一體位后腹腔鏡聯(lián)合腹腔鏡腹膜后巨大腫瘤切除術(shù)的臨床療效分析

史玉強(qiáng) 雷振濤 高強(qiáng) 樂(lè)凱 王升晗 徐震 張保 楊林

腹膜后腫瘤起病比較隱匿，大多生長(zhǎng)到較大時(shí)才出現(xiàn)臨床癥狀，此時(shí)瘤體巨大，常伴有周圍器官的受累[1]。腹膜后巨大腫瘤多具有以下特點(diǎn)：腫瘤巨大，位置深，手術(shù)操作空間相對(duì)狹??；周圍毗鄰大血管和臟器較多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高；腫瘤表面多伴有迂曲怒張的靜脈，容易出血。而單純經(jīng)腹入路或經(jīng)后腹腔入路手術(shù)難度更大，往往需要聯(lián)合開(kāi)放手術(shù)對(duì)腫瘤進(jìn)行切除。我科自2018年1月至2020年12月對(duì)8例腹膜后巨大腫物患者，實(shí)施單一體位后腹腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下腹膜后腫物切除術(shù)，手術(shù)均順利完成，患者術(shù)后恢復(fù)良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

本組患者共8例，其中男6例，女2例；年齡49～84歲，平均(67.5±11.9)歲；BMI平均為(25.8±3.3)kg/m2；腫瘤位于左側(cè)5例，右側(cè)3例。術(shù)前均完善相關(guān)影像學(xué)檢查，腫瘤直徑為10～19 cm，平均(14.8±2.9)cm，病例資料詳見(jiàn)表1。圖1為切除最大腫瘤的MRI影像及術(shù)后標(biāo)本，大小為19.0 cm×10.0 cm×12.0 cm。圖2為腎癌伴下腔靜脈癌栓(2級(jí))CT影像。

A：左腹膜后巨大腫塊MRI 影像；B：腫瘤術(shù)后標(biāo)本圖1 腹膜后腫物MRI影像及術(shù)后標(biāo)本

A：右腎巨大腫物伴下腔靜脈癌栓CT橫斷面影像；B：右腎巨大腫物伴下腔靜脈癌栓CT冠狀面影像圖2 右腎腫物伴下腔靜脈癌栓CT影像

二、手術(shù)方法

采用全身麻醉，取健側(cè)臥位，抬高腰橋。使側(cè)腰腹部充分伸展，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，鋪無(wú)菌巾單。取腋中線12肋緣下2～3 cm處縱行切口(A孔、10 mm Trocar)，長(zhǎng)約2.0 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，血管鉗鈍性分離腰肌及肌筋膜，彎鉗鈍性分開(kāi)腰背筋膜，食指置入腹膜后間隙，確定層面無(wú)誤，再行自制氣囊充分?jǐn)U張腹膜后間隙。選取視野孔(B孔、10 mm Trocar)，髂前上棘平行腋中線(向臍側(cè)5 cm)向頭側(cè)5 cm；操作孔(C孔、10 mm Trocar)與A、B呈等腰三角形，D、E孔如圖3所示，C孔向上、下5 cm，均為5 mm Trocar。氣腹壓力調(diào)至13 mmHg，置入腹腔鏡，開(kāi)始進(jìn)行手術(shù)操作，清除腹膜外脂肪，并擴(kuò)大腹膜后腔隙，打開(kāi)后腹膜，充分游離腫物背側(cè)，縱行打開(kāi)側(cè)腹膜，使腹腔和后腹腔相通(圖4A～C)，盡可能擴(kuò)大手術(shù)操作區(qū)域，同時(shí)可以根據(jù)腫瘤大小、位置等術(shù)中具體情況，行腹部的輔助孔，該孔可作為視野孔或操作孔。術(shù)中使用超聲刀，沿腫瘤邊緣，按照先易后難，先背側(cè)后腹側(cè)，先下極后上極的順序，逐步進(jìn)行暴露，術(shù)中需輕柔操作，避免損傷周圍的臟器及血管。對(duì)于腎臟巨大腫瘤伴有下腔靜脈癌栓的病例，可以先經(jīng)后腹腔入路游離腎蒂，保留腎動(dòng)靜脈，先行腎動(dòng)脈阻斷，同時(shí)游離腎臟背側(cè)；經(jīng)后腹腔入路聯(lián)合經(jīng)腹腔入路游離腎臟下極及上極；經(jīng)腹腔入路游離下腔靜脈及腎臟腹則，同時(shí)行下腔靜脈的阻斷及縫合(圖4D～F)。

表1 8例患者的臨床資料

A孔：腋中線(a線)肋緣下2～3 cm；B孔：髂前上棘平行腋中線(b線)向頭側(cè)5 cm；C孔：c線上與A、B呈等腰三角形；D孔：c線上，C點(diǎn)向下5 cm；E孔：c線上，C點(diǎn)向上5 cm(其中B、C可交替作為視野孔，其余作為操作孔及輔助孔)圖3 Trocar孔的分布位置

