機(jī)器人輔助腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)中先后行標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃的近期療效對比

韋飛 王晶運(yùn) 王帥 祁小龍 張大宏

膀胱癌是泌尿系最常見的惡性腫瘤，約有1/3的患者確診為肌層浸潤性膀胱癌(muscle-invasive bladder cancer, MIBC)，大約25%～30%的患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1-2]。全膀胱切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(pelvic lymph node dissection, PLND)是治療浸潤性膀胱癌最有效的方法[3]。機(jī)器人輔助下根治性膀胱切除術(shù)因其獨(dú)特的優(yōu)勢已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床[4]。淋巴結(jié)清掃對于患者臨床分期和預(yù)后具有重要意義。但是PLND施行的順序尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。目前的盆腔淋巴結(jié)清掃包括部分盆腔淋巴結(jié)切除、標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)清掃(standard pelvic lymph node dissection, sPLND)、擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃、超擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃。本文回顧性分析了機(jī)器人輔助腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)(Bricker術(shù))中先后行sPLND患者的臨床資料，并對兩種手術(shù)方式的近期療效進(jìn)行了對比分析。

對象與方法

一、一般資料

收集2014年10月至2020年10月在浙江省人民醫(yī)院接受機(jī)器人輔助腹腔鏡下Bricker術(shù)中加行sPLND的115例MIBC患者的臨床資料，由2位年均行Bricker術(shù)60臺(tái)以上的高年資醫(yī)生主刀，分為先清掃淋巴結(jié)組(A組)和后清掃淋巴結(jié)組(B組)。A組患者60例，男47例，女13例，平均年齡(68.07±7.26)歲；B組患者55例，男50例，女5例，平均年齡(66.87±9.04)歲。 兩組患者的年齡、BMI、性別、高血壓和糖尿病患病的情況、病理分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、手術(shù)前后肌酐差、手術(shù)前后血紅蛋白差、術(shù)后淋巴結(jié)陽性率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)膀胱鏡活檢或膀胱電切確診為MIBC且能夠進(jìn)行Bricker術(shù)的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理分期不符合的膀胱癌患者，如已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②難以耐受麻醉及手術(shù)的老年患者；③未進(jìn)行Bricker術(shù)的膀胱癌患者?；颊叩囊话阗Y料見表1。

二、手術(shù)方式

Trocar安裝、放置及進(jìn)鏡：兩組方式相同。氣管插管全身麻醉，取仰臥頭低位，常規(guī)消毒鋪巾，留置雙腔導(dǎo)尿管。于臍下緣橫行切開皮膚約1 cm，5 mm Trocar穿刺置氣腹成功后(壓力15 mmHg)，置入10 mm Trocar及腹腔鏡，監(jiān)視下分別于左腋前線臍下3 cm、右腋前線臍下3 cm、右鎖骨中線臍下5 cm處置入12 mm、5 mm、12 mm Trocar，并置入相應(yīng)腹腔鏡手術(shù)器械。

表1 A組和B組患者一般資料

A組：在右側(cè)髂外動(dòng)脈處打開腹膜，用電刀行右盆腔淋巴結(jié)清掃，上至髂血管分叉處，下至內(nèi)環(huán)，外至髂外動(dòng)靜脈，內(nèi)至髂內(nèi)靜脈，底面到盆底，注意保護(hù)閉孔神經(jīng)。所清掃的淋巴結(jié)依次按右髂動(dòng)脈外淋巴結(jié)、右髂靜脈處淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)送檢。同法行左盆腔淋巴結(jié)清掃。在雙側(cè)髂血管平面找到左、右輸尿管，游離至低位離斷,使用帶線的Hem-o-lok夾夾閉后置入同側(cè)Trocar旁，注意保護(hù)輸尿管血運(yùn)。在膀胱背面第二個(gè)腹膜弓處切開腹膜，以暴露輸精管，游離后予電刀切斷，牽拉斷端，沿其后方暴露、游離精囊腺，僅使其底部與前列腺相連。向前牽拉精囊腺和輸精管，使狄氏筋膜繃緊，切開狄氏筋膜，直到靠近輸精管壺腹和精囊腺，在前列腺后面鈍性分離。在膀胱外側(cè)、中線靠近臍正中韌帶處向前向下分離，直到恥骨。在中線上切斷臍尿管，分離至恥骨聯(lián)合下方，橫斷恥骨后間隙結(jié)締組織。電刀切斷兩側(cè)膀胱側(cè)韌帶。剪開前列腺內(nèi)側(cè)靠近盆腔側(cè)壁的盆內(nèi)筋膜，并沿著盆內(nèi)筋膜反折線切開，鈍性分離前列腺尖部兩側(cè)直到靠近肛提肌肌腹，在前列腺尖部游離出尿道，在尿道遠(yuǎn)近端分別上Hem-o-lok夾后離斷尿道，完整切除膀胱、前列腺和精囊。切除尿道殘端送術(shù)中冰凍病檢。用4根3-0倒刺線廣泛縫合盆底創(chuàng)面止血，檢查無明顯活動(dòng)性出血后行尿路重建。

