急性腦梗死患者溶栓后強化灌注治療的意義

杜 威

（遼寧省盤錦市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 盤錦 124000）

腦梗死又被稱為缺血性腦卒中，是致殘率、致死率最高的腦血管疾病，已成為目前我國首位致死原因[1]。急性腦梗死通常是由動脈硬化或者血栓等造成血管狹窄，引起急性局灶性的供血障礙，使腦組織出現(xiàn)缺血、缺氧的癥狀，從而導致的腦組織的軟化、壞死。腦梗死嚴重危害人類的健康。急性腦梗死發(fā)作時，維持大腦血管灌注以及腦細胞保護是目前的主要治療方案。臨床上，盡可能地恢復梗死區(qū)域腦細胞的血運，以恢復其正常的功能。目前，臨床上主要的治療方式包括靜脈溶栓術、動脈溶栓術和血管內(nèi)機械取栓術，旨在盡早改善腦缺血區(qū)域的血液循環(huán)，促進神經(jīng)功能恢復。在溶栓時間窗內(nèi)（4.50 h之內(nèi)）[2]進行溶栓治療，通過對大腦缺血區(qū)域再灌注的恢復，可以有效的減輕神經(jīng)功能的缺損。但是，絕大多數(shù)的患者發(fā)病后錯過了最佳治療時機，或存在溶栓相關禁忌證，使治療效果及預后受到很大程度的影響。因而，針對腦梗死不同時期的生理、病理環(huán)節(jié)的治療藥物受到了臨床廣泛關注?，F(xiàn)已有大量文獻證實，急性腦梗死患者預后與血管再通及再灌注呈正相關，應用阿替普酶溶栓可顯著改善急性腦梗死患者預后[3-7]。鑒于以上相關理論基礎，本文對急性腦梗死患者應用阿替普酶靜脈溶栓后應用低分子右旋糖酐進行序貫強化灌注治療的臨床療效進行評價，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析盤錦市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)從2019年10月至2020年10月收治的86例急性腦梗死患者的臨床資料。所有患者均在發(fā)病后經(jīng)過頭部CT或者頭部MRI明確急性腦梗死診斷，并且符合1995年全國第四屆腦血管會議制定的腦梗死診斷標準。排除標準：①腦出血患者。②短暫性腦缺血發(fā)作患者。③伴有出血或者出血傾向疾病患者。④大量飲酒者。⑤近期有手術或者外傷病史者。⑥嚴重臟器衰竭或功能不全者。⑦既往有精神性疾病者。⑧資料收集不全者等。納入研究的86例急性腦梗死患者中，男性49例，女性37例，年齡29～82歲，平均年齡（62.22±6.81）歲?；颊邔Ρ狙芯康膬?nèi)容知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準。所有入組患者無溶栓禁忌證，在發(fā)病4.50 h內(nèi)應用阿替普酶進行靜脈溶栓治療。納入研究的患者中，合并高血壓病51例、糖尿病30例、高脂血癥28例、冠心病16例、房顫3例。詳見表1所示。對照組患者及治療組患者在年齡、性別、各項基礎合并癥等方面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般信息及危險因素比較

1.2 方法 所有患者均進行一般常規(guī)治療及支持對癥治療。合并高血壓病、糖尿病和冠心病等疾病的患者進行綜合性治療。?？浦委煟杭毙阅X梗死患者在溶栓時間窗（發(fā)病4.50 h內(nèi)）應用rt-PA阿替普酶（商品名：愛通立；生產(chǎn)廠家：德國勃林格殷格翰制藥公司）靜脈溶栓治療。用法：按0.90 mg/kg計算總量，最大劑量為90 mg，總量的10%靜脈注射1 min以上，剩余的90%經(jīng)靜脈滴入維持1 h以上。溶栓后再給予患者急性腦梗死標準治療方案。治療組患者在此基礎之上序貫強化灌注治療：低分子右旋糖酐（商品名：右旋糖酐40葡萄糖注射液；生產(chǎn)廠家：武漢久安藥業(yè)有限公司）500 mL，每日一次緩慢靜脈滴注，療程7 d。合并糖尿病的30例患者在低分子右旋糖酐內(nèi)加入5單位胰島素注射液以中和500 mL低分子右旋糖酐中25 g葡萄糖，每日定時監(jiān)測指尖血糖，調(diào)整降糖藥以穩(wěn)定血糖。

