經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折后再骨折的危險(xiǎn)因素分析

王松 陳高揚(yáng) 肖簫 汪洪宇 張鑫 劉俊良 林二虎陳科 項(xiàng)禹誠 詹科 楊大志 彭松林

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）是最常見的椎體骨折［1］，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）是其近年來較為流行的治療方法［2?3］，但其是否會(huì)增加椎體再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)一直是臨床爭論的焦點(diǎn)［4?6］。深入探討PKP 術(shù)后再骨折的危險(xiǎn)因素，對于預(yù)防PKP 術(shù)后再骨折發(fā)生、減輕病人病痛、減輕社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要臨床意義［7］。

本研究回顧了我院收治的1 829 例行PKP 手術(shù)治療OVCF 的病人，分析病人的性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分、Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）等指標(biāo)與術(shù)后再發(fā)骨折的相關(guān)性。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰背部疼痛史小于6周，相應(yīng)椎體壓痛、叩擊痛；②X 線檢查提示椎體壓縮骨折，MRI提示椎體內(nèi)水腫信號(hào)，T1 像呈低信號(hào)，T2 像及壓脂像呈高信號(hào)，診斷為新鮮椎體壓縮骨折；③行PKP手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎體病理性骨折，如原發(fā)或繼發(fā)性脊柱腫瘤引起的骨折病人；②椎體感染性病變；③臨床資料不完整。

收集2005年1月至2021年8月于我院脊柱科診斷為OVCF并行PKP手術(shù)治療的病人1 829例，其中女1 412例，男417例。根據(jù)PKP術(shù)后是否發(fā)生再次骨折，將病人分為再發(fā)骨折組（224 例）和未再發(fā)骨折組（1 605例）。

二、手術(shù)方法

病人取俯臥位，胸腹部墊空，手術(shù)部位常規(guī)消毒，鋪無菌巾。病人行局部麻醉后，以體外金屬標(biāo)志物確定骨折椎體雙側(cè)椎弓根處為穿刺部位，在穿刺部位縱行切開皮膚約0.5 cm，用椎體成形穿刺針在“C”型臂X線機(jī)透視下經(jīng)椎弓根穿刺，X線下確認(rèn)到達(dá)所需深度。連接球囊注射器和帶表加壓器，將球囊經(jīng)穿刺通道送入塌陷椎體內(nèi)，透視確認(rèn)球囊全部伸出穿刺套管，在“C”型臂X線機(jī)監(jiān)測下，緩慢注入造影劑，使球囊擴(kuò)張到適當(dāng)大小在椎體內(nèi)形成空腔。調(diào)配骨水泥，在“牙膏狀”時(shí)用注射器連接骨水泥注入器，在“C”型臂X線機(jī)監(jiān)視下，分別沿穿刺通道將骨水泥向椎體內(nèi)的空腔填充，根據(jù)情況，注入適量骨水泥，約2 min后，待骨水泥凝固后擰斷骨水泥，拔出骨水泥注入器，透視見椎體高度、形態(tài)及骨水泥形態(tài)位置良好。穿刺傷口消毒后無菌敷料覆蓋。

三、評(píng)價(jià)指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)病人的性別、年齡、BMI、骨密度、術(shù)前及術(shù)后3 d 的VAS 評(píng)分和ODI、初始椎體骨折數(shù)量、術(shù)前保守治療時(shí)間、術(shù)后抗骨質(zhì)疏松藥物的使用情況，通過影像學(xué)資料收集統(tǒng)計(jì)術(shù)前與術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查的術(shù)后側(cè)（后）凸畸形的度數(shù)、椎體高度恢復(fù)率、骨水泥滲漏情況等資料。①椎體高度的測量在X線片上量取同一椎體的致密線與下面的致密線之間的距離即為骨折椎體高度，用恢復(fù)的椎體高度/丟失的椎體高度×100%作為椎體高度恢復(fù)率；②后凸畸形采用上位椎體后緣連線與下位椎體后緣連線的成角；③骨折椎體脊柱側(cè)凸的計(jì)算方法采用Cobb 角的Phillips法測量，即定義為術(shù)后骨折椎體相鄰上、下椎體的上終板、下終板為界之間連線的角度。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件（IBM 公司，美國）進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。多因素采用Logistic回歸分析檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

