人工LARS韌帶在慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定中的應(yīng)用

趙根 沈陽 劉銘 劉松波 劉欣偉

踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性主要依靠三角韌帶維持，外側(cè)穩(wěn)定性主要依靠距腓前韌帶（ATFL）、跟腓韌帶（CFL）、距腓后韌帶（PTFL）維持，其中ATFL 是踝關(guān)節(jié)最薄弱、最容易損傷的外側(cè)韌帶，其主要功能是防止踝關(guān)節(jié)中立位時(shí)距骨前傾。運(yùn)動(dòng)員、過度肥胖人群、長(zhǎng)期從事高體力活動(dòng)軍人以及先天性韌帶松弛病人會(huì)導(dǎo)致外踝韌帶損傷，慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定往往伴有慢性滑膜炎、踝關(guān)節(jié)軟組織撞擊綜合征、關(guān)節(jié)軟骨損傷及骨贅形成［1?2］，嚴(yán)重者甚至伴有撕脫性骨折及活動(dòng)受限。這些創(chuàng)傷均為手術(shù)過程增加難度，病人術(shù)后康復(fù)過程在一定程度上被動(dòng)延長(zhǎng)。各種改良的Brostrom修復(fù)術(shù)更適用于穩(wěn)定性要求低和活動(dòng)范圍較少的中老年病人，術(shù)后韌帶松弛較為常見［3］，而自體韌帶移植取材又會(huì)破壞供區(qū)部位的天然生物力學(xué)穩(wěn)定性，因此選擇一款適合病人的人工韌帶移植物顯得十分重要。本研究探討人工LARS韌帶在慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定中的應(yīng)用療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①踝關(guān)節(jié)跖曲、內(nèi)翻扭傷病史≥2次；②經(jīng)過3～6 個(gè)月以上的保守治療無效；③以外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛、踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限、踝關(guān)節(jié)疼痛為主；④查體見外踝局部腫脹、壓痛，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)和前抽屜試驗(yàn)陽性并伴踝關(guān)節(jié)疼痛；⑤術(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢查：鏡下外踝韌帶損傷分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)者［4］；⑥患側(cè)內(nèi)翻應(yīng)力位距骨傾斜角度＞15°；⑦過度肥胖者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①踝外側(cè)韌帶重建或加強(qiáng)術(shù)失效及翻修者；②嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松者；③伴隨活動(dòng)性感染［5］。

二、一般資料

回顧性分析北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科2018年1月至2019 年12 月收治的外側(cè)踝韌帶松弛或斷裂導(dǎo)致的慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定者。納入本次研究病例共30例，均為男性，身體質(zhì)量指數(shù)為（20.1±1.9）kg/m2，年齡為（23.1±5.3）歲（18～27歲），左踝19例，右踝11例。由同一位醫(yī)生采用仰臥位全關(guān)節(jié)鏡下行外踝Y形人工LARS韌帶重建術(shù)。

三、手術(shù)方法

麻醉前，在踝關(guān)節(jié)繪制解剖學(xué)標(biāo)志，麻醉成功后，取仰臥位，再次檢查患側(cè)前抽屜試驗(yàn)（+），對(duì)側(cè)踝（-）。常規(guī)消毒、鋪單，連接關(guān)節(jié)鏡器械。向踝關(guān)節(jié)注入15～30 mL的無菌鹽水，在脛骨前肌腱內(nèi)側(cè)建立中內(nèi)入路（MML），關(guān)節(jié)鏡通過MML 入路插入，位于趾長(zhǎng)伸肌腱外側(cè)，全程關(guān)節(jié)鏡可視化下建立輔助前外側(cè)入路（AAL）和前外側(cè)入路（AL）。對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)進(jìn)行檢查，通過外側(cè)入路使用刨刀清除增生滑膜組織，清除不穩(wěn)定軟骨，使用射頻消融器修復(fù)平整軟骨面，如骨贅形成，則使用髓核鉗取出增生骨贅后使用射頻消融器電凝止血，確定是否有足夠的ATFL 和CFL纖維殘余物。MML入路用作觀察入路，AAL入路和AL 入路用作操作入路，通過AAL 入路插入帶尾孔克氏針（3.5 mm），在ATFL 腓骨附著點(diǎn)并與腓骨的長(zhǎng)軸成大約30°的角度鉆骨隧道并指向腓骨的近端和后緣，引導(dǎo)克氏針穿過腓骨的后皮質(zhì)和腓骨后面的皮膚，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)。通過AAL入路插入克氏針，以ATFL距骨附著點(diǎn)為中心，指向內(nèi)踝尖附近，以3.5 mm 克氏針作距骨側(cè)骨隧道，引導(dǎo)克氏針穿出對(duì)側(cè)皮膚。關(guān)節(jié)鏡的尖端向后移動(dòng)以找到跟骨上的CFL 附著點(diǎn)插入克氏針，以CFL 跟骨附著部位為中心，指向跟骨中央后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)作骨隧道并穿過皮膚。將人工LARS 韌帶（法國(guó)LARS 公司，長(zhǎng)度為350 mm，單束側(cè)寬度為5.5 mm，雙束側(cè)寬度為4.5 mm/根）末端的3 個(gè)環(huán)連接縫線，均通過帶尾孔克氏針從AAL入路傳遞。將韌帶依次于腓骨側(cè)、距骨側(cè)、跟骨側(cè)引入骨隧道內(nèi)并用擠壓螺釘（法國(guó)LARS公司，單束側(cè)直徑5.2 mm×15 mm，雙束側(cè)直徑4.7 mm×15 mm）進(jìn)行固定。探查可見人工韌帶位置佳，張力良好，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性佳。使用大量液體沖洗關(guān)節(jié)腔，檢查無活動(dòng)性出血后，拔出注水管，吸凈關(guān)節(jié)內(nèi)殘余沖洗液，縫合傷口。

