基于扎根理論的縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)患糾紛研究

黃善甲，邵海亞

1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 211166；2.盱眙縣人民醫(yī)院，江蘇 淮安 211700；3.南京醫(yī)科大學(xué)健康江蘇研究院，江蘇 南京 211166

廣義的醫(yī)患糾紛是指醫(yī)患之間的所有糾紛，包括患者因?qū)χ委熜Ч蚍羌夹g(shù)服務(wù)不滿意而與醫(yī)院發(fā)生的糾紛，醫(yī)患雙方就是否構(gòu)成醫(yī)療事故或?qū)?gòu)成醫(yī)療事故后的賠償數(shù)額意見不一致導(dǎo)致的糾紛，患者醫(yī)療費(fèi)未繳或醫(yī)務(wù)人員被傷害導(dǎo)致的糾紛等。狹義的醫(yī)患糾紛一般指醫(yī)療糾紛，即醫(yī)患之間對(duì)醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中產(chǎn)生的不良后果及其原因存在認(rèn)知上的分歧。本文主要對(duì)廣義的醫(yī)患糾紛進(jìn)行研究。

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院對(duì)全國(guó)136所醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員遭遇醫(yī)患糾紛情況調(diào)查顯示，2017—2019年，醫(yī)生遭遇醫(yī)患糾紛的比例分別為28.96%、34.83%、32.57%，護(hù)士遭遇醫(yī)患糾紛的比例分別為20.47%、24.77%、28.61%，總體呈上升趨勢(shì)［1］。2015年《中華人民共和國(guó)刑法修正案（九）》將“醫(yī)鬧”正式入刑，但懲治效果并不明顯，醫(yī)鬧事件仍層出不窮［2］。從蘭州特大暴力傷醫(yī)到武漢大學(xué)中南醫(yī)院醫(yī)生門診被刺，多發(fā)、突發(fā)的惡性案例已嚴(yán)重影響醫(yī)院的正常運(yùn)行和社會(huì)的穩(wěn)定，醫(yī)患糾紛亟待解決。

縣級(jí)醫(yī)院是政府向縣域居民提供基本醫(yī)療服務(wù)的載體，是三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)和城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)體系的重要紐帶。新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求縣級(jí)醫(yī)院成為醫(yī)療體系中的城鄉(xiāng)紐帶和縣域龍頭，發(fā)揮承上啟下的樞紐作用。隨著《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)投訴管理辦法》的發(fā)布實(shí)施，各級(jí)醫(yī)院開始重視醫(yī)療糾紛的預(yù)防和處理，但縣級(jí)醫(yī)院在預(yù)防和處理醫(yī)患糾紛上仍面臨巨大挑戰(zhàn)［3］。當(dāng)前，縣域地區(qū)醫(yī)療體系基本健全，但縣級(jí)醫(yī)院質(zhì)量管理薄弱，醫(yī)療資源利用效率、服務(wù)能力偏低，缺乏系統(tǒng)有效的糾紛處理路徑，人民群眾就醫(yī)理念落后［4］等問(wèn)題依然存在。與省市三級(jí)甲等醫(yī)院相比，縣級(jí)醫(yī)院主要服務(wù)于縣域內(nèi)百姓，縣級(jí)醫(yī)院的就診患者醫(yī)學(xué)常識(shí)、文化素養(yǎng)、法制意識(shí)相對(duì)匱乏，收入有限、較難承受大額醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面或者報(bào)銷額度不夠。當(dāng)治療費(fèi)用超過(guò)預(yù)期時(shí)，患者會(huì)認(rèn)為醫(yī)院“唯利是圖”。如果治療效果達(dá)不到預(yù)期，患者可能通過(guò)“醫(yī)鬧”來(lái)補(bǔ)償自己的醫(yī)療費(fèi)用。此外，患者的親屬多集中居住在縣域內(nèi)，“人情味”重，一旦出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，患者往往會(huì)聚集親屬找醫(yī)院索賠，同時(shí)會(huì)在縣域范圍內(nèi)導(dǎo)致效仿。縣級(jí)醫(yī)院管理能力差，缺乏安保力量、法治理念、醫(yī)患溝通能力與知識(shí)，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)患糾紛時(shí)，除了撥打110 外，沒(méi)有太多的手段阻止事態(tài)惡化［5］。為了息事寧人，醫(yī)院大多會(huì)選擇花錢消災(zāi)，導(dǎo)致縣級(jí)醫(yī)院陷入醫(yī)患糾紛不斷增多、糾紛賠償額度逐年增大的困境［6］?，F(xiàn)將縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)患糾紛作為研究對(duì)象，從醫(yī)院—患者—政府3 個(gè)維度分析縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)患糾紛的影響因素，構(gòu)建理論架構(gòu)，豐富縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)患糾紛研究，建立縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)患糾紛危機(jī)干預(yù)機(jī)制，以期為醫(yī)院管理者及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理醫(yī)院潛在危機(jī)，降低風(fēng)險(xiǎn)提供理論依據(jù)。