隨訪時(shí)間為（80.1±48.6）個(gè)月（2～188個(gè)月）。兩組病人術(shù)后1 周的VAS 評(píng)分、ODI 均較術(shù)前明顯改善（t=33.944，P＜0.001；t=198.091，P＜0.001）。

如表1 所示，OVCF 病人的性別、年齡、BMI、骨密度、骨質(zhì)疏松藥物的使用、術(shù)前保守治療時(shí)間、骨水泥滲漏與PKP 術(shù)后骨折再發(fā)相關(guān)（均P＜0.05），而與術(shù)后側(cè)、后凸畸形角度、初始椎體骨折數(shù)量、術(shù)后椎體高度的恢復(fù)率、手術(shù)前后VAS 評(píng)分和ODI 無關(guān)（均P＞0.05）。

表1 PKP術(shù)后再骨折危險(xiǎn)因素的單因素分析結(jié)果

將單因素分析中，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行賦值（表2），再行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：女性（OR=4.355，95%CI：1.598～17.908，P=0.006）、年齡≥65 歲（OR=6.431，95%CI：1.756～23.233，P=0.003）、BMI≥23 kg/m2（OR=3.561，95%CI：0.787～12.065，P=0.037）、骨密度T 值＜-2.5 SD（OR=10.352，95%CI：2.857～41.761，P＜0.001）、術(shù)后未使用抗骨質(zhì)疏松藥物（OR=6.070，95%CI：1.731～21.165，P=0.003）、骨水 泥 滲 漏（OR=6.150，95%CI：1.671～16.177，P=0.004）為預(yù)測再發(fā)骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3）。

表2 變量賦值

表3 術(shù)后再骨折的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

討 論

本研究通過單因素分析及Logistic回歸分析結(jié)果顯示女性、年齡≥65 歲、BMI≥23 kg/m2、骨密度T值＜-2.5 SD、未抗骨質(zhì)疏松治療及骨水泥滲漏為OVCF 術(shù)后再骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Chen 等［4］也發(fā)現(xiàn)高齡、女性、骨密度較低、骨水泥注入量過多、骨水泥滲漏、術(shù)后未抗骨質(zhì)疏松治療等是術(shù)后再骨折的危險(xiǎn)因素。高齡病人身體機(jī)能的逐漸衰退以及體內(nèi)激素水平的變化，特別是絕經(jīng)后女性病人體內(nèi)雌激素的驟降，都會(huì)加重骨質(zhì)疏松程度。此外，國內(nèi)對于骨質(zhì)疏松癥的科普和預(yù)防遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，從而導(dǎo)致病人在手術(shù)后忽視了術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療的重要性，再加上高齡病人往往肌肉力量、視力等衰退，更容易發(fā)生再次跌倒，從而導(dǎo)致脆性骨折的再發(fā)生。

本研究同時(shí)分析了骨水泥滲漏和再發(fā)骨折的相關(guān)性，我們發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏的病人PKP術(shù)后出現(xiàn)再骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加。影響骨水泥滲漏的因素有很多，包括骨水泥注入量、骨水泥性質(zhì)、骨水泥在椎體的分布情況、壓縮骨折椎體的壁是否完整以及骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度等［8］。筆者既往研究發(fā)現(xiàn)［9］，骨水泥滲漏病人具有骨水泥注入量更多的特點(diǎn)，這使得該椎體的剛度遠(yuǎn)大于鄰近椎體，且滲漏的骨水泥使傷椎受力不平衡，增加了鄰近椎體的應(yīng)力，從而導(dǎo)致再骨折的發(fā)生。Rho等［10］通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)骨水泥向椎間盤滲漏是再發(fā)骨折的重要危險(xiǎn)因素，其原因是堅(jiān)硬的骨水泥滲露至椎間盤，使椎間盤失去對抗外力的緩沖作用，可能導(dǎo)致應(yīng)力集中，破壞了相鄰椎體終板，從而引發(fā)再骨折。