四、術(shù)后處置

術(shù)后無需石膏固定，預(yù)防性應(yīng)用抗生素48 h，術(shù)后次日允許下地適當(dāng)負(fù)重行走練習(xí)，術(shù)后1 周行慢跑、雙踝提踵練習(xí)，術(shù)后2 周拆線及練習(xí)單踝提踵，術(shù)后2～3 個(gè)月行各方向活動(dòng)度練習(xí)至正常，術(shù)后3～4個(gè)月恢復(fù)一般體育運(yùn)動(dòng)。

五、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前測(cè)量患肢踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力位的X線片距骨傾斜角度，測(cè)評(píng)美國(guó)足踝外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝與后足功能評(píng)分系統(tǒng)、踝關(guān)節(jié)功能Kofoed 評(píng)分、疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分。記錄切口愈合情況、術(shù)后12個(gè)月患肢踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力位X 線片距骨傾斜角度、末次隨訪踝關(guān)節(jié)AOFAS 踝-后足評(píng)分、Kofoed 評(píng)分及VAS 評(píng)分。記錄病人有無現(xiàn)感染、下肢血栓形成等不良情況。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月門診復(fù)查，之后每次復(fù)診間隔一年。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有資料均符合正態(tài)分布。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，其中手術(shù)前后的數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為（12.6±1.7）個(gè)月（12～24 個(gè)月），資料無缺失。全部病例手術(shù)切口愈合良好，未出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)感染、術(shù)中神經(jīng)損傷導(dǎo)致的肢體感覺異常及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，均治愈出院。根據(jù)各病例的主觀描述反饋，術(shù)后及隨訪過程各病例踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、單/雙踝提踵、行走、慢跑等基礎(chǔ)功能恢復(fù)情況滿意。其中VAS評(píng)分由術(shù)前（7.63±0.85）分降至術(shù)后（1.03±0.67）分，AOFAS評(píng)分和Kofoed評(píng)分分別由術(shù)前（42.20±5.98）分、（66.17±3.31）分提升至術(shù)后（80.63±5.39）分、（81.60±4.35）分，內(nèi)翻應(yīng)力位距骨傾斜角度由術(shù)前14.73°±1.46°縮小至術(shù)后12 個(gè)月的2.83°±1.01°，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1），前抽屜試驗(yàn)結(jié)果亦明顯優(yōu)于術(shù)前。

表1 30例病人手術(shù)前后各指標(biāo)比較（±s）

表1 30例病人手術(shù)前后各指標(biāo)比較（±s）

時(shí)間術(shù)前末次隨訪時(shí)t值P值A(chǔ)OFAS評(píng)分（分）42.20±5.98 80.63±5.39-26.119＜0.001 Kofoed評(píng)分（分）66.17±3.31 81.60±4.35-15.457＜0.001 VAS評(píng)分（分）7.63±0.85 1.03±0.67 33.419＜0.001內(nèi)翻應(yīng)力位距骨傾斜角度（°）14.73±1.46 2.83±1.01 36.588＜0.001

典型病例如圖1所示。

圖1 典型病例，男，24歲，右踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定，行右踝關(guān)節(jié)鏡下外踝人工韌帶重建術(shù) a：術(shù)前雙下肢踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力位X線片示右踝距骨傾斜角度明顯增大；b：術(shù)中置入LARS人工韌帶；c、d：術(shù)后2周患肢右踝術(shù)后正、側(cè)位X線片，效果滿意；e：術(shù)后12個(gè)月雙下肢踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力位X線片示右踝距骨傾斜角度較術(shù)前明顯縮小，療效滿意；f：術(shù)后隨訪單踝提踵練習(xí)，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，未出現(xiàn)活動(dòng)不穩(wěn)表現(xiàn)，滿意度良好