一、扎根理論和研究方法

（一）扎根理論介紹

扎根理論主要用于質(zhì)性研究，由格拉斯和斯特勞斯在1967年出版的《發(fā)現(xiàn)扎根理論：質(zhì)性研究的策略》一書中首次提出［7］，主要適用于社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域，針對(duì)那些無(wú)法用現(xiàn)有單一理論解釋或者理論解釋空白的領(lǐng)域［8］。醫(yī)療領(lǐng)域是一個(gè)特殊的領(lǐng)域，包含醫(yī)學(xué)、生物學(xué)、倫理學(xué)、教育學(xué)等理論，使用單一的理論難以對(duì)醫(yī)患糾紛的現(xiàn)狀和影響因素進(jìn)行研究和解釋，因此，選擇扎根理論作為研究工具，圍繞醫(yī)患糾紛的影響因素搜集資料并進(jìn)行3個(gè)級(jí)別的編碼，即“開放式編碼、軸心式編碼和選擇式編碼”，對(duì)醫(yī)患糾紛的現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行研究，由此構(gòu)建理論模型。在編碼的過(guò)程中進(jìn)行持續(xù)比較，以不斷修正和完善理論結(jié)果，直到理論飽和［9］。開展理論飽和度檢驗(yàn)，檢驗(yàn)資料中的范疇是否豐富，各范疇之間是否還存在其他重要關(guān)系。如果后續(xù)的資料體現(xiàn)出的各范疇關(guān)系與前面的一致，證明上述關(guān)系可靠；否則，還需要進(jìn)一步研究分析［10］。扎根理論的分析過(guò)程［11］：①對(duì)原始資料進(jìn)行初步概括，形成概念并提煉出副范疇；②通過(guò)深入挖掘范疇間的相互關(guān)系和影響過(guò)程，凝練主范疇；③在前期研究的基礎(chǔ)上確定核心范疇（圖1）。

（二）數(shù)據(jù)來(lái)源

為了獲取縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)患糾紛的資料，在中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，進(jìn)入高級(jí)檢索入口，檢索條件以“醫(yī)患糾紛”作為主題，并且全文中包含“‘縣區(qū)’or‘縣級(jí)’or‘縣域’”，檢索時(shí)間為“2012—2021年”，共檢索出文獻(xiàn)409篇。在“主要主題”項(xiàng)中選擇“醫(yī)患糾紛”，得到文獻(xiàn)102 篇，將會(huì)議征文、報(bào)紙等文章剔除，僅保留學(xué)術(shù)期刊和學(xué)位論文，最終獲得93 篇文獻(xiàn)作為研究對(duì)象，隨機(jī)抽取其中2/3 即62 篇作為開放式編碼的數(shù)據(jù)源，剩余的31篇文獻(xiàn)用于理論飽和度檢驗(yàn)。

