三種危重患者外周靜脈置管技術(shù)的效果對(duì)比

潘靜，劉光娣，劉逸文，唐荔

1. 四川大學(xué)華西醫(yī)院 a. 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科；b. 重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041；2. 四川大學(xué) 華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041

引言

外周靜脈置管是建立血管通路最常用的方法，也是臨床用藥的重要途徑。在臨床實(shí)踐當(dāng)中，約有80%的患者在住院期間需要行外周靜脈穿刺置管。但是，外周靜脈血管穿刺綜合失敗率高達(dá)40%，穿刺困難的患者甚至需要花費(fèi)30 min 以上，穿刺次數(shù)從1～10 次不等，甚至更多[1]。加之臨床危重癥患者常會(huì)出現(xiàn)水腫、休克、體液不足、頻繁的靜脈穿刺史、皮膚的改變、肥胖、色素沉著等癥狀，都會(huì)導(dǎo)致靜脈穿刺失敗率增加?？焖俑咝У撵o脈穿刺技術(shù)在危重癥患者的救治工作中極其重要。血管可視化技術(shù)是一種比較精準(zhǔn)、安全、有效的方法[2]，盡管目前尹德云等[3]對(duì)可視化操作技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)行了優(yōu)勢(shì)肯定，但鑒于目前臨床常用的可視化操作技術(shù)方法有兩種，即近紅外可視化技術(shù)和超聲可視化技術(shù)，目前對(duì)于肉眼觀察結(jié)合指觸的傳統(tǒng)穿刺、超聲引導(dǎo)穿刺和紅外線引導(dǎo)穿刺這三種穿刺方法在危重癥患者間的對(duì)比研究較少。本文主要通過對(duì)上述三種穿刺方法進(jìn)行分析比較，探討危重癥患者外周靜脈穿刺置管的最佳方式，以期指導(dǎo)臨床。

1 研究資料與方法

1.1 研究資料

前瞻性選取呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科2021 年7—12 月收治的90 例危重癥患者，按照所接受血管穿刺方式的不同分為三組，分別為傳統(tǒng)組（30 例）、超聲組（30 例）、以及近紅外組（30 例）。本研究已征得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020 年審790 號(hào)），且所有患者或家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 需要建立外周靜脈通道的患者；② 外周血管條件差且未達(dá)到深靜脈置管指針時(shí)（外周血管條件差的判定標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：用目視法、觸摸法、解剖位置定位法判斷血管的走行困難）；③ 患者入院時(shí)APACHE-Ⅱ評(píng)分＞15 分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 雙上肢均存在血栓、動(dòng)靜脈瘺等不適行外周靜脈穿刺的患者；② 有精神疾病史或狂躁患者。

1.2 方法

《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[6]中提出關(guān)于外周靜脈穿刺時(shí)的注意事項(xiàng)：宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位及有疤痕、炎癥、硬結(jié)等處的靜脈[7]。三組穿刺完成者均為我科具有全國重癥護(hù)理超聲資質(zhì)及靜脈?？瀑Y質(zhì)的護(hù)士，三組的穿刺材料均為美國BD 公司生產(chǎn)的Y 型20～24 G 密閉式留置針（型號(hào)根據(jù)患者血管情況進(jìn)行選擇）。

1.2.1 傳統(tǒng)組

① 根據(jù)患者及輸注藥物需要，使用肉眼觀察結(jié)合指觸來選擇合適血管，確定血管位置及血管走向，并判斷血管彈性及深淺位置；② 在手肘上5～10 cm 處扎好止血帶，以穿刺點(diǎn)為圓心，直徑8 cm 范圍消毒后，進(jìn)行靜脈穿刺，完成本次操作。