討 論

慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定手術(shù)方式可分為兩大類：縫合修復(fù)術(shù)和重建術(shù)。修復(fù)術(shù)以各種改良Brostrom術(shù)式為代表，對(duì)殘存組織進(jìn)行短縮縫合，無需取用自體肌腱組織，對(duì)自體組織創(chuàng)傷較小，但殘存韌帶組織易瘢痕化，從而缺乏足夠的穩(wěn)定性，尤其對(duì)活動(dòng)要求較高的青年病人，而且韌帶修復(fù)后長(zhǎng)期使用也面臨松弛的后果［6?8］，因此改良Brostrom 法更適用于穩(wěn)定性要求低的中老年病人，重建術(shù)包括非解剖學(xué)和解剖學(xué)韌帶重建術(shù)，前者因并發(fā)癥較多已多不采用，解剖學(xué)韌帶重建術(shù)逐漸成為主流術(shù)式［9］。對(duì)于肥胖、穩(wěn)定性要求高、反復(fù)扭傷后韌帶殘端溶解或質(zhì)量差、縫合修復(fù)失敗的青壯年病人，韌帶重建后病人恢復(fù)體力及體育活動(dòng)的滿意度更高［10］。重建移植物的選擇多種多樣，自體肌腱移植手術(shù)切口較長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，而且可能會(huì)損傷相鄰神經(jīng)［7］，選取的自體肌腱也會(huì)在一定程度上破壞供區(qū)部位的穩(wěn)定性，而且術(shù)后也存在骨韌帶不愈合導(dǎo)致失效風(fēng)險(xiǎn)［11］。異體肌腱取材雖不受限制，但本體感覺恢復(fù)慢且存在潛在的排異反應(yīng)［12］。

因此選擇一款合適的人工韌帶顯得非常重要，當(dāng)前應(yīng)用于臨床的人工韌帶產(chǎn)品主要為韌帶先進(jìn)增強(qiáng)裝置（LARS）人工韌帶，LARS 人工韌帶模仿自體交叉韌帶的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)進(jìn)行設(shè)計(jì)，具有高強(qiáng)度、高韌度、抗疲勞性、有良好的親水性及生物相容性，體外具有良好的細(xì)胞相容性，體內(nèi)則能夠誘導(dǎo)自體組織的長(zhǎng)入等眾多優(yōu)點(diǎn)［3］。除踝關(guān)節(jié)韌帶損傷外，其應(yīng)用范圍還包括肩袖損傷、肩鎖關(guān)節(jié)脫位、跟腱斷裂、膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶撕裂等諸多問題［13］。固定方式上，LARS 人工韌帶采用鈦制螺釘進(jìn)行擠壓固定。螺釘為中空結(jié)構(gòu)，便于導(dǎo)針穿過，其螺紋較鈍，在牢固固定的同時(shí)不易損傷移植物，異體移植物不存在供區(qū)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，這是其臨床應(yīng)用中的顯著優(yōu)點(diǎn)［14］。研究表明［15］利用LARS人工韌帶治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)能幫助病人擁有早期功能恢復(fù)的突出優(yōu)點(diǎn)，尤其是對(duì)專業(yè)運(yùn)動(dòng)員以及運(yùn)動(dòng)愛好者。然而，有研究［16］提示人工韌帶磨損后產(chǎn)生的顆粒物可能會(huì)引起滑膜炎，程度較輕的滑膜炎在臨床工作一般難以僅僅通過體格檢查來予以明確，癥狀體征的缺乏在一定程度上掩蓋了可能潛在的滑膜炎。曾有報(bào)道［17］1例嚴(yán)重滑膜炎病例，術(shù)后1年關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)人工韌帶在脛骨隧道附近發(fā)生部分撕裂，滑膜組織大量增生并伴含鐵血黃素沉積，大量結(jié)構(gòu)紊亂的纖維瘢痕組織存在于移植物纖維之中。因此，LARS人工韌帶在臨床中應(yīng)用的確存在失敗案例，而當(dāng)自體組織完全覆蓋人工韌帶后，會(huì)對(duì)其纖維起到一定程度的保護(hù)作用，因此殘端的保留十分必要［18］。其次，目前臨床上較多使用的LARS 韌帶采用螺釘擠壓固定，這種固定方法的缺陷在于螺釘在擠壓過程中可能會(huì)破壞可供自體組織長(zhǎng)入的韌帶多孔結(jié)構(gòu)，進(jìn)而影響了正常自體骨的長(zhǎng)入［7，19］，一旦螺釘松動(dòng)勢(shì)必造成關(guān)節(jié)再發(fā)松動(dòng)，而術(shù)后移植物骨道擴(kuò)大情況在臨床應(yīng)用中并不罕見。