B組：切除膀胱方式同A組，在充分游離膀胱、前列腺后，將雙側(cè)輸尿管、尿道夾閉后離斷，完整切除膀胱、前列腺和精囊。將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋，置于腹腔內(nèi)。然后行雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃，清掃范圍同A組。

兩組患者在完成膀胱切除及淋巴結(jié)清掃后，均于臍下切口擴(kuò)大切開取出標(biāo)本。之后行回腸代膀胱+尿流改道術(shù)：取下腹臍下切開皮膚8 cm，打開皮下組織，切開腹直肌前、后鞘，打開腹膜，取出切除標(biāo)本。找到盲腸，距盲腸15 cm處切開腸系膜，結(jié)扎血管至動(dòng)脈弓，切開回腸一小口；自斷端向上20 cm處同法處理腸系膜、腸道。用吻合器將殘端腸管側(cè)側(cè)吻合后，沖洗游離腸段，左側(cè)輸尿管放入單J管后種植在游離的腸道末端，注意縱形切開輸尿管末端約2 cm，使用3-0的微喬線將輸尿管與腸道一端間斷吻合,打結(jié)于新膀胱外側(cè)，距末端10 cm近新膀胱系膜處打開一2 cm左右切口,將右輸尿管放入單J管后種植于此處。于回腸膀胱背側(cè)拖入，漿膜側(cè)縫合、固定。右下腹切除一約直徑3 cm圓形皮膚，皮膚及皮下脂肪切除,將腹膜的外鞘及相應(yīng)腹膜縫合加固，回腸斷端從造口處拉出，將回腸與周圍皮膚縫合固定。兩輸尿管殘端送病檢。

沖洗盆腔，檢查無明顯活動(dòng)性出血，在留置12 mm Trocar處置入引流管并妥善固定，逐層縫合切口。關(guān)氣、退鏡、縫合各穿刺孔。兩個(gè)單J管消毒后,放入造口袋中(左藍(lán)右紅)。

三、觀察指標(biāo)

1.術(shù)中情況：包括手術(shù)時(shí)間(機(jī)器人手術(shù)裝機(jī)準(zhǔn)備時(shí)間未計(jì)算在內(nèi))、術(shù)中出血量。

2.術(shù)后情況：包括淋巴結(jié)清掃總數(shù)、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)前后肌酐差、手術(shù)前后血紅蛋白差、術(shù)后并發(fā)癥(漏尿、腸梗阻、發(fā)熱等)。其中所有查血指標(biāo)差值均由手術(shù)前最后一次查血結(jié)果與術(shù)后第一次查血結(jié)果計(jì)算所得。

3.隨訪情況：術(shù)后均隨訪3個(gè)月至 1年(門診檢查或電話隨訪)，隨訪內(nèi)容包括腹部CT及ECT等，統(tǒng)計(jì)兩組患者腫瘤復(fù)發(fā)情況，如腹腔轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移的病例數(shù)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組計(jì)量數(shù)據(jù)的分析采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Mann-Whitney U非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組手術(shù)均順利完成，均無中轉(zhuǎn)開放。A組和B組的淋巴結(jié)清掃數(shù)分別為(10.40±1.65)個(gè)和(14.67±2.30)個(gè)，拔管時(shí)間分別為(5.37±0.95)d和(7.03±0.96)d，術(shù)后住院時(shí)間分別為(10.00±1.95)d和(15.00±2.32)d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、手術(shù)前后肌酐差、手術(shù)前后血紅蛋白差、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組有2例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中1例為腸梗阻，1例為發(fā)熱；B組有3例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中1例為腸梗阻，2例為發(fā)熱。兩組術(shù)后并發(fā)癥均通過對癥保守治療后好轉(zhuǎn)，無需再次手術(shù)治療。兩組患者均隨訪3個(gè)月至1年，均無腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,見表2。

表2 A組和B組患者圍手術(shù)期臨床資料

討 論

對于MIBC、高級(jí)別非肌層浸潤性膀胱癌等，根治性膀胱切除(新膀胱重建)+雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃+尿流改道術(shù)仍然是首選治療方案。對于可控原位膀胱術(shù)的禁忌證(尿道切緣陽性、嚴(yán)重尿道括約肌功能不全及尿道狹窄、肝腎功能不能耐受原位膀胱術(shù)等)來說，Bricker術(shù)是首選的手術(shù)方式[5-6]。但是，Bricker術(shù)后上尿路的變化是最常見的問題[7]，其中輸尿管梗阻或返流是常見的原因，其次是上尿路感染。本研究中A組的術(shù)后并發(fā)癥有2例，其中1例為腸梗阻，1例為發(fā)熱；B組的術(shù)后并發(fā)癥有3例，其中1例為腸梗阻，2例為發(fā)熱。兩組術(shù)后并發(fā)癥均通過對癥保守治療后好轉(zhuǎn)，無需再次手術(shù)治療。這些可能與麻醉效果、腸道功能恢復(fù)、尿路返流及皮膚造口等因素相關(guān)。

