子宮腺肌病合并腦梗死、腎梗死1例

楊進玉，楊永瑞

(平邑縣中醫(yī)醫(yī)院 a.腦病科；b.臨床藥學(xué)科，山東 臨沂 273300)

子宮腺肌病是指子宮內(nèi)膜(包括腺體和間質(zhì))侵入子宮肌層生長而產(chǎn)生的良性病變。該病發(fā)病機制尚未明確，臨床上以月經(jīng)過多、嚴(yán)重痛經(jīng)、不孕等為表現(xiàn)，以及糖類抗原125(carbohydrate antigen 125，CA125)、CA199、D-二聚體水平在月經(jīng)期升高、月經(jīng)期后迅速下降等為特點[1]?？赡苁怯捎谘錎-二聚體水平升高常提示患者血液的高凝狀態(tài)，子宮腺肌病患者發(fā)生靜脈系統(tǒng)血栓栓塞的風(fēng)險升高，已經(jīng)受到臨床重視[2-3]。不僅如此，新近的研究還發(fā)現(xiàn)部分子宮腺肌病患者可以發(fā)生腦梗死[4-5]，即子宮腺肌病還可能導(dǎo)致患者動脈系統(tǒng)血栓栓塞。子宮腺肌病同時發(fā)生腦梗死、腎梗死的病例尚未見報道，本文報道1例該病例，以提高對子宮腺肌病合并動脈系統(tǒng)血栓栓塞這一病理現(xiàn)象的認(rèn)知。

1 病例介紹

患者，女，51歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體活動不靈1 h”于2020年1月25日13:30(經(jīng)期第2天)入院。既往有子宮肌瘤病史2 a。平素月經(jīng)規(guī)律，周期30 d，經(jīng)期 6～7 d，量中等，色暗紅，無血塊及痛經(jīng)。近2 a來出現(xiàn)經(jīng)期腹痛，經(jīng)量增多(1～2倍)，持續(xù)7 d左右，色暗紅，夾血塊，未予診治。無高血壓、糖尿病及其他病史可查，無煙酒嗜好，無重要家族史。入院查體：體溫36.3 ℃，心率80次·min-1，呼吸20次·min-1，血壓140/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心肺聽診無異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清，言語流利，計算力、定向力正常，顱神經(jīng)檢查無異常，左側(cè)肌張力低，左上肢肌力2級，左下肢肌力4級，右上下肢肌力肌張力正常，雙側(cè)腱反射對稱，Babinski征左(+)右(-)，Chaddock征左(+)右(-)，左側(cè)偏身痛覺減退。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(the National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)評分5分。實驗室檢查：血紅蛋白125 g·L-1，紅細(xì)胞3.57×1012L-1，血小板194×109L-1，白細(xì)胞6.32×109L-1，中性粒細(xì)胞43.5%；血糖5.9 mmol·L-1，甘油三酯1.65 mmol·L-1，總膽固醇4.24 mmol·L-1，低密度脂蛋白2.9 mmol·L-1，同型半胱氨酸9.36 μmol·L-1， D-二聚體5.16 mg·L-1(正常值0～0.5 mg·L-1)，CA125 1 563 U·mL-1(正常值0～35 U·mL-1，1 U=16.67 nkat)， 紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、脂蛋白磷脂酶A2、中樞神經(jīng)特異性蛋白、癌胚抗原、甲胎蛋白等腫瘤標(biāo)志物均在正常范圍，抗核抗體譜陰性。顱腦磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)顯示雙側(cè)額頂枕葉、右側(cè)顳葉、右側(cè)小腦半球T2加權(quán)成像、彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)序列均呈高信號，相應(yīng)表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coeffecient，ADC)呈低信號(圖1)；頭頸部CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)未見明顯異常；頸動脈超聲、經(jīng)胸及經(jīng)食道超聲心動圖無明顯異常，經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗陰性。CT腹部平掃、強化示：(1)子宮多發(fā)占位并右側(cè)輸尿管受壓，考慮子宮腺肌??；(2)左腎低密度灶，考慮腎囊腫。診斷腦梗死。因患者拒絕接受靜脈溶栓，給予抗栓、降脂等治療，癥狀減輕，肌力恢復(fù)至左上肢5級，左下肢正常，2月 7日復(fù)查顱腦磁共振DWI圖像示雙側(cè)額頂枕葉、右側(cè)顳葉病灶吸收好轉(zhuǎn)(圖2)。2月8日好轉(zhuǎn)，帶阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀鈣、丁苯酞等出院口服。2020年2月10日在平邑縣中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科行康復(fù)治療，2月24日(經(jīng)期第2天)出現(xiàn)右上肢活動不靈，伴頭昏，視物模糊，轉(zhuǎn)入腦病科，查體神志清，顱神經(jīng)檢查無異常，右上肢肌力3級，右下肢肌力5級，左上下肢肌力肌張力正常，雙側(cè)腱反射對稱，Babinski征右(+)左(-)，Chaddock征右(+)左(-)，右側(cè)偏身痛覺減退，NIHSS評分3分；顱腦核磁共振DWI示雙側(cè)額頂枕葉、左側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)放射冠區(qū)、右側(cè)小腦半球散在點片狀高信號，較1月26日片可見新發(fā)高信號(圖3)。胸腹部CT平掃、增強示：(1)雙腎楔形低密度灶，考慮腎梗死(圖4)；(2)考慮子宮腺肌癥合并子宮肌瘤；心臟、雙側(cè)下肢動靜脈系統(tǒng)超聲無異常；動態(tài)心電圖顯示偶發(fā)房性早搏。血紅蛋白116 g·L-1，D-二聚體1.90 mg·L-1，CA125 336.8 U·mL-1，生化血脂正常。診斷為：(1)腦梗死復(fù)發(fā)；(2)腎梗死；(3)子宮腺肌病。給予低分子肝素鈉0.4 mL，皮下注射，每12 h 1次，共治療18 d，于3月12日出院。3月17日入平邑縣中醫(yī)醫(yī)院婦科住院，術(shù)前CA125 293 U·mL-1,3月19日行子宮切除術(shù)，術(shù)后病理報告為子宮腺肌病(圖5)。術(shù)后第2天給予低分子肝素抗凝，3月21日復(fù)查D-二聚體0.06 mg·L-1，CA125 114 U·mL-1，3月29日復(fù)查D-二聚體0.01 mg·L-1，CA125 74.2 U·mL-1，停用低分子肝素，7月21日復(fù)查D-二聚體0.01 mg·L-1，CA125 12.2 U·mL-1，隨訪至今，未再復(fù)發(fā)。