1.3 療效評價 根據(jù)NIHSS評分量表評估患者神經(jīng)功能缺損程度。NIHSS評分量表根據(jù)意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、肢體共濟失調(diào)、感覺、語言、構音障礙、忽視11項內(nèi)容進行評分。分數(shù)越高，損傷程度越嚴重。選取患者入院時、溶栓后2 h、溶栓后24 h、溶栓后7 d、溶栓后90 d共5個時間節(jié)點。由管床醫(yī)師及另外一名神經(jīng)內(nèi)科工作3年以上的醫(yī)師分別評定并統(tǒng)一核查，取二者平均數(shù)，最后由上級醫(yī)師進行復審，確保NIHSS評分以及最終結果的準確性。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)（n）或率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準設為α=0.05，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

急性腦梗死患者靜脈應用阿替普酶靜脈溶栓效果顯著，對照組患者及治療組患者在溶栓后NIHSS評分較溶栓前明顯降低。對照組患者與治療組患者在不同時間節(jié)點的NIHSS評分結果比較：兩組患者入院時以及溶栓后2 h的NIHSS評分的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），溶栓后24 h、溶栓后7 d、溶栓后90 d的NIHSS評分差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時間點NIHSS評分比較（）

表2 兩組患者不同時間點NIHSS評分比較（）

兩組患者合并糖尿病共30例，在低分子右旋糖酐內(nèi)加入5單位胰島素注射液以中和葡萄糖，每日定期監(jiān)測血糖，未發(fā)現(xiàn)血糖升高現(xiàn)象，也未出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥。

3 討論

在腦梗死的發(fā)展中，缺血可造成腦細胞損傷，梗死病灶隨著時間推移擴大，引發(fā)相應的神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥[8]，因此，及時確診并采取有效的治療是救治急性腦梗死患者的關鍵。已有文獻證實，急性腦梗死患者預后與血管再通及再灌注呈正相關。所以，盡早并有效地恢復受損腦組織的血流灌注極其關鍵[9-10]。根據(jù)美國心臟協(xié)會（AHA）和美國卒中協(xié)會（ASA）所制定的急性缺血性腦卒中治療指南，首選的治療方案為溶栓治療，包括靜脈溶栓和動脈溶栓，以及經(jīng)皮血管內(nèi)機械取栓術[11]。在臨床上，靜脈應用阿替普酶溶栓治療是治療急性腦梗死最為有效的方案。在溶栓時間窗內(nèi)（4.50 h內(nèi)）靜脈溶栓，可使血管再通，恢復灌注，神經(jīng)功能損害得到有效逆轉[12]。正如本研究顯示，應用阿替普酶靜脈溶栓后，納入研究的所有患者的NIHSS評分全部顯著減低，有力地證明了靜脈阿替普酶溶栓可以使急性腦梗死患者從中獲益。但工作當中我們也常常可以發(fā)現(xiàn)有部分患者在溶栓之后的數(shù)小時或者數(shù)天之后又再次出現(xiàn)了早期的癥狀的反復甚至較前加重，這表明再通的血管又一次出現(xiàn)阻塞才造成了癥狀的復發(fā)。因為阿替普酶雖可以促進神經(jīng)功能恢復，但擴張血管能力差，故多聯(lián)合其他藥物治療，所以保證責任血管再通之后的再灌注治療是決定患者最終預后的另外一個關鍵的因素[13-14]。序貫強化灌注治療的方案可以進一步提高并維持腦組織的有效血液循環(huán)，從而避免血管再次閉塞的發(fā)生。