本次研究也重點(diǎn)分析了使用抗骨質(zhì)疏松藥物對再發(fā)骨折的影響，發(fā)現(xiàn)術(shù)后未規(guī)律使用抗骨質(zhì)疏松藥物可使PKP術(shù)后再骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，但本次研究未進(jìn)一步就使用不同抗骨質(zhì)疏松藥物對術(shù)后再骨折率的影響以及術(shù)后疼痛、功能評(píng)分的量化進(jìn)行分析。趙赫［11］通過三種抗骨質(zhì)疏松藥物治療對PKP術(shù)后再發(fā)骨折影響的研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)律應(yīng)用唑來膦酸對PKP術(shù)后椎體再骨折有明顯預(yù)防作用，而單純服用鈣劑聯(lián)合維生素D或無規(guī)范藥物治療對于再骨折的預(yù)防效果不顯著。OVCF作為骨質(zhì)疏松癥的一種常見并發(fā)癥，不僅給病人帶來巨大的痛苦，也給社會(huì)帶來較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特別是對于絕經(jīng)后女性及發(fā)生椎體壓縮性骨折的病人，必要的抗骨質(zhì)疏松治療才能有效降低骨折及再骨折的發(fā)生率。筆者認(rèn)為，加大對骨質(zhì)疏松癥的宣傳及雙能X 線的普及、重視骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范化治療，才能更有效地預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的發(fā)展及并發(fā)癥的發(fā)生。而在未來的工作中，我們也會(huì)將各種抗骨質(zhì)疏松藥物，例如地舒單抗、特立帕肽等在OVCF 病人PKP 術(shù)后的治療領(lǐng)域進(jìn)行重點(diǎn)研究。

最后，本次納入術(shù)前保守治療時(shí)間這一觀察指標(biāo)的主要依據(jù)是脊柱骨折病人在手術(shù)前通常需要絕對臥床休息。臥床、肢體制動(dòng)會(huì)使骨骼骨量快速丟失，并且隨著血腫的形成、骨骼供血的中斷也會(huì)進(jìn)一步加快骨量的流失。本次研究發(fā)現(xiàn)再發(fā)骨折組病人的術(shù)前保守治療時(shí)間長于未再發(fā)骨折組，但由于本次研究未對術(shù)前保守治療時(shí)間段進(jìn)行區(qū)間分組，所以對于骨折后盡早手術(shù)是否能降低再骨折率以及骨折后何時(shí)進(jìn)行手術(shù)才是最佳時(shí)機(jī)，本次研究并未進(jìn)行系統(tǒng)分析，筆者在以后研究工作中會(huì)進(jìn)行深入分析研究。

本研究不足之處：本次研究為回顧性研究，納入的樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，高齡病人未設(shè)置具體年齡段分組進(jìn)行更細(xì)微的分析；ODI、VAS評(píng)分的主觀問卷存在選擇偏倚。未來還需要進(jìn)行樣本量更大和隨訪時(shí)間更長的前瞻性研究。

綜上所述，女性、年齡≥65歲、BMI≥23 kg/m2、骨密度T值＜-2.5 SD、未抗骨質(zhì)疏松治療及骨水泥滲漏為OVCF 術(shù)后再骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，深入探究再骨折的危險(xiǎn)因素，對于指導(dǎo)對癥抗骨質(zhì)疏松治療，降低病人再發(fā)骨折，減輕病人病痛和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重大意義。