安徽省公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展水平研究
——基于變異系數(shù)法和耦合協(xié)調(diào)度模型

陳 奎，葛國曙

1.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)務處，安徽 合肥 230022；2.蘇州大學附屬第一醫(yī)院紀委辦公室，江蘇 蘇州 215031

近年來公立醫(yī)院為持續(xù)改善基本醫(yī)療衛(wèi)生服務公平、可及性、防控新冠肺炎等重大公共衛(wèi)生事件和保障人民群眾身體健康發(fā)揮了重要作用。高質(zhì)量發(fā)展，是以質(zhì)量和效益為價值取向的發(fā)展［1］，通過全面提升質(zhì)量和效率，深化供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，實現(xiàn)服務質(zhì)量和服務內(nèi)涵的提檔升級［2］。作為醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重要組成部分，公立醫(yī)院應當提升服務質(zhì)量、轉(zhuǎn)變發(fā)展模式、科學規(guī)范管理、精細高效運行，這既是公立醫(yī)院當前面臨的巨大挑戰(zhàn)，也是時代賦予的重要機遇［3］。耦合協(xié)調(diào)度用于分析事物的協(xié)調(diào)發(fā)展水平，可以體現(xiàn)協(xié)調(diào)狀況的好壞。如果耦合協(xié)調(diào)度較高，那么子系統(tǒng)之間便能夠相互配合，系統(tǒng)運行績效就會提高；一旦子系統(tǒng)之間不能協(xié)調(diào)配合，彼此間相互牽制約束，系統(tǒng)的效率和績效便會降低［4-5］。本文綜合運用變異系數(shù)法和耦合協(xié)調(diào)度模型對2020年安徽省16 座城市的公立醫(yī)院發(fā)展水平及耦合協(xié)調(diào)度進行分析，為進一步促進我國公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供路徑參考。

一、資料和方法

（一）資料來源

本文在參考相關(guān)文獻的基礎上，通過專家討論，形成安徽省公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展指標體系，選取醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、可持續(xù)發(fā)展和患者滿意度4 個維度［6］共17 項指標。包括治愈好轉(zhuǎn)率、入出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、急診搶救成功率、大型設備檢查陽性率、抗菌藥物使用強度、術(shù)前在床日、平均住院日、床位使用率、門診患者次均費用、住院患者次均費用、藥品占比、耗材占比、國家級重點（特色）?？茢?shù)、省級重點（特色）?？茢?shù)、市級重點（特色）?？茢?shù)和患者滿意度等。根據(jù)安徽省衛(wèi)生健康委醫(yī)療服務信息公開內(nèi)容，共收集2020年安徽省16 座城市201 家公立醫(yī)院相關(guān)數(shù)據(jù)。

（二）研究方法

1.變異系數(shù)法

變異系數(shù)是原始數(shù)據(jù)標準差與原始數(shù)據(jù)均值的比值，能夠消除測量尺度和量綱的影響［7］，作為一種客觀賦權(quán)方法，通過利用數(shù)據(jù)的變異系數(shù)進行權(quán)重賦值，變異系數(shù)越大，則權(quán)重越大。

2.耦合協(xié)調(diào)度模型

耦合協(xié)調(diào)度是由協(xié)調(diào)度和綜合協(xié)調(diào)指數(shù)共同決定的，在衡量協(xié)調(diào)程度的同時，還考慮了各維度的發(fā)展水平［8］，其取值范圍為0～1，在取1時達到最優(yōu)［9-10］。

其中，C為耦合度，T為綜合協(xié)調(diào)指數(shù)，D為耦合協(xié)調(diào)度。U1、U2、U3、U4分別為醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、可持續(xù)發(fā)展和患者滿意度值。a、b、c、d對應各自變量的權(quán)重。耦合協(xié)調(diào)度的評價標準見表1。

表1 耦合協(xié)調(diào)度評價等級標準

二、結(jié)果

（一）安徽省公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展各維度分析

2020年安徽省16 座城市公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展綜合得分，如表2所示。醫(yī)療質(zhì)量維度，排名前3 位的分別是亳州、銅陵和合肥，分別達到了0.876、0.688 和0.659；排名后3 位的分別是宿州、黃山和蚌埠，分別為0.297、0.336 和0.386；整體來看，皖南排名第一，皖中排名第二，皖北排名第三。運營效率維度，排名前3 位的分別是池州、六安和宿州，分別達到0.759、0.747 和0.665；排名后3 位的分別是合肥、蕪湖和蚌埠，分別為0.261、0.363 和0.390；整體來看，皖北排名第一，皖南排名第二，皖中排名第三?？沙掷m(xù)發(fā)展維度，排名前3位的分別是合肥、蕪湖和安慶，分別達到了1.000、0.884 和0.847；排名后3位的分別是池州、宿州和淮南，分別為0.188、0.197和0.227；整體來看，皖中排名第一，皖北排名第二，皖南排名第三?；颊邼M意度維度，排名前3 位的分別是亳州、池州和阜陽，分別達到了1.000、0.938 和0.875；排名后3 位的分別是滁州、馬鞍山和黃山，分別為0.063、0.125 和0.188；整體來看，皖北排名第一，皖南排名第二，皖中排名第三。

