老年人診療過程中出現(xiàn)尿潴留，謹(jǐn)防為藥物性尿潴留

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

前列腺疾病尤其是前列腺肥大是老年人常見疾病，在一些誘因如感染、勞累、應(yīng)激等情況下可以加重前列腺肥大，導(dǎo)致尿潴留。醫(yī)生不得不給患者放置導(dǎo)尿管，以解除患者痛苦。這種處理方式臨床上十分常見。對于患者發(fā)生尿潴留的原因，除了感染、勞累、應(yīng)激等常見因素外，臨床上還應(yīng)考慮藥物因素導(dǎo)致的尿潴留。其實(shí)藥物性尿潴留在臨床上常見，但較少引起人們重視。

病例

呼先生，68歲，以往高血壓15年，一直服用纈沙坦治療，血壓控制滿意。吸煙40年，每日一包，三年前在冬季常?？人?、咳痰，曾到醫(yī)院看病，診斷為慢性支氣管炎、肺氣腫。醫(yī)生建議他戒煙，呼先生曾經(jīng)嘗試戒煙，未成功。近三年來，呼先生在社區(qū)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)前列腺輕度肥大，因無任何癥狀，沒有服用相應(yīng)藥物治療。一個(gè)月前得知其妹妹突然去世，十分悲痛，隨后感到頭暈、頭痛，但未理會。癥狀持續(xù)近一周，他才懷疑是否由高血壓所致，立即測血壓，結(jié)果為180/110mmHg，隨即到醫(yī)院看病。醫(yī)生做腦CT未見腦梗死或腦出血，考慮其血壓高與情緒有關(guān)，在纈沙坦基礎(chǔ)上加絡(luò)活喜予以治療。服用后呼先生頭暈、頭痛癥狀有所緩解，但早上起床時(shí)血壓高（150-160/90-100mmHg），醫(yī)生建議他做24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，其結(jié)果示凌晨1時(shí)開始血壓升高，至5時(shí)許血壓達(dá)峰值，以后逐漸下降。醫(yī)生根據(jù)此情況立即調(diào)整降壓藥物，早上服用纈沙坦及吲達(dá)帕胺，睡前服用絡(luò)活喜。服藥后，呼先生早上測量血壓140/80mmHg左右，頭暈、頭痛癥狀緩解。一周后，呼先生和老伴一起去朝陽公園遛彎，因?yàn)榛顒?dòng)過久導(dǎo)致出汗，吹風(fēng)受涼后出現(xiàn)感冒癥狀，氣管炎也隨之發(fā)作，伴咳嗽、咳痰、胸悶、氣短。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院看病，做血常規(guī)，白血球及C反應(yīng)蛋白高，胸片除外肺炎，按支氣管感染給予止咳化痰及克林霉素（靜脈點(diǎn)滴）治療三天，咳嗽、咳痰、氣短未見好轉(zhuǎn)，伴頭暈、頭痛，測量血壓高180/100mmHg，收住院治療。給予頭孢他啶消炎、氨茶堿靜點(diǎn)、川貝枇杷露等止咳化痰。給予拜新同30mg、bid控制血壓。兩天后呼先生咳嗽、咳痰、氣短、頭暈、頭痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，測量血壓130/80mmHg。但是患者出現(xiàn)尿不能夠順利排出的癥狀。當(dāng)天下午呼先生尿液無法排出，醫(yī)生診斷尿潴留?？紤]與支氣管感染有關(guān)，給予導(dǎo)尿，因不能夠自行排尿，留置導(dǎo)尿管。醫(yī)生告訴患者，等其炎癥好轉(zhuǎn)，前列腺腫大也隨之縮小，就能夠拔出尿管自行排尿了。次日筆者例行去醫(yī)院會診，看了這個(gè)患者，便問醫(yī)生該患者發(fā)生尿潴留是什么原因。醫(yī)生表示與這一次氣管炎急性發(fā)病有關(guān)。筆者又問他們，該患者炎癥明顯好轉(zhuǎn)，但仍然尿潴留，該如何解釋？他們說沒有考慮過這個(gè)問題。按常理，炎癥好轉(zhuǎn)，尿潴留也應(yīng)該相應(yīng)好轉(zhuǎn)，但是該患者卻沒有好轉(zhuǎn)，仍然留置導(dǎo)尿管，筆者考慮尿潴留與藥物有關(guān)，系藥物性尿潴留。建議停用氨茶堿、拜新同及頭孢拉定。筆者告訴醫(yī)生，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，這些藥物均可以發(fā)生尿潴留。一周后該院醫(yī)生告訴筆者，停用這些藥物第二天患者就能夠排尿了，并拔出導(dǎo)尿管。