本研究所篩選的病例均施行了sPLND，標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃范圍在區(qū)域淋巴結(jié)清掃的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大了清掃范圍，該清掃范圍的上界達(dá)髂總動(dòng)脈遠(yuǎn)端，外側(cè)界包含了生殖股神經(jīng)，下界為腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)界為膀胱壁[8]。Herr等[9]對1 091例患者的研究表明，PLND至少應(yīng)該檢測10個(gè)淋巴結(jié)來提高病理診斷的準(zhǔn)確性。而淋巴結(jié)清掃數(shù)目是影響腫瘤特異性生存率和總生存率的重要因素[10-11]。機(jī)器人輔助腹腔鏡克服了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)操作的局限性，能夠靈活轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)械臂，取得與開放手術(shù)一樣的盆腔淋巴結(jié)切除率[12]。本研究中A組和B組的淋巴結(jié)清掃數(shù)分別為(10.40±1.65)個(gè)和(14.67±2.30)個(gè)，拔管時(shí)間分別為(5.37±0.95)d和(7.03±0.96)d，術(shù)后住院時(shí)間分別為(10.00±1.95)d和(15.00±2.32)d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后淋巴結(jié)陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。即后清掃淋巴結(jié)在切除膀胱后能有更好的手術(shù)視野，能避免膀胱的牽拉，可以切除更多的盆腔淋巴結(jié)。梅延輝等[13]對62例男性MIBC患者的研究表明，由于膀胱和輸尿管等器官的干擾，先清掃淋巴結(jié)組的淋巴結(jié)總數(shù)少于后清掃淋巴結(jié)組。Ozen等[14]對118例患者的研究表明，在清掃髂前區(qū)時(shí)，后清掃淋巴結(jié)組的淋巴結(jié)數(shù)目多。盆腔淋巴結(jié)清掃時(shí)可能會(huì)損傷下腹下叢或盆叢等負(fù)責(zé)勃起、射精和尿控等功能性神經(jīng)。本研究中采用Bricker術(shù)不會(huì)對尿控有所影響，且機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)因其靈巧和準(zhǔn)確的操作能夠在泌尿外科盆底手術(shù)中保留性神經(jīng)以及在精準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃方面展現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢，對改善患者術(shù)后生活質(zhì)量有重要的作用[15-16]。

在手術(shù)操作時(shí)應(yīng)盡量把握好以下幾點(diǎn)：①游離輸尿管時(shí)盡量避免暴力牽拉，減少損傷，避免術(shù)后輸尿管狹窄、梗阻，同時(shí)保證血供和合適的長度；②解剖前列腺周圍的神經(jīng)血管束時(shí)避免使用能量，盡量使用Hem-o-lok夾、無熱量切割和鈍性分離，使患者獲得更好的尿控功能；③在制作皮膚造口時(shí)，先將回腸漿膜層和腹膜壁間斷縫合，再次穿針引線縫合皮膚和回腸漿膜層，針數(shù)控制在6針左右，可減少皮膚造口缺血壞死及感染。本研究也存在以下不足：①盡管有兩位經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)高超的主刀醫(yī)師操作，難免有個(gè)人主觀意識(shí)等不同之處；②本研究收集的病例數(shù)較少，且未能回訪遠(yuǎn)期效果，還有待更多的探索。

本研究將機(jī)器人系統(tǒng)與傳統(tǒng)開放術(shù)式相結(jié)合，利用機(jī)器人腔內(nèi)操作的優(yōu)勢改善開放術(shù)式中盆腔空間小、視野暴露不佳的缺陷，游離輸尿管，切除膀胱及清掃盆腔淋巴結(jié)，再采用開放術(shù)式進(jìn)行尿流改道，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，增強(qiáng)了手術(shù)的安全可靠性，延長了患者的生命。

總之，機(jī)器人輔助腹腔鏡下Bricker術(shù)中先后行sPLND時(shí)，后清掃淋巴結(jié)可切除更多淋巴結(jié)，短期隨訪資料顯示，兩種清理盆腔淋巴結(jié)手術(shù)方式在熟練掌握手術(shù)技巧后均安全有效。后清掃盆腔淋巴結(jié)遠(yuǎn)期效果可能更好，尚需要更多的臨床研究來探究。