A：超聲刀打開(kāi)側(cè)腹膜，暴露腹側(cè)腫瘤；B：盡可能向上打開(kāi)側(cè)腹膜至腫瘤上極；C：向下打開(kāi)側(cè)腹膜，同時(shí)注意保護(hù)腸管；D：后腹腔入路進(jìn)行腎動(dòng)脈游離及結(jié)扎；E：腹腔入路進(jìn)行下腔靜脈上端阻斷；F：腹腔聯(lián)合后腹腔入路行腎臟切除，自腎下極逆行切除腎臟圖4 手術(shù)操作步驟

結(jié) 果

8例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放。其中2例腹膜后腫物侵犯腎臟，行腹膜后腫物切除術(shù)聯(lián)合腎臟切除術(shù)；2例腎巨大占位伴下腔靜脈癌栓，行腎臟切除及下腔靜脈切開(kāi)取栓術(shù)(1例為2級(jí)癌栓，1例為3級(jí)癌栓)；4例腹膜后腫物，行腹膜后腫物切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間120～254 min，平均(181.3±48.9)min；術(shù)中出血量50～800 ml，平均(233.8±237.5)ml，1例術(shù)中輸濃縮紅細(xì)胞400 ml，7例未輸血，術(shù)后8例患者均未再輸血。術(shù)后24～48 h下床活動(dòng)；住院時(shí)間6～15 d，平均(10.1±2.7)d；術(shù)后4～7 d拔出引流管。術(shù)中及術(shù)后無(wú) Clavien Ⅱ級(jí)以上并發(fā)癥發(fā)生。

8例患者術(shù)后病理證實(shí)為腎透明細(xì)胞癌2例，腎上腺皮質(zhì)腺癌2例，淋巴瘤2例，神經(jīng)鞘瘤1例，副神經(jīng)節(jié)瘤1例。其中2例腎癌術(shù)后予以輔助靶向治療，2例皮脂腺癌輔助米托坦治療1年后停藥。

術(shù)后隨訪6～30個(gè)月，平均隨訪(19.8±8.1)個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，血生化及激素水平正常；隨訪至2021年6月，其中1例腎癌伴腔靜脈癌栓患者死于腦出血，其他7例患者腹膜后腫瘤均無(wú)局部復(fù)發(fā)。

討 論

腹膜后腫瘤是發(fā)生于腹膜后間隙的原發(fā)腫瘤，起源于脂肪組織、血管、神經(jīng)、淋巴管、肌肉和胚胎殘留組織等[2]，起病比較隱匿，大多生長(zhǎng)到較大時(shí)才出現(xiàn)臨床癥狀，此時(shí)瘤體巨大，常伴有周圍器官的受累。腹膜后腫瘤往往具有以下特點(diǎn)：①所處位置較深，且發(fā)現(xiàn)時(shí)瘤體巨大，常累及其他器官，需要聯(lián)合其他器官切除。擴(kuò)大范圍的切除可減少局部復(fù)發(fā)，從而提高患者存活率[3-5]。②腹膜后間隙空間小且位置深，手術(shù)顯露相對(duì)困難[6]。③腹膜后間隙含有大量疏松結(jié)締組織和器官，術(shù)中易發(fā)生危險(xiǎn)及并發(fā)癥，如對(duì)胰腺、肝臟、大血管及輸尿管等重要組織臟器的損傷。④巨大瘤體表面常伴有擴(kuò)張血管，增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)腫瘤與腹腔內(nèi)大血管及組織粘連，分離過(guò)程中容易導(dǎo)致血管損傷出血及創(chuàng)面滲血。

對(duì)于巨大的腹膜后腫瘤，傳統(tǒng)的手術(shù)方式主要有開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，開(kāi)放手術(shù)切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，且恢復(fù)慢；腹腔鏡手術(shù)對(duì)于較小的腫瘤可順利完成，對(duì)于較大腫瘤，手術(shù)有一定難度，且風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。相關(guān)研究提示，大于6.0 cm的腹膜后腫瘤的腹腔鏡切除術(shù)，手術(shù)難度顯著增加，術(shù)中失血、中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)率、包膜破裂和種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)都明顯增加[7]。

腹腔鏡下腹膜后腫瘤手術(shù)可采用經(jīng)腹與腹膜后入路，而單純的經(jīng)腹入路或腹膜后入路，均存在各自的弊端，對(duì)于體積較大的腫瘤，難以完全在腹腔鏡下進(jìn)行切除，往往需要中轉(zhuǎn)開(kāi)放。經(jīng)腹入路空間相對(duì)較大，便于腹側(cè)腫瘤組織的分離，但由于腫瘤巨大、涉及器官較多，其側(cè)后方顯露往往不佳，尤其對(duì)于粘連較重的腫瘤，其側(cè)后方的分離更加困難；同時(shí)術(shù)后有發(fā)生粘連性腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后腸道功能的恢復(fù)。經(jīng)腹膜后入路，由于腹膜外器官少，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，同時(shí)對(duì)于腹膜后腫物侵犯腎臟需要行腎臟切除術(shù)的患者，采用經(jīng)腹膜后入路手術(shù)可早期控制和結(jié)扎腎動(dòng)脈，控制術(shù)中出血[8-10]。但該術(shù)式操作空間相對(duì)狹小，腫瘤腹側(cè)往往與腹腔臟器粘連，巨大腫瘤會(huì)導(dǎo)致腹側(cè)組織分離時(shí)出現(xiàn)視野和操作的盲區(qū)，不利于腫瘤的分離，并容易造成其他臟器的損傷。尤其對(duì)于巨大腎腫瘤合并下腔靜脈癌栓的病例，需要充分游離下腔靜脈、雙側(cè)腎靜脈及周圍組織，采用后腹腔入路則難以完成。因此，我們選擇后腹腔聯(lián)合腹腔入路，打開(kāi)后腹膜，使腹腔和后腹腔完全相通，這樣手術(shù)操作空間更大，手術(shù)視野更加清晰，不存在操作盲區(qū)，便于手術(shù)順利完成。