1.2.2 超聲組

使用飛利浦CX50 超聲機(jī)進(jìn)行穿刺：① 穿刺前，使用超聲判別動(dòng)、靜脈血管。評(píng)估靜脈到表皮的深度、血管直徑及走向，有無毗鄰血管，有無禁忌證，確定目標(biāo)血管，若該部位未發(fā)現(xiàn)合適穿刺血管，則更換另一部位重新篩查合適血管進(jìn)行穿刺；② 穿刺前選擇合適進(jìn)針位置并標(biāo)記清楚，常規(guī)消毒，鋪治療巾，線陣探頭使用無菌保護(hù)套，在可視化超聲引導(dǎo)下進(jìn)行血管穿刺；③ 利用長(zhǎng)軸圖像確認(rèn)留置針導(dǎo)管位置，查看留置針是否全部位于血管內(nèi)。該過程均由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員完成。

1.2.3 近紅外組

使用深圳中科微光投影式紅外線血管成像儀進(jìn)行穿刺：① 調(diào)節(jié)血管成像儀與患者皮膚的距離，確保邊緣的英文字母清晰可見，查看患者血管情況，避開異常血管及受損血管，選擇粗、直的血管進(jìn)行穿刺，確定目標(biāo)血管；② 在手肘上方5～10 cm 處扎好止血帶，選擇深度模式，利用深度模式測(cè)量血管的深度；③ 以穿刺點(diǎn)為圓心，直徑8 cm 范圍消毒后，進(jìn)行靜脈穿刺，可根據(jù)提示深度調(diào)節(jié)進(jìn)針角度，并進(jìn)一步觀察是否穿刺成功。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察三組患者總穿刺時(shí)間、穿刺頻次、首次穿刺成功率、置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率（如穿刺失敗、局部滲液、血腫、感染等）、導(dǎo)管留置時(shí)間以及導(dǎo)管拔除原因等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較

如表1 所示，三組患者的年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）、穿刺部位皮膚情況（水腫、硬結(jié)）、穿刺護(hù)士年資、患者是否合并基礎(chǔ)疾病、患者的疾病類型以及是否存在肺部感染方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。

表1 三組患者一般資料比較[n=30，n（%），±s]

表1 三組患者一般資料比較[n=30，n（%），±s]

注：AECOPD為慢性阻塞性肺疾病急性加重。

組別 傳統(tǒng)組 超聲組 近紅外組F/χ2值P值性別 男16（53.3）14（46.7）17（56.7）0.6230.806女14（46.7）16（53.3）13（43.3）年齡/歲60.53±12.2659.07±17.2756.63±12.070.5880.558 BMI/（kg/m2）22.65±3.8722.62±3.4224.12±4.141.4970.229水腫 有6（20.0）6（20.0）8（26.7）0.5140.855無24（80.0）24（80.0）22（73.3）硬結(jié) 有02（6.7）02.7190.326無30（100.0）28（93.3）30（100.0）操作者工作時(shí)間/年5.32±2.214.96±2.035.56±2.390.5580.575重癥肺炎13（43.3）15（50.0）11（36.7）AECOPD9（30.0）7（23.3）8（26.7）呼吸衰竭5（16.7）6（20.0）6（20.0）其他3（10.0）2（6.7）5（16.7）肺部感染 有26（86.7）28（93.3）25（83.3）1.4820.611無4（13.3）2（6.7）5（16.7）合并其他基礎(chǔ)疾病 有11（36.7）14（46.7）13（43.3）0.6380.727無19（63.3）16（53.3）17（56.7）疾病2.4160.899

2.2 不同穿刺方法過程比較

本研究對(duì)三組患者穿刺過程中的各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行了比較，見表2。在總穿刺耗時(shí)方面，三組差異顯著（F=45.63，P＜0.001），進(jìn)一步比較后發(fā)現(xiàn)近紅外組的總穿刺耗時(shí)（182.80±32.17）s 顯著低于傳統(tǒng)組（437.57±158.96）s 和超聲組（330.87±77.34）s，且超聲組耗時(shí)又顯著低于傳統(tǒng)組，說明兩種可視化技術(shù)均能大大縮短穿刺時(shí)間。除此以外，超聲組和近紅外組在穿刺頻次、首次穿刺成功率、以及導(dǎo)管留置時(shí)間方面均優(yōu)于傳統(tǒng)組（P=0.038、0.044、0.001）。

