醫(yī)聯(lián)體背景下慢病管理模式實(shí)踐現(xiàn)狀研究

牛雨婷，趙允伍，王曉松，王 珩，

1.安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽 合肥 230032；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230022

在我國(guó)城鎮(zhèn)化、工業(yè)化進(jìn)程加快的時(shí)代背景下，現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)社會(huì)與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到快速發(fā)展，居民疾病譜、生活方式與生態(tài)環(huán)境也受到了不同程度的影響?！笆濉逼陂g，我國(guó)居民人均期望壽命已從2015年的76.3歲提高至2019年的77.3歲，人口深度老齡化，慢性非傳染性疾?。ê?jiǎn)稱慢病）患者基數(shù)不斷擴(kuò)大，慢病患者的生存期不斷延長(zhǎng)，因慢病死亡比例不斷提高［1］，慢病疾病負(fù)擔(dān)加重。有關(guān)報(bào)告顯示，2019年我國(guó)因慢病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的88.5%，高血壓、高血脂、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢病患病率與2015年相比均有所上升，慢病造成的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%［2］。我國(guó)慢病防治形勢(shì)嚴(yán)峻，慢病防控工作仍然面臨巨大挑戰(zhàn)。

醫(yī)聯(lián)體作為我國(guó)醫(yī)療體制改革的重要舉措，通過搭建上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制來(lái)提高醫(yī)療資源利用率、醫(yī)療服務(wù)可及性，降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)，緩解慢病患者“看病難、看病貴”問題。因此，為了更快、更好地提高慢病資源利用率、慢病服務(wù)可及性，減輕慢病負(fù)擔(dān)，政府部門基于慢病潛伏期長(zhǎng)、病程長(zhǎng)、治療周期長(zhǎng)的特點(diǎn)，從上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制著手，將慢病防治融入醫(yī)聯(lián)體建設(shè)規(guī)劃中，依托“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療框架來(lái)建設(shè)全方位、全流程、全生命周期的上下聯(lián)動(dòng)慢病管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)慢病早期篩查、預(yù)防、診治、干預(yù)的綜合管理。借力醫(yī)聯(lián)體模式推動(dòng)慢病管理模式探索，實(shí)現(xiàn)慢病醫(yī)療資源均衡分布，診療流程合理化，加強(qiáng)慢病患者規(guī)范化診療和管理。

當(dāng)前國(guó)內(nèi)外已有較多有關(guān)慢病管理模式的實(shí)踐研究，如英國(guó)社區(qū)慢病管理模式、美國(guó)慢病照護(hù)模式、慢病自我管理模式、延續(xù)性護(hù)理模式、慢病信息監(jiān)測(cè)系統(tǒng)模式、社區(qū)慢病臨床路徑管理模式等［3］，但對(duì)于我國(guó)依托醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的慢病管理模式研究尚不充分。因此，本文基于文獻(xiàn)研究法，以“慢病+醫(yī)聯(lián)體/分級(jí)診療”為主要檢索詞，通過政府網(wǎng)站、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方等文獻(xiàn)檢索平臺(tái)搜集有關(guān)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、慢病管理模式/實(shí)踐現(xiàn)狀的相關(guān)文獻(xiàn)。在全國(guó)118 個(gè)開展醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化建設(shè)試點(diǎn)的城市中，參考衛(wèi)健委發(fā)布的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)典型示范點(diǎn)，選取廈門、上海、廊坊、北京及佛山五個(gè)慢病管理優(yōu)秀城市，由點(diǎn)及面，由典型城市放大到全國(guó)范圍，論述醫(yī)聯(lián)體背景下我國(guó)慢病管理模式的建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，探討現(xiàn)存問題，并提出對(duì)策建議，為后續(xù)完善慢病管理模式提供參考。

一、慢病管理模式實(shí)踐現(xiàn)狀

（一）廈門市：“三師共管”模式

廈門市從糖尿病和高血壓這兩種常見慢病入手，開展“慢病先行、三師共管”模式探索。該模式由大型綜合醫(yī)院?？漆t(yī)師、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)師和健康管理師三個(gè)層級(jí)醫(yī)師構(gòu)成實(shí)施主體。?？漆t(yī)師作為技術(shù)支持負(fù)責(zé)慢病診治方案的確定以及帶教指導(dǎo)基層全科醫(yī)師，全科醫(yī)師負(fù)責(zé)診治方案的落實(shí)執(zhí)行及慢病患者的轉(zhuǎn)診服務(wù)，健康管理師負(fù)責(zé)患者的行為干預(yù)及健康教育［4］。探索建立“醫(yī)防融合、防治結(jié)合、三師協(xié)同”的團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式。