教訓(xùn)

①對于老年男性患者大多數(shù)都有前列腺疾病，在對老年人應(yīng)用藥物時(shí)要充分考慮一些藥物對前列腺的影響，盡量避免藥物性尿潴留發(fā)生。

▲圖1 臨床常見的可能導(dǎo)致尿潴留的藥物

②對老年人疾病診治過程中，如果發(fā)生尿潴留，一定要明確發(fā)生尿潴留的原因，謹(jǐn)防藥物性尿潴留發(fā)生。

③血壓控制不佳的患者，不要忘記做24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，有助于觀察血壓規(guī)律并指導(dǎo)用藥。

尿潴留和藥物性尿潴留

尿潴留是由于膀胱排空功能受限，導(dǎo)致尿液潴留于膀胱的一種臨床病癥。尿液滯留于膀胱，可見膀胱充盈，下腹部腫脹，患者雖然充滿尿意，但是無尿排出。分為急性和慢性兩種，原因比較多，包括機(jī)械性梗阻（如尿道異物、結(jié)石、腫瘤、狹窄、膀胱頸攣縮、前列腺增生、前列腺腫瘤等）及動(dòng)力性梗阻（如中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變造成神經(jīng)性膀胱功能障礙）等。

藥物性尿潴留是指因藥物的作用（非治療的副作用）引起膀胱內(nèi)的尿液不能排出，導(dǎo)致膀胱充盈，下腹部脹痛，患者雖然充滿尿意但無尿排出。致藥物性尿潴留的藥物種類較多（見圖1），但以作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物多見，患者則以男性老年患者多見。一般來講藥物性尿潴留多屬于急性尿潴留。通過減量、停藥或非藥物、藥物治療，大多數(shù)患者的尿潴留可在短期內(nèi)緩解或消失。盡管藥物性尿潴留造成嚴(yán)重臨床后果者極少，但會給患者造成一定的痛苦，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。

藥物性尿潴留的臨床特點(diǎn)

引起藥物性尿潴留的患者中，男性明顯多于女性，老年人所占的比例最大。對于老年患前列腺增生癥的患者來講，當(dāng)應(yīng)用某些藥物后，更易發(fā)生藥物性尿潴留。其尿潴留的臨床癥狀，如膀胱充盈、下腹部脹痛，體檢時(shí)可見恥骨上球形隆起，觸摸時(shí)表面光滑有彈性，叩診有實(shí)音或濁音。膀胱超聲檢查可見大量液平波反射。此外，尿潴留與所用的藥物導(dǎo)致的尿潴留副作用有關(guān)，用藥時(shí)間越長、劑量越大，尿潴留發(fā)生率越高，停用可疑藥物后尿潴留緩解或消失?；颊邿o引起尿潴留的原發(fā)疾病（如前列腺增生癥、膀胱結(jié)石、尿道梗阻或狹窄、腫瘤等），或用患者的原發(fā)疾病的發(fā)生與發(fā)展情況無法解釋。

藥物性尿潴留的危害與預(yù)防

嚴(yán)重尿潴留時(shí)下腹部脹痛難忍，使患者心跳加速，血壓升高，可能誘發(fā)心律失常、心梗、腦梗等問題。而在尿液迅速排空時(shí)，通過迷走神經(jīng)反射又會引起心動(dòng)過緩，可能誘發(fā)排尿性暈厥。由于尿潴留于膀胱內(nèi)，尿液不能夠排空，容易出現(xiàn)細(xì)菌感染，造成膀胱炎，出現(xiàn)腎盂腎炎。嚴(yán)重的可能導(dǎo)致腎功能損害，甚至膀胱破裂。

預(yù)防措施：盡可能地引導(dǎo)和教育患者按時(shí)排尿。在使用上述所涉及的藥物前應(yīng)詳細(xì)詢問患者的用藥史，對于老年患者（特別是男性前列腺增生癥患者）、有藥物性尿潴留病史等的患者使用易致尿潴留的藥物應(yīng)慎重，盡量選擇沒有致尿潴留危險(xiǎn)或致尿潴留危險(xiǎn)性低的藥物。由于尿潴留的發(fā)生率隨藥物劑量與療程的增加而升高，因此在易感人群的臨床治療中盡量使用藥物的最低有效劑量，并盡量縮短療程，避免使用過高的劑量和過長的療程，盡量不要聯(lián)合使用可能發(fā)生尿潴留的藥物，因?yàn)槠渌弊饔脮B加，增加發(fā)生嚴(yán)重尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)。