表2 不同穿刺方法過程中比較[n=30，n（%），±s]

表2 不同穿刺方法過程中比較[n=30，n（%），±s]

注：與傳統(tǒng)組比較，aP＜0.05；與超聲組比較，bP＜0.05。

組別 傳統(tǒng)組 超聲組 近紅外組F/χ2值 P值總穿刺耗時(shí)/s 437.57±158.96 330.87±77.34a 182.80±32.17ab 45.63 ＜0.001穿刺頻次/次120（66.7）27（90.0）a 28（93.3）a 8.624 0.038 2 7（23.3） 3（10.0） 2（6.7）3 3（10.0） 0（0）0（0）首次穿刺是否成功27（90.0）a6.237 0.044否10（33.3） 4（13.3） 3（10.0）是20（66.7）26（86.7）a導(dǎo)管留置時(shí)間/h 84.00±30.01 117.13±27.28a 125.07±63.36a 7.54 0.001

2.3 不同穿刺方法并發(fā)癥比較

三組穿刺后并發(fā)癥比較如表3 所示，其中在總的并發(fā)癥發(fā)生率上，傳統(tǒng)組的總發(fā)生率顯著高于超聲組和近紅外組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.024）。進(jìn)一步的亞組分析可知，雖然三組的感染發(fā)生率無明顯差異，但超聲組和近紅外組的水腫發(fā)生率以及局部出血發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組（P=0.046、0.032）。

表3 不同穿刺方法并發(fā)癥比較[n=30，n（%）]

2.4 不同血管深度穿刺效果比較

為了進(jìn)一步探討兩種血管可視化技術(shù)輔助外周穿刺在不同血管深度的患者中是否有差異，本研究進(jìn)一步行亞組分析。如表4 所示，當(dāng)血管深度＜6 mm 時(shí)，近紅外組的穿刺成功率略高于超聲組（100.0%vs. 66.7%），但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.074）；當(dāng)血管深度≥6 mm 時(shí)，超聲組的首穿成功率顯著高于近紅外組（100.0%vs. 78.9%，P=0.042）。除此以外，在不同血管深度下，近紅外組的總穿刺時(shí)間都要顯著低于超聲組。

表4 不同血管深度穿刺效果比較[n=30，n（%）]

2.5 三組拔除原因比較

在穿刺置管使用一段時(shí)間后，三組均進(jìn)行了置管的拔除。如表5 所示，三組在是否有回血、穿刺點(diǎn)紅腫、轉(zhuǎn)科或出院以及安置經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管或中心靜脈導(dǎo)管四項(xiàng)原因分布上無明顯差異（P＞0.05）。

表5 三組拔除原因比較[n=30，n（%）]

3 討論

本文對(duì)三種臨床常用的外周靜脈穿刺置管方法優(yōu)劣勢(shì)進(jìn)行了綜合比較，旨在探索最佳穿刺方式。以往對(duì)于外周靜脈穿刺，常依賴于傳統(tǒng)的靜脈穿刺方法（目視法、觸摸法、解剖位置定位法）以及個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)等，穿刺的成功與否深受血管顯露程度的影響。當(dāng)患者出現(xiàn)水腫、肥胖、休克，以及皮膚狀態(tài)的改變等各種因素時(shí)，盲穿的難度則會(huì)大大提高，從而導(dǎo)致穿刺失敗以及二次穿刺。對(duì)于危重癥患者而言，其病情較重且病情變化較快，當(dāng)處于搶救狀態(tài)時(shí)，往往來不及行深靜脈置管，就需要建立外周靜脈通道來保障生命安全。