（三）數(shù)據(jù)編碼及模型構(gòu)建

通過(guò)執(zhí)行分析軟件NVivo11.0 進(jìn)行文獻(xiàn)的質(zhì)性分析，重點(diǎn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行查詢、可視化等分析。按照扎根理論的研究流程，對(duì)樣本文獻(xiàn)進(jìn)行三級(jí)編碼，形成由最底層到最頂層的三級(jí)節(jié)點(diǎn)，概括出縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)患糾紛的影響因素。

1.開放式編碼

開放式編碼是將搜集到的資料進(jìn)行概念化和范疇化的過(guò)程，即用提煉出來(lái)的概念和范疇來(lái)反映資料的內(nèi)涵。先將62 篇文獻(xiàn)導(dǎo)入NVivo 軟件進(jìn)行逐句編碼并分析，得到364個(gè)參考點(diǎn)，這些參考點(diǎn)位于最底層，是影響縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)患糾紛的直接因素。

2.軸心式編碼

用NVivo 軟件對(duì)文獻(xiàn)信息進(jìn)行編碼，對(duì)文獻(xiàn)中的相關(guān)語(yǔ)句進(jìn)行提煉和概括，得到48 個(gè)三級(jí)節(jié)點(diǎn)，如將“醫(yī)學(xué)上未攻克的難題仍然很多”概括為“醫(yī)學(xué)的局限性”，將“認(rèn)為花錢了就應(yīng)治好病，達(dá)不到效果，就把責(zé)任歸為醫(yī)院”概括為“患者高期望值”等；將得到的概念歸到對(duì)應(yīng)的范疇，得到二級(jí)節(jié)點(diǎn)12個(gè)，如將“患者高期望值”“醫(yī)學(xué)的局限性”等歸到“心理預(yù)期”范疇，將“維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)”“法制意識(shí)淡薄”等歸到“法律制度”范疇；對(duì)12個(gè)二級(jí)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)歸納，根據(jù)既往研究，患者的心理預(yù)期、外在環(huán)境、醫(yī)患雙方的行為選擇等都是由于認(rèn)知不同，進(jìn)而容易產(chǎn)生糾紛［11-12］，政府投入、醫(yī)療保障、法制建設(shè)進(jìn)程等歸屬于法律制度、醫(yī)療政策和社會(huì)背景［13］，資源構(gòu)成解決問(wèn)題的基礎(chǔ)，醫(yī)患雙方擁有的資源也是影響糾紛產(chǎn)生的重要因素［14］，最終得到3 個(gè)一級(jí)節(jié)點(diǎn)，即個(gè)體認(rèn)知差異［12］、制度政策背景和醫(yī)患資源策略［14］。一級(jí)節(jié)點(diǎn)是分析二級(jí)節(jié)點(diǎn)后得出的，位于最頂層，是影響縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)患糾紛的宏觀因素。使用NVivo 軟件的層次圖表，對(duì)節(jié)點(diǎn)編碼的數(shù)量進(jìn)行可視化分析，得到醫(yī)患糾紛影響因素的結(jié)構(gòu)模型，該模型為環(huán)狀層次圖，扇形區(qū)域面積大小反映編碼參考點(diǎn)的數(shù)量，較大的區(qū)域表示編碼參考點(diǎn)較多，參考點(diǎn)數(shù)量可體現(xiàn)某一因素在所有因素中的影響力大?。▓D2）。

