多學科綜合干預在結直腸癌術后切口感染與腸造口皮膚黏膜分離治療中的臨床價值探討

曹風云,孫穎芳,黃子華,曾美愉,黃琴,劉華之（.江西省贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院,江西 贛州 34400;.贛南師范大學醫(yī)院,江西 贛州 34000;3.贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院,江西 贛州 34000）

結直腸癌是臨床上較為多見的惡性腫瘤，是嚴重危害人類生命健康的第三大惡性腫瘤，其最根本的治療方法是手術切除，以延長患者的遠期生存率，提高生活質量[1]。結直腸與身體其他部位相比，易感條件較多，而術后切口感染是其最常見的并發(fā)癥[2]。結腸造口也是治療結直腸癌患者有效的手段之一。造口黏膜分離是指造口黏膜與腹壁縫合處皮膚愈合不良，使皮膚與黏膜分離造成的傷口，切口感染和造口皮膚黏膜分離常發(fā)生于術后1周內[3]。其臨床表現為部分或整圈造口周圍皮膚黏膜分離，可導致造口底盤粘貼困難、粘貼不牢，且手術切口與造口較近，增加感染的危險[4-5]。切口感染又與腸造口皮膚黏膜分離，給患者及其家庭、社會帶來嚴重影響，不僅會增加治療費用，延長住院天數，還會對患者的生命造成威脅[6-7]。以往臨床多將常規(guī)治療干預模式用于切口感染與腸造口皮膚黏膜分離患者，大部分患者未獲得滿意效果，多學科干預模式由常規(guī)治療干預模式衍生而出，而目前臨床將多學科干預模式用于切口感染與腸造口皮膚黏膜分離患者的研究，暫未見報道。因此，本研究旨在探討多學科干預模式在結直腸癌術后切口感染與腸造口皮膚黏膜分離治療中的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2021年12月于我院干預治療的40例結直腸癌術后切口感染且有腸造口皮膚黏膜分離的患者納入為本次研究對象。納入標準：①病理確診結直腸癌者；②結直腸癌根治術+結腸造口者；③均為深部切口感染或器官（腔隙）感染者；④腸造口皮膚黏膜分離者；⑤患者病歷資料完整；⑥患者意識清楚，無語言交流障礙；⑦患者及其家屬均知情同意。排除標準：①排除術前已經受到感染的患者以及伴有心、肝、腎等嚴重器質性疾病者；②淺部切口感染者；③合并有其他惡性腫瘤和術前行放化療者；④術前及術后情緒不穩(wěn)定者；⑤意識不清無法配合治療和依從性較差者；⑥中途退出研究者。根據數表法將患者隨機分為對照組與研究組各20例，其中對照組男13例，女7例，年齡45-78歲，平均（62.18±2.24）歲，切口感染：結腸癌8例，直腸癌12例；腸造口皮膚黏膜分離：回腸造口16例，橫結腸造口1例，乙狀結腸造口3例。觀察組男14例，女6例，年齡50-92歲，平均（64.13±2.59）歲；切口感染：結腸癌7例，直腸癌13例；腸造口皮膚黏膜分離：回腸造口17例，乙狀結腸造口3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組實施常規(guī)治療，即單一學科治療模式，具體內容為：切口處由醫(yī)師組換藥和解釋宣教，造口處由護理組進行造口換藥及其護理和解釋宣教。醫(yī)師和護士從自己專業(yè)的角度給病人進行治療和護理，根據醫(yī)護不同職責，進行各自的工作，分工明確，互不干涉。觀察組：采用多學科綜合干預模式，具體內容為：①對患者全面評估：評估T、P、R、Bp，血分析、凝血分析、肝腎功能、電解質等生化檢查，傷口分泌物培養(yǎng)，評估營養(yǎng)狀況，心理與情緒、社會經濟狀況與支持。②建立多科室協作，共同參與切口感染和造口皮膚黏膜分離項目的研究：由參與手術組的醫(yī)護人員、創(chuàng)傷修復科、感染科、檢驗科、內分泌科、腫瘤科、藥劑科、營養(yǎng)科、心理科、造口師與護理組等多學科討論，對患者的病情進行面對面的討論交流，最大限度地發(fā)揮多學科的學術和專業(yè)優(yōu)勢，對患者的治療與護理提出最佳方案，使患者在最短的時間內得到最高水平的治療與護理[8]。③病情干預：科室立即執(zhí)行多學科討論方案，密切觀察病情、臨床表現、用藥情況及心理情緒，準確記錄出入量，發(fā)現異常問題及時匯報多學科討論組[9]。④心理干預：由于結直腸癌術后出現了切口感染和造口皮膚黏膜分離等并發(fā)癥，增加了患者痛苦和住院費用，延長了住院時間。患者擔心二次手術甚至后續(xù)更多次手術，乃至病情惡化，不能治愈，危及生命，造成心理巨大壓力，出現焦慮、恐懼、煩躁、不安情緒，拒絕治療與護理。多學科綜合干預模式：由心理治療師、高年資醫(yī)師、經管醫(yī)師、護理組護士及造口師等經常與患者溝通交流，耐心傾聽，走入患者內心，進而緩解患者不良情緒，提高其治療依從性。對于部分心理波動較大的患者，團隊還會加強心理干預，必要時給予鎮(zhèn)靜藥物。⑤營養(yǎng)干預：依據患者個體情況，進行腸內腸外營養(yǎng)，切口感染和造口皮膚黏膜分離會增加腎上腺素、去甲腎上腺素、促腎上腺素皮質激素增多，胰島素分泌減少，機體處于嚴重分解代謝，導致機體營養(yǎng)障礙，而營養(yǎng)障礙反過來又加重切口感染和造口皮膚黏膜分離[10]。因人而異實施飲食指導，由流質-半流質-軟食-普食，糖尿病者進低糖飲食，營養(yǎng)豐富，少量多次。⑥環(huán)境干預：確保病房處于適宜溫度和濕度，每日保證2-4h通風，保持空氣新鮮，按時打掃并采用消毒液對地面、窗臺進行消毒。要求患者適當鍛煉，保證充足的睡眠，規(guī)律作息。做好患者的防護工作，避免出現不良事件。⑦團隊干預：醫(yī)院組成了多學科團隊，組長由普外科主任擔任，副組長由燒傷創(chuàng)傷修復科主任和普外科護士長擔任，申請討論的成員科室有普外科、燒傷創(chuàng)傷修復科、醫(yī)院感染科、檢驗科、內分泌科、腫瘤科、藥劑科、營養(yǎng)科、心理科、造口師、傷口師以及普外科醫(yī)療護理組。制定了進入多學科團隊知情同意書，患者或家屬簽字后才能參與團隊治療。