圖1 首次發(fā)病時顱腦DWI

圖2 發(fā)病第13天顱腦DWI

圖3 復(fù)發(fā)時顱腦DWI

A為皮質(zhì)期；B為髓質(zhì)期；C為分泌期。

圖5 切除子宮病理切片(HE染色，放大倍數(shù)20×20)

2 討論

本例患者腦梗死的特點包括：中年女性，短期內(nèi)發(fā)生以累及前后2個循環(huán)、左右兩側(cè)大腦的多發(fā)性細(xì)小的梗死灶為主的多發(fā)性腦梗死，而且第2次發(fā)病期間被CT證實同時合并腎梗死，2次發(fā)作均在經(jīng)期。由于患者無高血壓、糖尿病等腦梗死的危險因素，頭頸部血管未見狹窄等改變，患者腦梗死的病因和發(fā)病機制不明，按TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)屬于隱源性腦梗死。由于患者既往有月經(jīng)血量過多、痛經(jīng)等病史，2次腦梗死發(fā)作均在經(jīng)期，2次發(fā)病血清D-二聚體、CA125水平明顯升高，病理檢查證實為子宮腺肌病，手術(shù)切除子宮后血清D-二聚體、CA125水平逐漸恢復(fù)至正常，而且長期隨訪腦梗死不再發(fā)生，推測患者2次多發(fā)性腦梗死以及1次腎梗死的發(fā)生與子宮腺肌病有關(guān)。