圖2 縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)患糾紛影響因素的結(jié)構(gòu)模型

3.選擇式編碼及模型構(gòu)建

選擇式編碼是在前兩級(jí)編碼的基礎(chǔ)上，以構(gòu)建模型為目的，選擇核心范疇的過(guò)程［15］。選擇式編碼將零散的概念進(jìn)行整合，是形成理論模型的重要步驟。通過(guò)反復(fù)分析確定縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)患糾紛的影響因素及其作用路徑為核心范疇。將12 個(gè)二級(jí)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行組合匹配，發(fā)掘出3種內(nèi)在聯(lián)系，其中醫(yī)患雙方和醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)的認(rèn)知差異是醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的內(nèi)在動(dòng)因，法制不健全、資源配置不均等問(wèn)題是醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的外在環(huán)境，醫(yī)患雙方所擁有的資源策略是醫(yī)患糾紛發(fā)展的干擾因素。本文將該理論模型稱為醫(yī)患糾紛的三維歸因模型。

4.理論飽和度檢驗(yàn)

對(duì)剩余31篇文獻(xiàn)進(jìn)行編碼和概括，未發(fā)現(xiàn)新的一級(jí)節(jié)點(diǎn)，且已有節(jié)點(diǎn)之間也未出現(xiàn)新的關(guān)聯(lián)，即理論飽和。故確定三個(gè)核心影響因素：個(gè)體認(rèn)知差異、制度政策背景、醫(yī)患資源策略。各級(jí)節(jié)點(diǎn)及編碼參考點(diǎn)數(shù)見表1。

表1 縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)患糾紛影響因素各級(jí)節(jié)點(diǎn)及編碼參考點(diǎn)數(shù)量

二、模型詮釋及結(jié)果

通過(guò)NVivo 編碼并構(gòu)建三維歸因模型，形成包含三個(gè)維度的理論框架，但醫(yī)患糾紛影響因素的邏輯關(guān)系尚不明確。通過(guò)重點(diǎn)研究節(jié)點(diǎn)串聯(lián)及醫(yī)患糾紛影響因素的邏輯，縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)患糾紛的影響因素及其作用路徑見圖3。

圖3 縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)患糾紛的影響因素及其作用路徑

（一）內(nèi)在動(dòng)因：個(gè)體認(rèn)知差異

個(gè)體認(rèn)知差異是指?jìng)€(gè)體因接受教育程度、經(jīng)歷、性別等差異而導(dǎo)致的認(rèn)知不同。個(gè)體認(rèn)知由行為產(chǎn)生，又反作用于行為，即個(gè)體認(rèn)知會(huì)指導(dǎo)人對(duì)行為的選擇［16］。在醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)患糾紛的成因認(rèn)知有差異，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的把握、心理預(yù)期也不盡相同［12］，最終反映在糾紛的行為選擇上。因此，個(gè)體認(rèn)知差異是醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的內(nèi)在動(dòng)因。隨著生活水平的提高，人民群眾對(duì)健康的需求也顯著提高，但受限于目前的醫(yī)療水平，很多疾病并不能被治愈［17］?？h域患者掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)較少，就醫(yī)期望值較高［18］。一旦治療效果達(dá)不到患者預(yù)期，醫(yī)患糾紛就此發(fā)生。隨著網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展，患者維權(quán)意識(shí)不斷提高，維權(quán)的途徑也越來(lái)越多，有些患者在產(chǎn)生糾紛時(shí)會(huì)失去理性，通過(guò)多方投訴、聚眾鬧事等行為給醫(yī)院施壓。縣級(jí)醫(yī)院管理層承受各方壓力，為了降低負(fù)面影響通常默認(rèn)“大鬧大解決、小鬧小解決”?！搬t(yī)鬧”的成本較低，通過(guò)“醫(yī)鬧”反而可以獲得“天價(jià)賠償”，致使醫(yī)患雙方很難進(jìn)行理性溝通，進(jìn)而引發(fā)醫(yī)患糾紛［19］。