血管可視化技術(shù)能夠清晰且快速地顯示擬穿刺血管的位置、深度，并在穿刺過程中能夠?qū)崟r(shí)成像，從而引導(dǎo)迅速準(zhǔn)確的穿刺過程，操作時(shí)間對(duì)比傳統(tǒng)穿刺方法能夠節(jié)省近5 min；同時(shí)該技術(shù)也可以避免各種穿刺并發(fā)癥的發(fā)生和反復(fù)穿刺為患者帶來的痛苦和不適[8]。鑒于此，2016 年INS 指南[9]也建議將血管可視化技術(shù)應(yīng)用于建立靜脈通路困難的患者，應(yīng)用血管可視化穿刺技術(shù)也是未來靜脈穿刺的發(fā)展方向。目前，筆者所在單位共開展了兩種血管可視化穿刺的模式，包括超聲輔助血管穿刺和短紅外輔助血管穿刺。超聲作為一種可視化設(shè)備，在靜脈穿刺中，可定量評(píng)估血管的直徑以及血管距皮膚表皮的距離，判斷血管走向，有利于選擇最佳的穿刺路徑，選取合適的留置針型號(hào)[7,10]。孫建華等[7]研究指出，對(duì)于成年的靜脈穿刺困難患者，超聲引導(dǎo)穿刺可減少穿刺時(shí)間，本研究結(jié)果與其一致。此外，投影式紅外線血管成像儀也是一種血管可視化設(shè)備，具有小巧、可移動(dòng)、可任意調(diào)節(jié)方向、成像分辨率高等特點(diǎn)。其利用血管中血紅蛋白較高的光吸收峰，能夠通過CCD 感光元件感知并經(jīng)過數(shù)字圖像處理后將血管的分布投射在人的表面[11-12]。因此，投影式紅外線血管成像儀對(duì)比超聲具有使用范圍廣、成像更加直觀、培訓(xùn)時(shí)間更短等優(yōu)勢(shì)[13-14]。

由此可見，血管可視化技術(shù)可減少穿刺時(shí)間，提高穿刺成功率。INS 指南[9]指出：使用近紅外技術(shù)來進(jìn)行外周靜脈穿刺，可識(shí)別分叉、扭曲、靜脈瓣位置及可觸及但不可見的靜脈，提高首次穿刺成功率；而使用超聲引導(dǎo)穿刺可以減少穿刺時(shí)間與次數(shù)，提高一次置管成功率，降低置管并發(fā)癥發(fā)生率[15]。寇京莉等[16]研究結(jié)果顯示，近紅外可視化穿刺技術(shù)可提高老年患者的穿刺成功率，縮短穿刺時(shí)間，快速高效地建立外周靜脈通路；林文[17]也報(bào)道了超聲血管可視化技術(shù)引導(dǎo)靜脈穿刺可提高一次置管成功率，減少穿刺次數(shù)，降低穿刺時(shí)間。本文研究結(jié)果與上述研究一致，近紅外組總的穿刺耗時(shí)（182.80±32.17）s 顯著低于傳統(tǒng)組（437.57±158.96）s 和超聲組（330.87±77.34）s（P＜0.001），且近紅外組的時(shí)間更優(yōu)于超聲組。除外，超聲組和近紅外組在穿刺頻次（P=0.038）、首次穿刺成功率（P=0.044）以及導(dǎo)管留置時(shí)間方面（P=0.001）均優(yōu)于傳統(tǒng)組，與林文[17]、劉巧艷等[18]報(bào)道一致。上述結(jié)果說明，傳統(tǒng)穿刺法采用目視、觸摸等方法判斷血管，不能直觀及準(zhǔn)確地評(píng)估血管，主要依靠護(hù)士經(jīng)驗(yàn)來判斷。即使穿刺成功時(shí)，也很難判斷外周靜脈導(dǎo)管的留置情況，增加導(dǎo)管滑出的風(fēng)險(xiǎn)，降低導(dǎo)管留置時(shí)間，這也不符合精準(zhǔn)醫(yī)療的理念。而利用近紅外可視化技術(shù)照射血管可更加直觀地識(shí)別血管的分叉、走向、靜脈瓣和可觸及但不可見的血管，縮短尋找目標(biāo)血管時(shí)間，提高首次置管成功率。同時(shí)，超聲血管可視化技術(shù)引導(dǎo)穿刺，可以定量評(píng)估血管深度及直徑，判斷血管走向，定位目標(biāo)血管及穿刺點(diǎn)，減少穿刺時(shí)長(zhǎng)，提高工作效率。本研究結(jié)果顯示，出于更加直觀的圖像，近紅外可視化技術(shù)輔助穿刺的時(shí)間更優(yōu)于超聲，但其也有一些不可避免的缺點(diǎn)：對(duì)于皮膚有瘢痕、紋身的患者，在使用投影式紅外血管成像儀照射穿刺的過程中，由于瘢痕或紋身的遮擋，血管不能顯像；其次，尹德云等[3]、Chen 等[19]報(bào)道，血管的深度也是近紅外成像效果的重要影響因子之一，當(dāng)血管深度＜6 mm 時(shí)，血管成像較為清晰；而當(dāng)血管深度≥6 mm時(shí)，成像則較為模糊，甚至?xí)榇┐陶咛峁┘傩园凳尽?jù)此，本研究根據(jù)不同血管深度進(jìn)一步對(duì)患者進(jìn)行了亞組分析，結(jié)果顯示在血管深度＜6 mm 的患者亞組中，近紅外組的穿刺成功率略高于超聲組（100.0%vs. 66.7%）；當(dāng)血管深度≥6 mm 時(shí)，超聲組的首穿成功率顯著高于近紅外組（100.0%vs. 78.9%，P=0.042）。因此，結(jié)合筆者經(jīng)驗(yàn)，紅外線引導(dǎo)相比超聲引導(dǎo)來說，難度系數(shù)低，易于掌握和操作，只需簡(jiǎn)單培訓(xùn)即可上手；而超聲引導(dǎo)穿刺成功率高，顯像效果好，尤其對(duì)于血管深度超過皮下6 mm 的患者更適合采用此種穿刺置管方法。