“三師共管”模式不僅實(shí)現(xiàn)了醫(yī)防融合、防治結(jié)合，而且還實(shí)現(xiàn)了三級(jí)醫(yī)院—社區(qū)—家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)—患者之間的緊密型分工合作，明確醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的功能定位，有助于提高基層慢病醫(yī)養(yǎng)護(hù)水平，構(gòu)建醫(yī)患之間緊密聯(lián)系的橋梁，延伸上級(jí)醫(yī)院的品牌效應(yīng)，提高社區(qū)居民就診信任度，讓患者得到連續(xù)系統(tǒng)的診療和健康管理［5］。

在實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)了該模式的現(xiàn)存問題，一方面是由于廈門市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人事薪酬管理體制改革尚不完善，基層醫(yī)師對(duì)薪資、晉升制度滿意度較低，人才隊(duì)伍吸引力不足，家庭醫(yī)師仍處于長(zhǎng)期緊缺狀態(tài)［6］；另一方面是由于衛(wèi)生資源配置主要以大型公立醫(yī)院為主，這就造成社區(qū)出現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源短缺的困境，社區(qū)滿足居民慢病就診需求能力受限，專科醫(yī)院—社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)—家庭健康管理的長(zhǎng)效激勵(lì)機(jī)制形成受阻［7］。

（二）上海市：“四位一體”模式

上海市作為我國(guó)率先進(jìn)行家庭醫(yī)生制度改革的地區(qū)，在慢病防治方面以社區(qū)、家庭醫(yī)生為核心的“1+1+1”（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心+二級(jí)醫(yī)院+三級(jí)醫(yī)院）醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約服務(wù)模式為基礎(chǔ)［8］，探索由疾病預(yù)防控制中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)居民構(gòu)成的“四位一體”醫(yī)防融合慢病防治服務(wù)模式。探索將社區(qū)慢病患者、60 歲以上高危人群及重點(diǎn)人群全方位納入管理體系，實(shí)現(xiàn)連續(xù)性、全人群、全生命周期慢病管理。

“四位一體”慢病管理模式是在常規(guī)的“居民—社區(qū)—醫(yī)療機(jī)構(gòu)”慢病管理模式上外延了疾病預(yù)防控制中心，從宏觀角度掌握社區(qū)慢病流行狀況并針對(duì)性地制定完善慢病管理策略，使社區(qū)的慢病防治工作更具有前瞻性、政策性。該模式在醫(yī)聯(lián)體互聯(lián)互通的基礎(chǔ)上，通過延伸處方、推進(jìn)社區(qū)規(guī)范化管理等措施，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院對(duì)社區(qū)的聯(lián)動(dòng)支持，確保慢病患者按需轉(zhuǎn)診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)醫(yī)防融合為特點(diǎn)的全程管理，提高常見慢病的規(guī)范治療率、控制率，降低復(fù)發(fā)率和死亡率。

該模式的不足也在實(shí)踐中得以發(fā)現(xiàn)，由于社區(qū)衛(wèi)生人員的慢病診療能力仍處于提升階段，社區(qū)慢病診斷能力相較二三級(jí)醫(yī)院欠缺［9］，缺乏對(duì)社區(qū)居民的吸引力；社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)該模式的認(rèn)知不夠明晰，存在部分誤區(qū)，以延伸處方為例，部分家庭醫(yī)師為提高簽約率缺乏對(duì)慢病患者的診察環(huán)節(jié)，將延伸處方與簡(jiǎn)單抄方畫等號(hào)，容易造成慢病患者的不合理用藥［10］。

（三）廊坊市：“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”模式

廊坊市在慢病防治與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)兩者管治聯(lián)動(dòng)的基礎(chǔ)上，為豐富慢病管理的手段和工作內(nèi)容，更好更快地解決診療過程的空間局限性，通過加強(qiáng)信息化建設(shè)，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)推進(jìn)預(yù)約轉(zhuǎn)診、在線隨診、疾病管理、健康管理等線上診療服務(wù)，探索“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”的新型服務(wù)模式，推進(jìn)實(shí)現(xiàn)全人群、全生命周期的慢病健康管理。

“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”模式是在既有醫(yī)聯(lián)體基本醫(yī)療服務(wù)、中醫(yī)中藥、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的功能背景下，通過慢病管理平臺(tái)搭建實(shí)現(xiàn)慢病及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)數(shù)據(jù)在公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心三者之間的互聯(lián)互通、業(yè)務(wù)聯(lián)動(dòng)，探索社區(qū)居民的自我健康管理，推進(jìn)慢病防、治、康、管一體化。

該模式現(xiàn)存不足主要概括為兩方面，一方面是不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在一定的慢病診療知識(shí)水平差異，導(dǎo)致慢病管理指南在基層較難按照標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)；另一方面是當(dāng)前有關(guān)患者個(gè)性化分析研究較少，通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)智能化為居民提供慢病管理的同時(shí)，居民的長(zhǎng)期依從性較難把握［11］。