（二）外在環(huán)境：制度政策背景

制度政策背景節(jié)點(diǎn)包含法律制度、社會(huì)背景、資源配置、渠道機(jī)制4 個(gè)二級(jí)節(jié)點(diǎn)、13 個(gè)三級(jí)節(jié)點(diǎn)。對(duì)社會(huì)自然人而言，每個(gè)自然人的行為選擇通常都是在由制度和政策構(gòu)成的社會(huì)環(huán)境下進(jìn)行的，制度和政策能夠決定自然人行為選擇的邊界和范圍。隨著普法宣傳不斷推進(jìn)，患者維權(quán)意識(shí)不斷提升。醫(yī)患糾紛處理部門通常是醫(yī)院的上級(jí)主管部門或醫(yī)院內(nèi)設(shè)部門，與發(fā)生糾紛的科室歸屬同一個(gè)系統(tǒng)或單位，難以客觀公正地行使監(jiān)督職能。具備中立優(yōu)勢(shì)的第三方鑒定機(jī)構(gòu)發(fā)展尚不完善，投訴渠道不暢使患者不愿依法維權(quán)。相比“大鬧大解決、小鬧小解決”，依法維權(quán)帶來(lái)的收益較?。?0］。這些問(wèn)題均催生了突破制度邊界的行為選擇，形成了醫(yī)患糾紛激化的外在環(huán)境。

2018年，國(guó)家醫(yī)療保障局掛牌成立，通過(guò)完善醫(yī)療保障制度、開展藥品耗材專項(xiàng)整治，醫(yī)療費(fèi)用開始逐漸下降。但縣級(jí)醫(yī)院仍面臨著縣級(jí)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入不足、補(bǔ)償比例較低、資源配置不平衡、分級(jí)診療實(shí)施困難等困境。部分縣級(jí)醫(yī)院患者減少、醫(yī)療成本增加，醫(yī)務(wù)人員的收入沒(méi)有保障，可能發(fā)生過(guò)度檢查治療等行為，使醫(yī)患關(guān)系偏離了正常的軌道。一旦醫(yī)療意外發(fā)生，患者情緒集中爆發(fā)，更有甚者暴力傷醫(yī)，使醫(yī)患關(guān)系更加惡化［21］。

一直以來(lái)，無(wú)論是傳統(tǒng)媒體還是網(wǎng)絡(luò)媒體，都積極圍繞醫(yī)患關(guān)系開展相關(guān)報(bào)道。其中，對(duì)天價(jià)醫(yī)療費(fèi)用、紅包回扣等現(xiàn)象的報(bào)道在一定程度上確實(shí)對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)起到積極的推進(jìn)作用，但有些媒體工作者缺乏自律，為了利益和擴(kuò)大自己的影響力，對(duì)醫(yī)患糾紛進(jìn)行惡意炒作［22］。錯(cuò)誤的輿論會(huì)引導(dǎo)民眾對(duì)醫(yī)患糾紛產(chǎn)生錯(cuò)誤判斷，降低醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的公信力。同時(shí)，司法程序滯后、醫(yī)患糾紛處理機(jī)制不健全導(dǎo)致醫(yī)患糾紛處理無(wú)依據(jù)、處理時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)患矛盾更加尖銳。

（三）干擾因素：醫(yī)患資源策略

醫(yī)患資源策略節(jié)點(diǎn)包含核心能力、生存壓力、醫(yī)療服務(wù)、質(zhì)量管理、對(duì)抗手段5 個(gè)二級(jí)節(jié)點(diǎn)、22 個(gè)三級(jí)節(jié)點(diǎn)。醫(yī)患雙方的資源是解決糾紛的基礎(chǔ)，可在一定程度上左右醫(yī)患糾紛的發(fā)展及處理結(jié)果。目前，縣級(jí)醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力較弱，基礎(chǔ)設(shè)施較差，衛(wèi)生人員數(shù)量不足且醫(yī)護(hù)比例失衡，人員配置較難達(dá)到國(guó)家要求的標(biāo)準(zhǔn)［23］。部分醫(yī)務(wù)人員在日常診療過(guò)程中沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行操作流程、診療規(guī)范和核心制度，引發(fā)諸如侵犯患者知情同意權(quán)、隱私權(quán)，輸液錯(cuò)誤等問(wèn)題［24］，加劇了醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