本研究中，我們使用LARS 韌帶對(duì)慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)進(jìn)行重建或增強(qiáng)，全部病例得到滿意的隨訪，其中AOFAS 評(píng)分和Kofoed 評(píng)分分別由術(shù)前（42.20±5.98）分、（66.17±3.31）分提升至術(shù)后（80.63±5.39）分、（81.60±4.35）分，VAS 評(píng)分由術(shù)前（7.63±0.85）分降至術(shù)后（1.03±0.67）分，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后12個(gè)月患肢踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力位的X線片距骨傾斜角度和前抽屜試驗(yàn)均明顯優(yōu)于術(shù)前，全部病例手術(shù)切口愈合良好，未出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)感染及術(shù)中損傷神經(jīng)導(dǎo)致的肢體皮膚感覺異常，術(shù)后無需石膏固定，能早期下地活動(dòng)，避免了下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)及肌肉萎縮，均治愈出院。術(shù)后及隨訪過程各病例踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、單/雙踝提踵、行走、慢跑等基礎(chǔ)功能恢復(fù)情況滿意，各項(xiàng)康復(fù)鍛煉均達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。當(dāng)然，本研究也有一些潛在的局限性。第一，本研究中所采集的樣本年齡較為集中，均為健壯的青年病例，各病例骨密度均較高，而應(yīng)用LARS韌帶多采用螺釘擠壓固定，當(dāng)面臨先天性骨質(zhì)疏松或老年病人時(shí)，錨釘拔出可能會(huì)成為一個(gè)無法回避的問題。第二，所采集的病例樣本從初次扭傷到接受手術(shù)治療的時(shí)間為12～36個(gè)月不等，時(shí)間跨度較大，而未能及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致由慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)而誘發(fā)的踝關(guān)節(jié)軟骨損傷或踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，手術(shù)時(shí)間越晚，其給踝關(guān)節(jié)帶來的負(fù)面影響越多，治療效果亦不如及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療的效果佳，不同程度的踝關(guān)節(jié)損傷從一定程度上影響了總體病例術(shù)后恢復(fù)過程中AOFAS和Kofoed評(píng)分，本研究如能對(duì)30例病例按照損傷時(shí)間進(jìn)行分組分析，也許更能說明Y形LARS 人工韌帶應(yīng)用于踝外側(cè)不穩(wěn)的確切療效。第三，所采集的樣本數(shù)量較少，僅有30例，且隨訪時(shí)間較短，若在未來研究中可以進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，將使本研究結(jié)論更具說服力。第四，本研究中對(duì)于外踝韌帶斷裂、吸收、明顯松弛的病例，對(duì)于重建方式的選擇，如增強(qiáng)重建、保殘重建、常規(guī)重建等具體重建方式并未深入展開討論。第五，因不同應(yīng)力之間存在個(gè)體化差異，且應(yīng)力試驗(yàn)操作者定位固定不同，可能對(duì)結(jié)果造成偏倚。第六，LARS 韌帶費(fèi)用較高，某種程度上限制了其使用。其次，踝關(guān)節(jié)Y形韌帶在設(shè)計(jì)上存在一定局限，由于不同病例個(gè)體存在差異，將同一規(guī)格的Y 形LARS 人工韌帶應(yīng)用于不同性別、身高、體重的病例時(shí)，勢(shì)必也在一定的范圍內(nèi)限制了其應(yīng)用。Y 形LARS 踝關(guān)節(jié)人工韌帶應(yīng)用于踝外側(cè)韌帶重建的遠(yuǎn)期療效，還需要在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步隨訪觀察?？紤]到該韌帶的一些局限性，課題組進(jìn)行了相應(yīng)的改良并正在進(jìn)行相關(guān)病例的隨訪觀察。

綜上所述，慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定病人，可先行嚴(yán)格的3～6 個(gè)月的保守治療，例如穿高幫運(yùn)動(dòng)鞋或用繃帶環(huán)裹踝關(guān)節(jié)可緩解慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的癥狀，嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)功能障礙和不穩(wěn)的病人，當(dāng)非手術(shù)治療無效時(shí)應(yīng)考慮踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶修復(fù)或重建手術(shù)。應(yīng)用人工LARS韌帶治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)具有良好療效，幫助病人早期自由下地活動(dòng)，具有踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好，功能恢復(fù)快等突出優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于專業(yè)運(yùn)動(dòng)員以及運(yùn)動(dòng)愛好者，有效避免下肢深靜脈血栓形成及肌肉萎縮，值得在臨床上推廣。