在液體性質(zhì)的選擇上，強化灌注治療多選擇膠體液。因為膠體液相對于晶體液來說，擴容效果更好，維持時間也更長，達到同樣灌注效果用量更少，可在血管內(nèi)停留至少4 h以上，而晶體液輸入后經(jīng)30 min便開始出現(xiàn)滲漏到血管外的情況，達不到擴容的作用。同時也可以提高對微小栓子的清除能力。有研究顯示，1 L晶體液只可補充200 mL血容量，而且會在短時間內(nèi)滲入組織間隙。另外，大量晶體液輸注后可以稀釋血漿白蛋白，將導致血漿總滲透壓的降低，造成一系列危害。那么在膠體液的選擇上，有血漿制品和代血漿。血漿制品價格昂貴，可能傳播乙型肝炎、梅毒等病毒、可能出現(xiàn)發(fā)熱、過敏等不良反應。相比之下，代血漿即人工膠體方便獲得，價格低廉，作用緩和持久，可有效的起到擴容的作用。羥乙基淀粉是常用的人工膠體，臨床應用范圍較廣，主要用于治療和預防血容量不足或者休克的搶救治療。但是，羥乙基淀粉不良反應不可忽視，長期應用可以導致皮膚瘙癢、心律失常、支氣管痙攣、肝功能損害、腎功能損害、肺水腫，以及血液稀釋導致的凝血因子質(zhì)量下降和凝血功能紊亂等。綜上考慮，筆者選擇了相對不良反應較小的低分子右旋糖酐進行試驗對照。低分子右旋糖酐又叫右旋糖酐40葡萄糖注射液，是一種葡萄糖和膠體的聚合物，作用機制與羥乙基淀粉類似，可用于休克、預防術后血栓形成、血管栓塞類疾病等。靜脈注射該注射液后可提高膠體滲透壓，吸收血管外水分而增加血容量，升高并維持血管內(nèi)的容積。其改善微循環(huán)的作用比右旋糖酐70強，他可以促使已經(jīng)聚集的紅細胞和血小板解聚集，降低血栓黏滯性，起到改善微循環(huán)的中作用，防止進一步的血栓形成。另外，它還可以補充必需氨基酸，促進蛋白合成，為受損細胞供能，促進受損神經(jīng)細胞恢復，減輕神經(jīng)損傷。復方右旋糖酐40富含鈉、鉀、鈣等離子，在補充血容量的同時，還有助于維持水和電解質(zhì)的穩(wěn)定，可有效維持術中生命體征穩(wěn)定及避免低血壓發(fā)生[15]。值得注意的一點，因為其含有葡萄糖的成分，500 mL低分子右旋糖酐內(nèi)含有30 g右旋糖酐40及25 g葡萄糖，因此，在糖尿病患者應用過程中，加入5單位胰島素注射液以中和25 g葡萄糖，并且動態(tài)監(jiān)測血糖未見這部分糖尿病患者血糖升高。在實際的臨床工作中，糖尿病患者并不是絕對不能使用葡萄糖，可在其中加入胰島素進行中和，并且需要我們嚴格的動態(tài)監(jiān)測血糖情況，防止血糖升高以及防止并發(fā)癥的發(fā)生。另外本研究顯示，對照組與治療組患者入院時NIHSS評分、溶栓后2 h的NIHSS評分差異無統(tǒng)計學意義，溶栓后24 h、溶栓后7 d、溶栓后90 d NIHSS評分差異具有統(tǒng)計學意義。說明溶栓后序貫強化溶栓治療可以提升患者的中長期預后。值得一提的是，對照組患者與治療組患者入院時的NIHSS評分差異無統(tǒng)計學意義可以理解，但為什么溶栓后2 h的NIHSS評分差異無統(tǒng)計學意義？筆者查閱阿替普酶的藥物動力學方面，本藥經(jīng)過靜脈注射后迅速在血中消除，5 min后總量的50%可從血中消除。10 min后體內(nèi)剩余藥量僅占剩余藥量的20%，20 min后僅僅剩余10%。如此短的半衰期，阿替普酶在體內(nèi)有效代謝時間為多久？還是收集數(shù)據(jù)及統(tǒng)計學的偏差？考慮到本研究為單中心，所以其局限性難以避免。而且，因為納入研究的總人數(shù)還是偏少，所以，期待可以有多中心、大樣本的研究，可以進一步的驗證急性腦梗死患者應用阿替普酶靜脈溶栓后，序貫應用低分子右旋糖酐進行強化灌注的意義與效果。