患者的對(duì)抗手段主要包括：首先，患者在醫(yī)患關(guān)系中所處的弱勢(shì)地位是其與醫(yī)院對(duì)抗的最直接工具，患者運(yùn)用其弱勢(shì)條件進(jìn)行表演性抗?fàn)?，容易讓醫(yī)院在醫(yī)患糾紛處理中陷入被動(dòng)。其次，縣級(jí)醫(yī)院患者和家屬多為當(dāng)?shù)鼐用?，具有地方影響力或易在地方上形成“醫(yī)鬧”群體?；颊叽蠖嗍芙逃讲桓撸t(yī)學(xué)常識(shí)和法律意識(shí)淡薄，一旦出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，患者及其家屬往往會(huì)聚集起來(lái)向醫(yī)院索賠，當(dāng)賠償要求沒(méi)有得到滿足時(shí)，糾紛容易升級(jí)為“醫(yī)鬧”［25］。最后，在自媒體時(shí)代，任何一件事經(jīng)過(guò)發(fā)酵都容易成為熱點(diǎn)，醫(yī)患糾紛更是大家關(guān)注的熱點(diǎn)話題。自媒體具有傳播速度快、影響范圍大的特點(diǎn)，成為患者與醫(yī)院對(duì)抗的有效手段。通過(guò)表演性的悲情演繹，患者往往能迫使醫(yī)院盡快滿足其期望［26］，這種輿論施壓是醫(yī)患糾紛處理結(jié)果向患方傾斜的關(guān)鍵因素。

三、結(jié)論與對(duì)策

既往研究通過(guò)案例分析或?qū)嵉卣{(diào)研，關(guān)注醫(yī)方面臨的壓力及患者的健康需求［27-28］。本研究通過(guò)開放式編碼、軸心式編碼和選擇式編碼，對(duì)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)患糾紛的影響因素進(jìn)行研究，構(gòu)建醫(yī)患糾紛的三維歸因模型，發(fā)現(xiàn)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)患糾紛的影響因素主要為個(gè)體認(rèn)知差異、制度政策背景、醫(yī)患資源策略，得出以下結(jié)論：①醫(yī)患雙方的個(gè)體認(rèn)知差異是醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的內(nèi)在動(dòng)因，信息不對(duì)稱容易導(dǎo)致醫(yī)患雙方不能平等地看待醫(yī)患糾紛。較低的滿意度、強(qiáng)烈的剝奪感成為引發(fā)醫(yī)患糾紛最直接的心理因素。醫(yī)院管理層為了醫(yī)院聲譽(yù)可能向患者妥協(xié)，花錢消災(zāi)。②法制不健全、資源配置不均、維權(quán)渠道不暢等問(wèn)題是醫(yī)患糾紛的制度誘因。③醫(yī)患雙方的資源策略能夠影響醫(yī)患糾紛的發(fā)展走向，醫(yī)患糾紛極易引起社會(huì)關(guān)注，患者的弱勢(shì)地位也容易得到共情與關(guān)注，縣級(jí)醫(yī)院受自身?xiàng)l件限制在醫(yī)患糾紛中容易處于不利地位。

基于以上結(jié)論，醫(yī)患糾紛的預(yù)防應(yīng)從認(rèn)知、制度、資源三重維度出發(fā)，構(gòu)建醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、患者就醫(yī)教育、政府持續(xù)保障、負(fù)面輿情監(jiān)管、院方主動(dòng)干預(yù)“五位一體”的縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)患糾紛危機(jī)預(yù)防機(jī)制。

