)合應(yīng)用阿莫西林干糖漿,其中前者能對(duì)細(xì)菌蛋白質(zhì)合成產(chǎn)生抑制作用,屬于一種快速抑菌劑;阿莫西林則屬于一種青霉素類(lèi)抗生素,屬于快速殺菌劑,兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用會(huì)產(chǎn)生拮抗作用,降低最終治療效果。如果臨床需要聯(lián)合應(yīng)用這兩種藥物,應(yīng)該要先使用殺菌劑,而后再應(yīng)用抑菌劑,或者更換為頭孢菌素類(lèi)藥物或大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用,產(chǎn)生拮抗作用的可能性會(huì)隨之減少[6]。最后是作用同一部位,如克林霉素與紅霉素腸溶片,這兩種藥物的作用機(jī)制均相同,都能夠作用于細(xì)菌的50s亞基當(dāng)中,競(jìng)爭(zhēng)核糖體上結(jié)合位置,呈現(xiàn)出拮抗作用,兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用之后會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生不良影響,尤其是腸道不良反應(yīng)更加明顯,因此不能聯(lián)合應(yīng)用。

3.7 聯(lián)合用藥不當(dāng)

如羅紅霉素與萘替米星,其中前者屬于一種氨基糖苷類(lèi)藥物,后者屬于一種大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物,兩種藥物均有一定的耳毒性。對(duì)于兒童患者來(lái)說(shuō)其機(jī)體發(fā)育尚未成熟,相比于成人患者來(lái)說(shuō)更容易產(chǎn)生不良反應(yīng),兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用可能會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)聽(tīng)力受損等情況,如某種程度聽(tīng)力喪失、耳鳴等。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)表明:我國(guó)有60%～80%聽(tīng)力殘疾者都與氨基糖苷類(lèi)藥物用藥不合理有關(guān)。因此在兒童用藥過(guò)程中,醫(yī)生應(yīng)該要慎重選擇氨基糖苷類(lèi)抗生素藥物的應(yīng)用[7]。

3.8 其他不適宜情況

臨床對(duì)于“支氣管炎”、“上呼吸道感染”和“肺炎”的疾病診斷過(guò)程中,如果沒(méi)有直接指出其發(fā)病的原因,即是病毒感染還是細(xì)菌感染,則不能夠直接憑經(jīng)驗(yàn)用藥,如果確診治病原因后則進(jìn)行針對(duì)性的抗感染治療或者抗病毒治療。如果亂用藥物,則可能導(dǎo)致治療無(wú)效,疾病加重,甚至還會(huì)出現(xiàn)不良影響,容易出現(xiàn)耐藥性。主要體現(xiàn)在急性上呼吸道感染、支氣管炎以及氣管炎患兒的治療中,臨床通常會(huì)應(yīng)用阿莫西林克拉維酸鉀、青霉素以及頭孢曲松鈉等。如果患兒確定為病毒感染所致,則并不需要接受抗菌藥物進(jìn)行治療,如果確定為細(xì)菌感染,則可根據(jù)患者實(shí)際情況合理選擇相應(yīng)的抗菌藥物。對(duì)于其他呼吸系統(tǒng)疾病而言,也存在多種感染源引起的疾病,在處方當(dāng)中,診斷欄對(duì)患兒的疾病描述并不詳細(xì),因此將此類(lèi)疾病歸類(lèi)于用藥指征不明確,在不合理用藥當(dāng)中占比較高。有觀點(diǎn)表明:門(mén)診急診兒科呼吸系統(tǒng)疾病當(dāng)中,有90%以上均屬于病毒感染,理論上來(lái)說(shuō)并不能應(yīng)用抗生素進(jìn)行治療,但是對(duì)于體質(zhì)比較弱的患兒、發(fā)熱患兒以及嬰幼兒來(lái)說(shuō),病毒感染可能會(huì)繼發(fā)細(xì)菌感染,因此呼吸道感染患兒需要應(yīng)用抗菌藥物,預(yù)防用藥范圍比較寬。