表2 2020年安徽省公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展各維度綜合指數(shù)及秩次

（二）安徽省公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展綜合維度分析

將醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、可持續(xù)發(fā)展和患者滿意度4 個維度17 個指標利用變異系數(shù)法和秩和比法進行加權(quán)計算以后，得到2020年安徽省16 座城市公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展指數(shù)。合肥、安慶和蕪湖的公立醫(yī)院發(fā)展水平顯著高于其他城市，分別達到了0.83、0.77 和0.76，宿州、黃山和池州最差，僅為0.30、0.32 和0.33（圖1）。從地域來看，皖中排名第一，皖北排名第二，皖南排名第三。

圖1 安徽省各地市公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展指數(shù)排名

（三）安徽省公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的耦合協(xié)調(diào)度分析

協(xié)調(diào)既是發(fā)展手段也是發(fā)展目標，同時還是評價發(fā)展的標準和尺度［11］。本文在對醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、可持續(xù)發(fā)展和患者滿意度4個維度進行綜合評價的基礎上，使用耦合協(xié)調(diào)度模型計算得出2020年安徽省各地市公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的耦合協(xié)調(diào)指數(shù)，具體情況見表3。亳州和安慶的公立醫(yī)院發(fā)展耦合協(xié)調(diào)度最高，分別達到了良好協(xié)調(diào)和中級協(xié)調(diào)?；幢薄⒏逢?、六安、蕪湖、宣城5座城市的公立醫(yī)院發(fā)展耦合協(xié)調(diào)度達到了初級協(xié)調(diào)，蚌埠、淮南、銅陵和池州4 座城市的公立醫(yī)院發(fā)展耦合協(xié)調(diào)度為勉強協(xié)調(diào)，宿州和黃山的公立醫(yī)院發(fā)展耦合協(xié)調(diào)度最低，為輕度失調(diào)?？傮w來看，安徽省公立醫(yī)院發(fā)展耦合協(xié)調(diào)度值為0.548，協(xié)調(diào)等級為6，達到勉強協(xié)調(diào)。其中，14座城市達到協(xié)調(diào)水平，占比87.50%，2座城市失調(diào)，占比12.50%。從區(qū)域來看，皖南瀕臨失調(diào)，皖中輕度失調(diào)，皖北勉強協(xié)調(diào)。總體來看，安徽省公立醫(yī)院各能力維度耦合協(xié)調(diào)發(fā)展水平不高，地區(qū)差異明顯。

表3 2020年安徽省公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展耦合協(xié)調(diào)度

（四）安徽省公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展水平分級

本文按照概率單位值的大小對安徽省16 座城市的公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展水平進行分級，根據(jù)最佳分級原則，共分為3 級。由表4 可以發(fā)現(xiàn)，安徽各地市公立醫(yī)院發(fā)展除了合肥、蕪湖和安慶處于高水平外，馬鞍山、宣城、銅陵等11 座城市處于中等水平，皖南的黃山和皖北的宿州處于低水平。同時，皖北公立醫(yī)院發(fā)展達到高水平的城市數(shù)量為0，地區(qū)之間差距較大。

表4 安徽省各市公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展水平分檔

三、討論與建議

（一）健全醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，促進公立醫(yī)院協(xié)調(diào)發(fā)展

近年來安徽省公立醫(yī)院技術(shù)水平和質(zhì)量安全穩(wěn)步提升，在基本醫(yī)療服務供給、疑難危重患者救治和突發(fā)事件醫(yī)療救援等方面發(fā)揮著越來越重要的作用。但是，本研究發(fā)現(xiàn)安徽省各市的公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量指數(shù)存在較大差異，這需要提升區(qū)域醫(yī)療同質(zhì)化發(fā)展水平，強化醫(yī)療質(zhì)量安全制度，健全質(zhì)控組織體系，完善重點病種的質(zhì)控指標、診療規(guī)范和技術(shù)指南。同時，優(yōu)化院前醫(yī)療急救網(wǎng)絡，提升區(qū)域內(nèi)急危重癥患者的整體救治水平。急診患者搶救能力的提升關(guān)鍵在于重大疾病關(guān)鍵環(huán)節(jié)上的標準化、體系化，應當進一步推動胸痛、卒中、創(chuàng)傷等五大中心建設，并納入等級醫(yī)院評審和公立醫(yī)院績效考核。同時，重點強化縣級公立醫(yī)院的醫(yī)療救治能力，以人才、技術(shù)和?？平ㄔO為核心，提高縣域就診率和搶救成功率，使人民群眾公平可及地享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。實現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，不僅要從醫(yī)院層面考慮，更要從系統(tǒng)層面著手，促進優(yōu)質(zhì)資源擴容、區(qū)域布局均衡和服務體系創(chuàng)新。通過構(gòu)建由省屬公立醫(yī)院、市級公立醫(yī)院、縣級公立醫(yī)院共同組成的公立醫(yī)院服務體系，明確功能定位，強化分工協(xié)作，促進體系整合。加強對各市公立醫(yī)院的技術(shù)和人才支持，提升區(qū)域診療能力，減少跨市就醫(yī)，從而有效提升公立醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量和整體績效水平。