（一）綜合提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療行業(yè)相關(guān)法律知識(shí)，院方也要重視法律方面的教育培訓(xùn)。可以通過(guò)定期邀請(qǐng)醫(yī)事法學(xué)、醫(yī)患溝通等相關(guān)領(lǐng)域的專家開展課程、講座等，將人文教育、法制教育和危機(jī)防范作為醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)的常規(guī)內(nèi)容，對(duì)醫(yī)務(wù)人員日常的行醫(yī)作出明確規(guī)范及監(jiān)管，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)和危機(jī)意識(shí)，不斷提高處理醫(yī)患關(guān)系的綜合能力［29］?？h級(jí)醫(yī)院應(yīng)做好醫(yī)患糾紛記錄并進(jìn)行分類，作為后期制定預(yù)防方案的重要參考。醫(yī)院可以根據(jù)各科室的既往醫(yī)患糾紛數(shù)據(jù)建立相關(guān)指標(biāo)，分類匯總分析；還可以將每一次的醫(yī)患糾紛作為案例進(jìn)行全院討論和應(yīng)急演練，提升醫(yī)務(wù)人員預(yù)防糾紛的意識(shí)，讓醫(yī)務(wù)人員學(xué)會(huì)評(píng)估各類患者。討論和演練應(yīng)從可能發(fā)生的最壞狀況出發(fā)，查找平時(shí)工作中的安全隱患，以制定最適宜的解決方案，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的危機(jī)管理和處理能力，使其能夠及時(shí)識(shí)別危機(jī)，在危機(jī)來(lái)臨時(shí)泰然面對(duì)、巧妙化解。危機(jī)過(guò)后，要從危機(jī)中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)患溝通能力，有效防止類似危機(jī)再度發(fā)生［30］。

（二）加強(qiáng)患方就醫(yī)教育

醫(yī)患糾紛不是一方促成的。患者醫(yī)學(xué)知識(shí)、法律知識(shí)的欠缺是醫(yī)患糾紛的重要導(dǎo)火索。在醫(yī)學(xué)知識(shí)層面，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教。醫(yī)方要進(jìn)行充分、有效地溝通，認(rèn)真對(duì)待每一位患者及其家屬，及時(shí)進(jìn)行健康教育［31］，讓患者對(duì)自身病情有透徹地認(rèn)知，也有利于醫(yī)方后續(xù)開展其他相關(guān)醫(yī)療工作。在法律知識(shí)層面，近幾年政府相繼出臺(tái)《關(guān)于嚴(yán)重危害正常醫(yī)療秩序的失信行為責(zé)任人實(shí)施聯(lián)合懲戒合作備忘錄》等一系列與患方息息相關(guān)的法律法規(guī)，患方在就醫(yī)過(guò)程中應(yīng)遵紀(jì)守法。政府可以聯(lián)合學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、主流媒體等共同開展大眾普法教育，增強(qiáng)社會(huì)大眾的就醫(yī)法律意識(shí)［32］。

（三）增加衛(wèi)生資源投入

縣級(jí)公立醫(yī)院作為承上啟下的樞紐，改革成敗關(guān)系到能否解決全國(guó)數(shù)億縣域百姓“看病難、看病貴”問(wèn)題?？h級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力的提升離不開政府的扶持，政府可以推動(dòng)省市級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院積極開展對(duì)縣醫(yī)院的幫扶工作，將對(duì)口支援落到實(shí)處［33］。同時(shí)，應(yīng)持續(xù)推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革，加大對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的投入，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，通過(guò)實(shí)行分級(jí)診療制度使縣級(jí)醫(yī)院的職能和分工更加明確，不斷提升縣級(jí)公立醫(yī)院的服務(wù)能力和水平，強(qiáng)化縣級(jí)公立醫(yī)院的龍頭地位和紐帶功能［34］，切實(shí)改善緊張的醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