1.3 觀察指標 （1）醫(yī)院感染診斷標準[11-12]：①表淺切口感染：有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物或臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染。②深部切口感染：從深部切口引流出或穿刺抽到膿液，感染性手術后引流液除外；出現自然裂開或由外科醫(yī)師打開的切口；有膿性分泌或有發(fā)熱（＞38.5℃），局部有疼痛或壓痛等。③器官（或腔隙）感染：引流或穿刺發(fā)現膿液；再次手術探查，經病理學或影像學檢查發(fā)現器官（或腔隙）感染；臨床醫(yī)師診斷的器官（或腔隙）感染。（2）腸造口皮膚黏膜分離診斷標準[13]：指造口和相連接的皮膚、肌肉之間出現愈合不良，導致造口完全或部分分離，并形成開放性傷口。（3）采用自制表格記錄切口愈合時間、住院時間與住院費用三方面評估治療效果，愈合時間與住院時間以“天（d）”計算，住院費用以“元”計算，天數越少、花費越少表示療效越好。（4）采用簡明生活質量調查量表（SF-36）[14]評估兩組患者干預前后生活質量變化，該量表涉及肌體疼痛、生理機能、軀體狀態(tài)、情緒功能、精神狀態(tài)、一般情況、社會功能、精力共八方面，百分制，分值越高，提示生活質量越高。（5）采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）[15-16]分別評價兩組患者干預前后心理狀態(tài)變化，其中量表分值越高，提示患者焦慮抑郁狀態(tài)越嚴重。（6）采用醫(yī)院自制的調查問卷評估兩組患者治療依從性，該調查表涉及配合治療、心理良好、共同參與、家庭支持、適當運動等共五方面，其中完全依從即為患者依據上述五方面的目標完成率可達90%，不完全依從即指上述五方面的完成率小于90%。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS26.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用Mean±SD描述定量資料分布情況，對于組間差異有統(tǒng)計學意義的數據，采用兩樣本t檢驗比較各組組內治療前后差異，采用LSD-t檢驗進行組間兩兩比較；采用頻數和構成比描述分類資料分布情況，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準ɑ=0.05，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者性別、年齡、切口感染（結腸癌、直腸癌）、腸造口皮膚黏膜分離（回腸、橫結腸、乙狀結腸）等主要臨床基礎資料，以及高血壓、糖尿病、營養(yǎng)不良、肝腎功能受損經統(tǒng)計學分析均未提示顯著性差異（P＞0.05），組間可繼續(xù)該研究的比較分析。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者治療效果比較 兩組患者切口感染愈合時間、造口皮膚黏膜分離愈合時間、住院時間及住院費用的比較，經統(tǒng)計學分析提示顯著性差異（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療效果比較(±s)