本研究中8例患者均采用后腹腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下實(shí)施手術(shù)治療，術(shù)中均采取單一體位，先經(jīng)腹膜后入路游離腫物，至腫物上極水平，當(dāng)操作困難、視野受限、腔鏡器械受臟器干擾時(shí)，可于腹側(cè)重新行輔助孔，同時(shí)視野孔也可以根據(jù)情況進(jìn)行更換，使操作區(qū)由腫物背側(cè)變?yōu)槟[物腹側(cè)，同時(shí)游離腫物時(shí)很難保證無(wú)瘤原則，但翻動(dòng)腫瘤時(shí)要盡量輕柔，遇到粘連較重的部位，先從解剖結(jié)構(gòu)正常的地方入手，沿正常的組織間隙緩慢游離往往能減少出血，降低風(fēng)險(xiǎn)[11]。本組8例患者平均腫瘤直徑為(14.8±2.9)cm，均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放。其中2例腹膜后腫物侵犯腎臟，行腹膜后腫物切除術(shù)聯(lián)合腎臟切除術(shù)；2例腎巨大占位伴下腔靜脈癌栓，行腎臟切除及下腔靜脈切開(kāi)取栓術(shù)；4例腹膜后腫物，行腹膜后腫物切除術(shù)。1例患者因術(shù)中腫瘤粘連較重，血管迂曲擴(kuò)張，出血較多，故予以輸注紅細(xì)胞400 ml,其余均未輸血。

腹膜后巨大腫物表面常常伴有較多的擴(kuò)張血管，血運(yùn)較為豐富，同時(shí)腫瘤與腹腔內(nèi)大血管粘連，包繞重要血管，在手術(shù)操作過(guò)程中容易出血。而后腹腔鏡聯(lián)合腹腔鏡方法可塑造較大的操作空間，便于血管或出血點(diǎn)的控制。對(duì)于巨大腫瘤術(shù)中出血的處理，我們的體會(huì)如下：①操作仔細(xì)，切忌暴力撕扯，每一步分離及切斷前都應(yīng)該明確是否有血管走行；仔細(xì)解剖，保證視野清晰，再行操作，避免盲目操作導(dǎo)致周圍血管及組織的損傷；血管上鈦夾后，應(yīng)慎用電切，若必須使用，應(yīng)遠(yuǎn)離鈦夾操作，爭(zhēng)取快速有效，避免鈦夾隨血管焦痂脫落而引起出血。②對(duì)于較大的血管，周圍粘連較重且難以分離時(shí)，術(shù)中可酌情使用直線切割器進(jìn)行切割閉合止血；若出血于腹腔鏡下操作無(wú)法得到有效控制時(shí)，則應(yīng)盡快中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。③對(duì)于術(shù)中出血，可放置一塊小紗布，壓迫止血，待視野清晰后再行止血及進(jìn)一步操作，創(chuàng)面滲血及小的出血點(diǎn)通常可通過(guò)壓迫而止血。④動(dòng)脈出血時(shí)，不可盲目上夾、電灼，可使用鈍頭鉗鉗夾出血部位，然后吸凈積血，保證手術(shù)視野清晰，明確具體出血部位后，再行鈦夾或Hom-o-lock鉗夾止血。⑤另外，對(duì)于大的手術(shù)創(chuàng)面滲血的處理也比較棘手，可采取以下策略：術(shù)前提前栓塞動(dòng)脈；術(shù)中每一步操作仔細(xì)，邊操作邊止血，注意輕柔操作，避免誤傷曲張的靜脈，引起出血；如果經(jīng)仔細(xì)操作仍然滲血嚴(yán)重，可使用鈦夾或Hom-o-lock鉗夾組織，邊鉗夾邊剪斷，快速切下腫瘤，再行創(chuàng)面止血，往往腫瘤切除后，創(chuàng)面滲血也會(huì)停止。

綜上所述，一體位后腹腔鏡聯(lián)合腹腔鏡處理腹膜后巨大腫瘤具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，其操作空間大、視野清晰，手術(shù)療效滿意。但由于本組病例數(shù)少，整體腫物結(jié)構(gòu)相對(duì)清晰，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放的病例，尚需積累更多病例以證實(shí)其安全性和可行性。