臨時起搏保護(hù)心臟永久起搏器植入術(shù)中應(yīng)用主動起搏導(dǎo)線的效果

黃俊豪（廣東省臺山市人民醫(yī)院,廣東 江門 529200）

在患者心臟手術(shù)后可能會發(fā)生各類心律失常及心功能不全的狀況，有時僅靠藥物治療并不能達(dá)到良好的效果[1]。臨時起搏器可以幫助患者維持正常的心率，提高心排血量，促進(jìn)血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少藥物的使用，從而幫助患者安全度過圍手術(shù)期。臨床通常選擇經(jīng)股靜脈穿刺植入臨時起搏導(dǎo)線保護(hù)，但隨著微創(chuàng)手術(shù)及外周循環(huán)技術(shù)的發(fā)展，切口暴露有限、安裝心外膜臨時起搏導(dǎo)線較為困難，導(dǎo)線植入部位出血可能造成更為嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。臨時起搏保護(hù)心臟永久起搏器植入術(shù)中應(yīng)用主動起搏導(dǎo)線一般在X線透視指引下，經(jīng)鎖骨下靜脈等途徑植入后將頭端固定于心肌[3]，用于該疾病的治療可能有效?；诖?，我院進(jìn)行相關(guān)研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)患者及家屬同意并簽署知情同意書按照隨機(jī)數(shù)字表法將我院2019年7月-2021年2月期間收治的52例需要在永久起搏器植入術(shù)中進(jìn)行臨時起搏保護(hù)的患者分為對照組（n=25）和觀察組（n=27）。對照組男12例，女13例；年齡55-65歲，平均年齡（60.36±4.01）歲；心率30-40次/min，平均心率（35.32±3.38）次/min；起搏部位：右心室間隔22例，左束支區(qū)域1例，右心室心尖部2例；疾病類型：Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯17例，病竇綜合征3例，心房顫動伴長RR間期2例，擬行外科手術(shù)的心動過緩者3例。觀察組男17例，女10例；年齡55-65歲，平均年齡（60.42±3.67）歲；心率30-40次/min，平均心率（35.01±2.94）次/min；起搏部位：右心室間隔21例，左束支區(qū)域2例，右心室心尖部4例；疾病類型：Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯18例，病竇綜合征1例，心房顫動伴長RR間期3例，擬行外科手術(shù)的心動過緩者5例。上述資料兩組患者對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。本研究已取得我院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①靜息心率30-40次/min；②無嚴(yán)重慢性疾病者；③在雙腔永久起搏器植入術(shù)中需要植入臨時起搏器進(jìn)行保護(hù)性臨時起搏。排除標(biāo)準(zhǔn)：①受過心肺復(fù)蘇治療；②伴有嚴(yán)重肝腦腎等重要器官器質(zhì)性病變者；③伴有凝血功能障礙等疾病者。

1.2 方法 對照組術(shù)前經(jīng)股靜脈穿刺植入臨時起搏導(dǎo)線保護(hù)，患者均在數(shù)字剪影血管造影術(shù)（DSA）的引導(dǎo)下植入臨時心臟起搏器，手術(shù)的具體步驟是采用Seldinger法穿刺右側(cè)股靜脈置入6F動脈鞘管，從鞘管中送入6F臨時起搏電極，在X光下將其置入右心室心尖部，連接Medtronic5318型臨時心臟起搏器，設(shè)置起搏電壓為4-5V，脈寬0.5ms，起搏頻率40-60次/分。

觀察組選擇2根心室主動起搏導(dǎo)線，其中一根作為臨時起搏導(dǎo)線經(jīng)鎖骨下靜脈或腋靜脈入路，跨過三尖瓣后置于右心室心尖部連接臨時起搏器，另一根待心室導(dǎo)線到位固定后將臨時起搏的導(dǎo)線撤出心室，植入心房。設(shè)置閾值（＜1V/0.4ms）和感知（＞5mV）作為臨時起搏位點(diǎn)較為合適。兩組均隨訪6個月。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者的手術(shù)相關(guān)參數(shù)、X線曝光時間以及圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生情況及結(jié)局比較。

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 比較兩組患者的整體手術(shù)時間、術(shù)后住心臟科重癥病房（CCU）時間、整體手術(shù)費(fèi)用。

1.3.2 手術(shù)相關(guān)參數(shù) 比較兩組患者的起搏閾值、臨時起搏X線曝光量、臨時起搏X線曝光時間。檢查方式：采用Medtronic公司生產(chǎn)的Kappa 700型Affinity系列起搏器進(jìn)行有效測量。

1.3.3 圍術(shù)期并發(fā)癥 比較兩組患者發(fā)生股靜脈穿刺出血皮下血腫、動靜脈瘺、繼發(fā)靜脈血栓的情況。評價標(biāo)準(zhǔn)：股靜脈穿刺出血皮下血腫：穿刺局部隆起，觸之疼痛，有硬結(jié)；動靜脈瘺：局部血腫、患肢腫脹、麻木、疼痛、乏力、搏動性腫塊局部有嗡嗡聲，心力衰竭者胸悶；繼發(fā)靜脈血栓：患肢局部腫痛、皮下可捫及有壓痛的條索狀物或伴有病變遠(yuǎn)端淺表靜脈曲張等靜脈回流受阻現(xiàn)象。