針對(duì)上述抗生素用藥不合理情況,臨床應(yīng)該要加強(qiáng)抗生素用藥合理性管理,將抗生素按照使用頻率、名稱(chēng)、類(lèi)別等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,分析其中存在的不合理用藥發(fā)生原因,根據(jù)原因予以相應(yīng)解決措施。具體包括:(1)加強(qiáng)管理:針對(duì)科室應(yīng)該要成立相應(yīng)管理小組,對(duì)兒科抗生素用藥情況、耐受情況等進(jìn)行監(jiān)督與管理,及時(shí)將相關(guān)信息上報(bào)給管理層,并嚴(yán)格執(zhí)行責(zé)任制度,在對(duì)信息和資料進(jìn)行核對(duì)后,進(jìn)行上層級(jí)上報(bào),降低抗生素不合理應(yīng)用率;在病房管理過(guò)程中,則應(yīng)該要注重交叉感染途徑,最好不要進(jìn)行預(yù)防性用藥,避免出現(xiàn)腦要情況[8]。(2)加強(qiáng)學(xué)習(xí):相關(guān)部門(mén)應(yīng)該要針對(duì)抗菌藥物使用指導(dǎo)意見(jiàn)對(duì)抗生素進(jìn)行嚴(yán)格分級(jí),組織醫(yī)護(hù)人員定期進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn),促使醫(yī)護(hù)人員充分掌握各種藥物的特性、不良反應(yīng)、抗菌譜等,并強(qiáng)調(diào)患兒藥物代謝動(dòng)力學(xué)特征,注意隨時(shí)調(diào)整藥物使用情況,在保證治療效果基礎(chǔ)上,盡量應(yīng)用比較常見(jiàn)、價(jià)格恰當(dāng)?shù)恼V抗菌藥物,提升藥物的應(yīng)用效果與安全性;醫(yī)護(hù)人員在患者用藥期間也要充分做好相應(yīng)的健康宣教工作,讓家長(zhǎng)能夠盡可能多了解關(guān)于抗生素的應(yīng)用原則,降低濫用抗生素事件發(fā)生率。(3)病原學(xué)檢查:需要加強(qiáng)與患兒家屬溝通,及時(shí)、正確留取患兒標(biāo)本,在結(jié)束藥敏試驗(yàn)之后,應(yīng)該要結(jié)合結(jié)果合理選擇相應(yīng)藥物,減少更換藥物頻率,減輕患兒的痛苦[9]。(4)其他措施:臨床應(yīng)該要結(jié)合患兒藥物藥代動(dòng)力學(xué)以及藥效學(xué),根據(jù)患兒實(shí)際情況制定相應(yīng)的給藥方案,同時(shí)需要明確患兒的用藥指征,結(jié)合藥敏試驗(yàn)進(jìn)行針對(duì)性藥物選擇。醫(yī)護(hù)人員則要加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)工作,熟練掌握各種藥物的用法用量,包括不同藥物之間的配伍禁忌等。藥房當(dāng)中應(yīng)該要建立藥學(xué)服務(wù)窗口,為患兒提供用藥咨詢(xún),開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作,藥師需要做好“四查十對(duì)”,積極與臨床醫(yī)師進(jìn)行交流與溝通,提升臨床用藥水平。醫(yī)師在應(yīng)用抗生素過(guò)程中也要積極思考是否可以使用中成藥替代治療或者應(yīng)用中西藥結(jié)合治療,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),獲得更好的治療效果,并且有效減少用藥不良反應(yīng)情況,進(jìn)而保證藥物安全性。

綜上所述,濫用抗生素會(huì)影響患兒疾病帶來(lái)不良反應(yīng)。怎么才能更有效、安全,科學(xué)、合理的使用抗生素是我們急需考慮的問(wèn)題。通過(guò)本文研究我院兒科門(mén)診依然存在不合理使用抗生素情況。兒童解剖結(jié)構(gòu)和免疫力與成人差異較大,大部分器官發(fā)育不完善 因此兒童用藥更需謹(jǐn)慎小心。兒童不合理使用抗生素的原因很復(fù)雜,同時(shí)抗生素的種類(lèi)、作用機(jī)制、應(yīng)用指征、代謝過(guò)程、敏感性、不良反應(yīng)等也是很復(fù)雜[10]。通過(guò)研究以及查詢(xún)相關(guān)文獻(xiàn),建議我院可以采取以下辦法規(guī)避不合理使用抗生素情況:(1)在確定病原菌的前提下選擇適宜抗生素,結(jié)合臨床診斷可以先進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn),針對(duì)性選擇抗生素,避免經(jīng)驗(yàn)用藥。(2)結(jié)合患者患病情形實(shí)施相應(yīng)給藥辦法,如患者屬于輕型感染,實(shí)施口服給藥即可,若患病嚴(yán)重,實(shí)施肌肉注射并根據(jù)藥物的藥動(dòng)學(xué)以及藥效學(xué)針對(duì)患病情形給藥。(3)服用劑量應(yīng)結(jié)合患兒身高、體重及年齡綜合考慮,要考慮患兒自身情況,臟腑功能,合理選用藥物及給藥療程。(4)聯(lián)合用藥注意藥物之間的配伍禁忌,同時(shí)能用一種抗生素治療的避免采用二聯(lián)療法,或者輕度及輕中度感染也應(yīng)盡量避免聯(lián)合多種抗生素[11]。臨床醫(yī)生可以咨詢(xún)藥師,從而合理搭配用藥。(5)醫(yī)院實(shí)施公示及監(jiān)督機(jī)制,每月公布不合理用藥情況及對(duì)醫(yī)生進(jìn)行考核獎(jiǎng)懲,從而規(guī)范醫(yī)生合理用藥。(6)做好健康教育宣傳工作,使患兒家屬明確濫用抗生素的危害,以便更配合醫(yī)生診療,合理用藥。(7)抗生素聯(lián)合應(yīng)用需要有指征:兒科醫(yī)生在開(kāi)具相應(yīng)的處方時(shí)應(yīng)該要充分結(jié)合患兒實(shí)際情況,根據(jù)兒科常見(jiàn)疾病的特點(diǎn)、抗生素應(yīng)用情況與藥物特點(diǎn)設(shè)計(jì)治療藥物,合理應(yīng)用抗生素。(8)由于患兒的機(jī)體發(fā)育并不完全,應(yīng)該要結(jié)合患兒年齡、體重、體表面積等合理選擇藥物以及用藥劑量;醫(yī)護(hù)人員要積極與患兒家屬進(jìn)行溝通,通過(guò)溝通普及一些有關(guān)疾病相關(guān)知識(shí)以及藥品藥理知識(shí)[12]。

根據(jù)本文研究結(jié)果顯示,兒科門(mén)診不合理抗生素使用情況仍然存在,相關(guān)人員應(yīng)發(fā)揮自己的專(zhuān)業(yè)水平,避免用藥失誤,從而提高用藥安全,為患者提供更好的服務(wù)。