在對(duì)危重癥患者進(jìn)行外周血管穿刺的過程中，護(hù)理人員較高的心理壓力或危重癥患者本身較差的身體情況均會(huì)增加穿刺后并發(fā)癥的發(fā)生概率。本研究結(jié)果顯示，超聲組及近紅外組的穿刺后總并發(fā)癥的發(fā)生率顯著少于傳統(tǒng)組（P=0.024），且進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)超聲組及近紅外組穿刺后水腫和出血的發(fā)生率僅分別為3.3%和0，顯著低于傳統(tǒng)組的20%（P=0.046）和13.3%（P=0.032）。胡金敏等[14]、林文[17]的研究結(jié)果也提示超聲或近紅外可視化技術(shù)引導(dǎo)穿刺時(shí)，均可降低穿刺并發(fā)癥發(fā)生率，與本研究結(jié)果一致。近紅外可視化技術(shù)及超聲均可直觀地監(jiān)測(cè)與觀察血管及周圍組織的情況，且對(duì)受損血管、風(fēng)險(xiǎn)血管有警示作用，在靜脈穿刺過程中，可以提示進(jìn)針的方向及角度，動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)，減少復(fù)穿率及對(duì)血管的刺激。因此運(yùn)用血管可視化技術(shù)可減少穿刺次數(shù)，避免反復(fù)穿刺對(duì)血管的損傷，降低置管并發(fā)癥發(fā)生率[20-22]，改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)，提高滿意度，提高臨床工作效率。

綜上所述，血管可視化技術(shù)與傳統(tǒng)穿刺法比較，可顯著提高穿刺成功率、減少穿刺總時(shí)長(zhǎng)，提高留置時(shí)間，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)穿刺法，值得臨床推廣，推薦用于疑難靜脈的血管穿刺及緊急狀態(tài)下的血管評(píng)估，如重癥病房、老年病房及腫瘤病房等。此外，在行外周靜脈穿刺時(shí)，應(yīng)充分評(píng)估患者外周血管粗細(xì)、深度、位置以及潛在并發(fā)癥，靈活選擇兩種可視化技術(shù)，降低置管并發(fā)癥發(fā)生率。