表2 兩組治療效果比較(±s)

組別（n=20） 切口感染愈合時間（d） 皮膚黏膜分離愈合時間（d） 住院時間（d） 住院費用(萬元）觀察組 19.26±3.47 15.49±4.21 24.63±3.89 3.78±4.63對照組 27.77±5.64 22.68±4.76 30.84±7.46 6.67±3.96 t 7.826 7.185 6.563 6.113 P 0.004 0.003 0.016 0.019

2.3 兩組患者干預前后SF-36量表評分比較 不同護理模式干預前兩組患者SF-36量表各項目評分比較，均無顯著性差異（P＞0.05），兩組護理模式分別干預后，兩組患者肌體疼痛、生理機能、軀體狀態(tài)、情緒功能、精神狀態(tài)、一般情況、社會功能及精力均較干預前呈現明顯的升高狀態(tài)（P＜0.05），且觀察組各評分顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預前后SF-36量表評分比較(±s,分)

表3 兩組患者干預前后SF-36量表評分比較(±s,分)

組別（n=20） 時間 肌體疼痛 生理機能 軀體狀態(tài) 情緒功能 精神狀態(tài) 一般情況 社會功能 精力觀察組干預前 47.09±17.42 36.60±12.06 37.49±12.92 27.55±10.47 51.68±9.23 30.25±4.66 45.52±8.33 39.44±6.88干預后 78.22±11.33 67.12±16.01 72.52±13.37 46.61±11.33 75.46±15.45 50.88±7.02 79.99±11.36 71.11±4.44 t 9.310 9.321 11.223 6.975 8.533 14.992 16.313 24.271 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000對照組干預前 45.54±16.40 36.48±12.25 39.30±10.83 27.53±13.18 51.27±8.01 32.23±4.29 45.66±9.97 38.42±6.88干預后 67.77±10.24 52.49±13.87 62.04±12.44 35.24±10.45 69.55±11.87 44.61±5.66 69.56±11.04 58.17±4.25 t 6.832 4.423 7.986 2.503 8.167 12.563 11.332 14.315 P 0.000 0.000 0.000 0.018 0.000 0.000 0.000 0.000干預后兩組間t值比較 3.787 4.807 3.212 4.581 2.253 4.518 3.964 10.786干預后兩組間P值比較 0.000 0.000 0.003 0.000 0.026 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組患者干預前后SAS、SDS量表評分比較 干預前兩組患者SAS、SDS量表評分比較，均無顯著性差異（P＞0.05），干預后觀察組SAS、SDS量表評分分別為（47.46±2.01）分和（46.28±2.67）分，對照組SAS、SDS量表評分分別為（54.38±2.74）分和（62.32±2.41）分，均較干預前呈現明顯的降低狀態(tài)（P＜0.01），且觀察組各評分顯著低于對照組（P＜0.01）。

2.5 兩組患者治療依從性比較 從配合治療、心理良好、共同參與、家庭支持、適當運動等五方面觀察患者依從性，觀察組治療依從性各項評價指標均顯著優(yōu)于對照組，且兩組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療依從性比較[n(%)]