1.3.4 結(jié)局比較 比較兩組患者發(fā)生死亡率及再次住院率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入SPSS22.0軟件中分析，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比 觀察組的整體手術(shù)時間、術(shù)后CCU時間短于對照組，整體手術(shù)費(fèi)用低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比(±s)

組別 例數(shù) 整體手術(shù)時間（min） 術(shù)后CCU時間（d） 整體手術(shù)費(fèi)用（元）觀察組 27 72.46±15.44 0.65±0.12 4569.45±512.21對照組 25 81.73±15.13 1.87±0.24 7034.12±512.12 t-2.184 22.904 17.338 P-0.034 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)參數(shù)對比 觀察組起搏閾值、臨時起搏X線曝光量低于對照組，臨時起搏X線曝光時間短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)參數(shù)對比(±s)

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)參數(shù)對比(±s)

組別 例數(shù) 起搏閾值(伏) 臨時起搏X線曝光量（mGy） 臨時起搏X線曝光時間（min）觀察組 27 0.64±0.12 2.11±0.62 3.82±0.15對照組 25 0.76±0.09 3.67±0.24 6.15±1.97 t-2.145 12.131 6.127 P-0.041 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者不良反應(yīng)對比 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（7.41%）低于對照組（28.00%），有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)對比[n(%)]

2.4 兩組患者結(jié)局對比 隨訪6個月，觀察組再次住院率（7.41%）低于對照組（32.00%）（P＜0.05），兩組死亡率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者結(jié)局對比[n(%)]

3 討論

心臟臨時起搏是治療部分患者發(fā)生心動過緩的一種有效的方法[4]。臨床通常選擇經(jīng)股靜脈穿刺植入臨時起搏導(dǎo)線保護(hù)，但臨時起搏電極導(dǎo)線不易固定、易脫位，同時患者在臨時心臟起搏植入期間需嚴(yán)格臥床、體位相對固定及活動受限，以減少電極脫位導(dǎo)致起搏失敗的風(fēng)險，但上述原因增加了血栓栓塞等不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險[5]。因此選擇合適的治療方式對患者的預(yù)后較為關(guān)鍵。心室主動起搏導(dǎo)線是將心室主動電極導(dǎo)線植入后連接外置的心臟永久起搏器，以替代傳統(tǒng)臨時起搏的臨床治療[6]。

起搏閾值是反映起搏功能的最重要指標(biāo)。本研究中，觀察組的整體手術(shù)時間、術(shù)后CCU時間短于對照組，整體手術(shù)費(fèi)用低于對照組（P＜0.05），觀察組起搏閾值、臨時起搏X線曝光量低于對照組，臨時起搏X線曝光時間短于對照組（P＜0.05），表明臨時起搏保護(hù)心臟永久起搏器植入術(shù)中應(yīng)用主動起搏導(dǎo)線能夠縮短手術(shù)時間，減少費(fèi)用，提高心臟術(shù)后的各項指標(biāo)。由于主動電極導(dǎo)線留置時間增長，對心動過緩有可能恢復(fù)而需觀察時間較長者，能夠增加觀察其心臟節(jié)律恢復(fù)的時間。首先，永久起搏電極導(dǎo)線通過固定裝置，與心肌緊密接觸，特別是主動電極導(dǎo)線的螺旋直接旋入心肌內(nèi)，使電信號更順利刺激局部心肌，使其產(chǎn)生電活動[7]。其次，傳統(tǒng)臨時起搏電極導(dǎo)線只能放置在右室心尖部，由于部分患者心尖部肌小梁稀疏，可能會導(dǎo)致起搏閾值偏高，而主動電極導(dǎo)線可以放置在右室間隔或游離壁，受心肌病變的影響更小[8]。此外，通過固定裝置，與心肌緊密接觸，主動電極導(dǎo)線的螺旋直接旋入心肌內(nèi)，使電信號更順利刺激局部心肌，使其產(chǎn)生電活動。除此之外，心室主動起搏導(dǎo)線是利用尚有電量棄用的心臟永久起搏器替代了臨時起搏的應(yīng)用，無需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，因此不再增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在楊妍[9]報道的研究中，證實(shí)該方法實(shí)用性較強(qiáng)同時不會增加醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。

本研究中，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（7.41%）低于對照組（28.00%），有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組再次住院率（7.41%）低于對照組（32.00%）（P＜0.05），兩組死亡率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明臨時起搏保護(hù)心臟永久起搏器植入術(shù)中應(yīng)用主動起搏導(dǎo)線能夠降低再次住院率及不良反應(yīng)發(fā)生率，且不增加死亡率。采用心室主動起搏導(dǎo)線對患者體位無要求，能夠縮短患者長時間臥床，減少電極導(dǎo)線的脫位，同時可避免長期臥床帶來的繼發(fā)靜脈血栓、股靜脈穿刺處血腫等不良反應(yīng)的發(fā)生，患者再次住院率將降低，死亡率無明顯變化[10-11]。

綜上所述，臨時起搏保護(hù)心臟永久起搏器植入術(shù)中應(yīng)用主動起搏導(dǎo)線能夠縮短手術(shù)時間，減少費(fèi)用，提高心臟術(shù)后的各項指標(biāo)，降低再次住院率及不良反應(yīng)發(fā)生率，且不增加死亡率。