（四）開展網(wǎng)絡(luò)負(fù)面輿情預(yù)警與防控

在網(wǎng)絡(luò)媒體環(huán)境中，醫(yī)院的負(fù)面輿情如果處理不當(dāng)很容易發(fā)酵。負(fù)面輿情出現(xiàn)的原因和處理都比較復(fù)雜，但爆發(fā)前都會(huì)有征兆［35］。醫(yī)院可以通過(guò)留意投訴信息、監(jiān)測(cè)熱門信息傳播渠道、與主流媒體保持合作交流來(lái)建立網(wǎng)絡(luò)輿情預(yù)警機(jī)制，分析醫(yī)患糾紛的原因和性質(zhì)并歸類，對(duì)可能導(dǎo)致負(fù)面影響的網(wǎng)絡(luò)輿情進(jìn)行預(yù)警，提前做好準(zhǔn)備。醫(yī)院宣傳部門可以借助網(wǎng)絡(luò)媒體進(jìn)行健康知識(shí)普及、對(duì)優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行宣傳，增進(jìn)患者對(duì)醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)務(wù)人員的了解，增進(jìn)醫(yī)患信任，緩解醫(yī)患矛盾。同時(shí)，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理網(wǎng)絡(luò)輿情，對(duì)于一般咨詢類輿情，可以跟帖回復(fù)，保持與患者的溝通，營(yíng)造和諧的醫(yī)患關(guān)系。此外，政府有關(guān)部門應(yīng)加大對(duì)傳播假新聞行為的處罰力度，提高傳播虛假消息的成本，通過(guò)建立相關(guān)法律規(guī)范來(lái)約束媒體［36］，倡導(dǎo)社會(huì)大眾理性、文明上網(wǎng)，拒絕獵奇心態(tài)，營(yíng)造一個(gè)良好的網(wǎng)絡(luò)氛圍。

（五）建立健全各類醫(yī)患糾紛管理組織體系

醫(yī)院應(yīng)成立醫(yī)患糾紛管理部門，配備專職或兼職人員，明確其預(yù)防、評(píng)估、處置、總結(jié)與研究危機(jī)的責(zé)任，對(duì)醫(yī)患糾紛扎口管理。醫(yī)院管理者應(yīng)該改變“走一步、看一步”的消極處理方式，變被動(dòng)為主動(dòng)，堅(jiān)持“預(yù)防為主，處理其次”的原則，根據(jù)縣級(jí)醫(yī)院的特點(diǎn)完善醫(yī)患糾紛處理制度、流程和應(yīng)急預(yù)案，對(duì)可能發(fā)生醫(yī)患糾紛的風(fēng)險(xiǎn)源進(jìn)行排查，將苗頭消滅在萌芽狀態(tài)。管理部門應(yīng)及時(shí)對(duì)患者的意見、建議及醫(yī)患糾紛投訴事件進(jìn)行登記、處理、反饋和分析，防止矛盾升級(jí)；應(yīng)對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的小問(wèn)題引起足夠重視，分析醫(yī)院的管理制度、流程等是否存在偏差，不斷總結(jié)并對(duì)偏差進(jìn)行及時(shí)糾正，有效消除潛在的危機(jī)，不斷提升醫(yī)院的服務(wù)能力和管理能力。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)不良事件的管理，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)上報(bào)工作失誤和遇到的突發(fā)問(wèn)題，引導(dǎo)他們對(duì)不良事件進(jìn)行分析和總結(jié)，從錯(cuò)誤中吸取教訓(xùn)，以有效保障患者安全、消除安全隱患［37］；病案是醫(yī)方處理醫(yī)患糾紛的重要憑證，應(yīng)加強(qiáng)病案管理，對(duì)病案管理進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，注重過(guò)程管理，加強(qiáng)監(jiān)督、檢查，避免錯(cuò)誤、虛假病案［38］。

醫(yī)患糾紛研究是一個(gè)多學(xué)科、多領(lǐng)域交叉融合的綜合性問(wèn)題。本研究運(yùn)用扎根理論方法，對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)性分析，但資料僅從中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索搜集，相關(guān)文獻(xiàn)的選取有一定的局限性，對(duì)反映醫(yī)患糾紛研究的總體情況存在偏倚。