子宮腺肌病發(fā)病機制不明，月經(jīng)期血漿CA125、D-二聚體水平明顯升高是其臨床特點之一。血漿D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ⅩⅢ交聯(lián)后再經(jīng)纖溶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，其血清水平升高往往提示高凝狀態(tài)[6]。子宮腺肌病患者血清D-二聚體水平升高與患者發(fā)生靜脈系統(tǒng)血栓栓塞有關(guān)，已經(jīng)被多項研究證實[2-3]?；顒有园┌Y且無高血壓、糖尿病等傳統(tǒng)危險因素的多發(fā)性腦梗死患者血清D-二聚體水平也升高，而且有研究證實經(jīng)多普勒超聲檢測發(fā)現(xiàn)D-二聚體水平升高的數(shù)值與患者頸動脈血流出現(xiàn)微小血栓的信號數(shù)量呈正相關(guān)，提示癌癥患者血清D-二聚體水平升高會導(dǎo)致動脈系統(tǒng)微小血栓形成，最終導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生[7]。本例患者短時間內(nèi)發(fā)生2次腦梗死，患者的MRI顯示2次腦梗死均為累及左右兩側(cè)、前后循環(huán)的多發(fā)性小梗死灶的腦梗死，更重要的是患者第2次腦梗死發(fā)生同時合并腎梗死，提示患者腦梗死的發(fā)生機制可能與心源性的小栓塞有關(guān)，2次腦梗死發(fā)生期間D-二聚體水平升高，進一步提示本例患者血清D-二聚體水平升高也可能通過上述癌癥患者腦梗死發(fā)生的途徑導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生。

本研究還發(fā)現(xiàn)，子宮腺肌病患者血漿CA125水平在腦梗死發(fā)生期間明顯升高。CA125抗原是由肌間的異位子宮內(nèi)膜分泌并釋放進入血液循環(huán)，使血中CA125水平增加[8]。國外研究表明，子宮腺肌病尤其是嚴(yán)重子宮腺肌病(子宮體積大于孕12周)CA125升高明顯[9]。楊舫等[10]研究證明，血清CA125診斷子宮腺肌病靈敏度可達(dá)78.89%，特異度為98.53%，可作為子宮腺肌病診斷、術(shù)前評估、療效及復(fù)發(fā)判定的指標(biāo)之一。研究表明CA125升高可使子宮腺肌病發(fā)生血栓栓塞概率增加[11]。然而，血漿CA125水平升高是否與患者腦梗死發(fā)生有關(guān)尚不明確。Jovin等[12]研究表明，具有黏蛋白特性的CA125水平明顯升高，與癌癥患者腦梗死的發(fā)生有關(guān)，提示本例患者CA125可能直接參與血液高凝狀態(tài)的形成，并最終導(dǎo)致子宮腺肌病相關(guān)腦梗死的發(fā)生，但這還需要進一步的研究證實。

此外，有文獻(xiàn)報道子宮腺肌病相關(guān)腦梗死的發(fā)生還被認(rèn)為與非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎有關(guān)[13-14]，本例患者經(jīng)過2次心臟超聲檢查未發(fā)現(xiàn)該病的依據(jù)。由于患者非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎的形成機制不清，子宮腺肌病相關(guān)腦梗死的發(fā)病機制依然有待今后的研究。子宮腺肌病相關(guān)腦梗死的治療，因考慮為高凝機制所致，故應(yīng)予抗凝治療。目前子宮腺肌病的根治性治療是子宮全切除術(shù)[15]，其保守性手術(shù)后仍然存在復(fù)發(fā)或未控[16]，因此，本研究認(rèn)為對子宮腺肌病并腦梗死的治療，全切除術(shù)不僅是子宮腺肌病治療的根本方法，也是預(yù)防子宮腺肌病相關(guān)腦梗死復(fù)發(fā)的重要措施。子宮腺肌病相關(guān)腦梗死或其他器官栓塞，也應(yīng)是子宮全切術(shù)的手術(shù)指征。

子宮腺肌病并發(fā)腦梗死已有報道，然而子宮腺肌病相關(guān)腦梗死同時并發(fā)腎梗死尚未見報道。本例患者的表現(xiàn)再次提示，子宮腺肌病可能導(dǎo)致動脈系統(tǒng)血栓栓塞的風(fēng)險，臨床上值得重視。