（二）加強精細化管理，改善公立醫(yī)院運營水平

加強公立醫(yī)院運營管理是深化公立醫(yī)院改革，構(gòu)建維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的新運行機制的內(nèi)在要求。當前公立醫(yī)院處于重要發(fā)展階段，既要增加高質(zhì)量的醫(yī)療服務產(chǎn)出，也要提升醫(yī)療服務效率［12］。本研究發(fā)現(xiàn)安徽省各市的公立醫(yī)院運營效率指數(shù)存在較大差異。公立醫(yī)院運營管理水平的提高，一方面需要以疾病診斷相關(guān)分組（DRG）支付為抓手，提升病例組合指數(shù)（CMI），降低時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)［13］，另一方面則需要加強公立醫(yī)院自身運營管理，通過建立基于以資源為基礎的相對價值比率和DRG 的績效考核及薪酬分配體系，充分發(fā)揮內(nèi)部績效考核對人才技術(shù)要素的正向激勵作用；鼓勵收治疑難危重癥患者，利用效果好、效率高、資源占用低的新技術(shù)、新方法，促進公立醫(yī)院主動規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療行為；增強成本意識，合理使用醫(yī)療資源，主動避免大處方、重復檢查及過度治療等無效投入和誘導性消費，并尋求最合理的治療流程；縮短平均住院日，降低醫(yī)療服務成本，提高醫(yī)療工作效率，切實有效地保障患者權(quán)益，推動公立醫(yī)院實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

（三）以學科建設為抓手，提升公立醫(yī)院服務能力

學科建設是公立醫(yī)院發(fā)展的載體和基石［14］。通過分析發(fā)現(xiàn)，安徽省公立醫(yī)院學科發(fā)展水平的地區(qū)差異性最大，對公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的影響程度最深。公立醫(yī)院應在發(fā)展重大疾病相關(guān)?？苹A上，思考如何將學科優(yōu)勢轉(zhuǎn)化成臨床優(yōu)勢，充分發(fā)揮人才、資金和技術(shù)的集聚效應，以?？平ㄔO帶動診療能力的提升。同時，對于公立醫(yī)院重點?？迫狈Φ某鞘?，應當在資源分配上予以傾斜，加大資金投入和政策扶持力度，制定切實可行的專科能力提升方案。首先，圍繞人民群眾日益多元化的醫(yī)療服務需求和嚴重危害人民群眾健康的重大、疑難疾病，不斷拓展診療方法，提升醫(yī)療技術(shù)能力和診療效果。其次，優(yōu)化醫(yī)療服務模式，運用先進診療理念，針對腫瘤、心腦血管疾病等重大疾病建立專病聯(lián)合診治的有效模式，研究推廣多學科診療（MDT）、快速康復、中西醫(yī)結(jié)合等新診療模式，推動?？漆t(yī)療服務能力的提升。同時，進一步提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平，將醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作融入?？颇芰ㄔO工作，采用醫(yī)療質(zhì)量管理工具進行科學管理，加強質(zhì)控指標應用和醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)的收集、分析、反饋。最后，加強專科人才隊伍建設，堅持引進與培養(yǎng)相結(jié)合，以培養(yǎng)為主的原則，完善人才培養(yǎng)機制，形成專科人才梯隊。

（四）改進公立醫(yī)院服務模式，提升患者就醫(yī)滿意度

患者滿意度是患者從自身視角來評價醫(yī)療服務體驗和醫(yī)療服務經(jīng)歷符合他們需求程度的結(jié)果［15］。在醫(yī)療服務過程中，患者及家屬不僅會對醫(yī)療服務的結(jié)果進行評估，還會對醫(yī)療服務的過程，包括服務的態(tài)度、服務提供的方式等進行感知?；诖耍紫?，公立醫(yī)院應當將患者滿意度調(diào)查作為加強內(nèi)部運行機制改革、促進自身發(fā)展的重要抓手，有針對性地改進服務。通過改善掛號體驗、加強醫(yī)患溝通、做好疼痛管理、注重隱私保護等構(gòu)建患者滿意度提升的長效工作機制。其次，針對疑難復雜疾病、多系統(tǒng)多器官疾病，公立醫(yī)院可通過MDT 為患者提供“一站式”診療服務，并通過推行日間手術(shù)進一步提高醫(yī)療服務效率，降低醫(yī)療費用。同時，在進一步強化基礎護理的基礎上，重點發(fā)展以危急重癥護理、老年護理、慢病管理、康復促進為代表的?？谱o理。通過創(chuàng)新護理服務模式，促進護理服務更加貼近患者、貼近臨床，不斷提高護理質(zhì)量和效率。最后，創(chuàng)新藥學服務模式，優(yōu)化患者就醫(yī)體驗。通過開展藥物治療管理服務，提供用藥咨詢和藥學監(jiān)護服務，為患者選擇最佳藥物和最佳治療方案，減少藥物應用不良事件的發(fā)生，保障患者生命安全。