3 討論

結直腸癌術后切口感染與造口皮膚黏膜分離一般同時發(fā)生，造口皮膚黏膜分離原因之一是切口感染[17]：術后切口感染，持續(xù)高熱，患者處于高消耗狀態(tài)，腹肌緊張，腹壓改變，切口滲液流入造口處，使腸造口黏膜縫線脫落，導致皮膚黏膜分離。造口皮膚黏膜分離的臨床表現是：部分或整圈造口周圍皮膚黏膜分離，可導致造口粘貼困難，粘貼不牢，手術切口與造口較近，糞便和造口周圍的細菌容易進入手術切口，又增加手術切口感染的風險[18]。切口感染和造口皮膚黏膜分離是兩種術后早期的并發(fā)癥，二者相互影響，一旦發(fā)生，會對患者身體、心理、經濟帶來負擔，影響患者術后恢復及生活質量。長期以來，切口感染與造口皮膚黏膜分離并發(fā)癥都是由經管醫(yī)師和護士分別處理。傷口是局部的，影響卻是全身的，不能將傷口作為一個局部來處理，而應作為一個整體來處理，影響傷口愈合的因素除局部因素外，還有全身因素：如原發(fā)病、年齡、感染、營養(yǎng)不良、長期使用激素、糖尿病、腹壓改變、抗生素耐藥、情緒和心理等。因此，在處理患者局部傷口的同時，建議多學科干預治療，做好醫(yī)療配合[19]。本研究對納入的結直腸癌術后切口感染且有腸造口皮膚黏膜分離患者實施多學科綜合治療，切口感染愈合時間、造口處皮膚黏膜分離愈合時間、住院時間與住院費用觀察組均明顯優(yōu)于對照組。隨著循證醫(yī)學的發(fā)展，以醫(yī)護各自為主的傳統(tǒng)單一的治療模式逐漸被以本科醫(yī)生、護理為主的綜合治療模式所取代，單一學科治療無法滿足病人診治階段的需求，單一的分科治療體系無法為病人提供全方位的診療策略，而且目前，臨床學科逐漸分化與細化，各個學科的進展常常是其他學科難以了解的，通過多學科的討論會議，為病人的治療提出最佳方案，病人可在最短的時間內得到最高水平的醫(yī)療救治。

本研究結果顯示，兩組治療模式分別干預后，患者肌體疼痛、生理機能、軀體狀態(tài)、情緒功能、精神狀態(tài)、社會功能、精力及一般情況均較干預前呈現明顯的升高狀態(tài)，且觀察組各評分顯著高于對照組。這說明經過多學科綜合干預結直腸癌術后切口感染與腸造口皮膚黏膜分離治療后，患者生活質量各項評分均明顯提高。切口感染與腸造口皮膚黏膜分離既影響患者的近期康復又影響以后的生活質量，還有可能二次、三次手術?；颊弑旧碛质墙Y直腸癌，不僅給患者及其家庭帶來嚴重經濟負擔，而且亦能夠給患者本身的心理狀態(tài)造成較長時間的折磨，導致其出現焦慮、抑郁情緒，進而對臨床治療效果造成嚴重影響[20]。本研究結果顯示，兩組治療模式分別干預后，兩組患者SAS、SDS量表評分均較干預前顯著降低，且觀察組各評分顯著低于對照組。提示經過多學科綜合干預后，患者負性情緒得到有效緩解。通過多學科綜合模式干預，從病情分析、用藥與檢驗、綜合治療、全面護理、心理情緒、健康宣教、飲食營養(yǎng)和環(huán)境休息等不同方面對患者進行干預。患者抗拒、悲觀、依賴甚至絕望的心理得到了緩解。心理情緒變得良好，能積極配合治療與護理，且參與醫(yī)療安全活動，符合醫(yī)療安全目標，注意衛(wèi)生與合理飲食，適當運動，家庭支持，提高醫(yī)療質量。針對患者的疾病診療，為患者及其親屬提供相關的健康知識教育，可有效提高患者治療依從性，從而提高臨床療效，改善患者預后，提高生活質量[21-22]。本研究結果顯示，觀察組治療依從性各項評價指標均顯著優(yōu)于對照組。

本研究是多學科綜合干預，既有醫(yī)療和護理干預，又有營養(yǎng)和心理干預，是一種新型的主動服務模式，可涉及醫(yī)護患三者的相互溝通和配合，加之醫(yī)護工作者的及時提醒和正確指導，能有效改善患者的不良行為和情緒活動，進而提高患者的治療依從性，達到治療與護理的目的，利于醫(yī)護工作者與患者建立互信關系，起到了較好的治療與護理效果。

綜上所述，對多學科綜合干預結直腸癌術后切口感染與腸造口皮膚黏膜分離治療，可明顯提高疾病治療效果和患者生活質量，減少負性影響，對提高其治療依從性和滿意度具有重要作用，效果確切，值得在臨床應用開展。但本研究由于樣本數量偏少，研究時間相對較短，缺乏多中心大規(guī)模平行研究，有待后續(xù)更多樣本量的長時間深入研究。