（四）北京市：社區(qū)管理模式

北京市朝陽(yáng)區(qū)以社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為慢病管理責(zé)任主體，以業(yè)務(wù)、管理、信息等為紐帶建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分工協(xié)作機(jī)制，以提升基層慢病服務(wù)能力為核心，推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心綜合建設(shè)，建立合理、便捷、連續(xù)、高效的城市醫(yī)聯(lián)體慢病管理模式，均衡社區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，提高慢病一體化管理規(guī)范性、連續(xù)性。

慢病社區(qū)管理模式是在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分級(jí)協(xié)作機(jī)制上，利用牽頭醫(yī)院和國(guó)家醫(yī)學(xué)中心的優(yōu)質(zhì)慢病醫(yī)療資源，完善建立社區(qū)慢病管理團(tuán)隊(duì)、同質(zhì)化診療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)慢病的分級(jí)管理，將慢病患者引入社區(qū)、留在社區(qū)，促進(jìn)醫(yī)防融合，探索社區(qū)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化慢病管理。

該模式的不足主要有：當(dāng)前存在公共衛(wèi)生健康檔案系統(tǒng)與醫(yī)院診療信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)分離的現(xiàn)象，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展緩慢，資源利用率不足；社區(qū)病房設(shè)置不足，承接醫(yī)療能力有限，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)居民的可及性和可信任度有待提高；慢病患者用藥目錄尚未有效銜接，患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診的主動(dòng)性受到了較大影響，不利于雙向轉(zhuǎn)診的發(fā)展，降低了居民基層首診意愿。

（五）佛山市：“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)—醫(yī)藥保障”模式

佛山市為提高慢病管理質(zhì)效，從醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三個(gè)方面協(xié)同入手，聚焦慢病患者看病、拿藥、用藥難的困境，對(duì)分級(jí)診療實(shí)施路徑、醫(yī)保支付方式、慢病長(zhǎng)處方信息共享等進(jìn)行創(chuàng)新探索，搭建了佛山市南海區(qū)慢病患者全程管理醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)。

“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)—醫(yī)藥保障”模式讓社區(qū)慢病患者享受到專家全病程跟進(jìn)、社區(qū)復(fù)診續(xù)方、綠色轉(zhuǎn)診通道、規(guī)范化慢病藥物醫(yī)保、家庭藥師用藥指導(dǎo)于一體的全程健康管理服務(wù)，推動(dòng)分級(jí)診療的深入實(shí)踐，深化醫(yī)保、醫(yī)藥體制改革，促進(jìn)了社區(qū)慢病醫(yī)防融合以及全民健康管理、藥學(xué)服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展。

實(shí)踐中還發(fā)現(xiàn)佛山市門診定點(diǎn)就醫(yī)制度沒有全面普及，仍有較多慢病患者以急性病就診的方式選擇醫(yī)院就醫(yī)，基層首診效果不理想；居民的自我保健意識(shí)依然薄弱，慢病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的意識(shí)淡薄，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)依賴度低。

五個(gè)城市的具體做法梳理見表1。

表1 實(shí)踐地區(qū)慢病管理做法梳理

續(xù)表

在基于文獻(xiàn)研究法對(duì)廈門、上海、廊坊、北京及佛山五個(gè)城市的慢病管理現(xiàn)狀梳理總結(jié)后發(fā)現(xiàn)，雖然不同地區(qū)根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境，制定了具有地區(qū)特色的慢病管理模式，但這些慢病管理模式的實(shí)施框架基本相似、實(shí)施路徑相同，都是以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)框架為基礎(chǔ)規(guī)劃慢病管理，從人才建設(shè)、資源共享、信息化建設(shè)、醫(yī)保醫(yī)藥制度改革等方面落實(shí)慢病防治工作。雖然不同地區(qū)的慢病管理實(shí)施成效各不相同，但各模式的實(shí)踐背景相似，實(shí)踐中暴露的問題存在共性，本文總結(jié)分析的典型城市慢病管理現(xiàn)狀與不足具有可推性。

因此，本文以列舉的五個(gè)典型城市慢病管理現(xiàn)狀與不足為基礎(chǔ)，結(jié)合國(guó)內(nèi)慢病管理相關(guān)資訊與文獻(xiàn)報(bào)告，將案例城市在慢病管理實(shí)踐中暴露的慢病診療能力不均衡、薪酬激勵(lì)機(jī)制滿意度低、社區(qū)慢病藥物目錄局限、居民慢病認(rèn)知欠缺等不足放大至全國(guó)范圍，從保障政策局限、慢病資源倒三角、慢病人才匱乏、社區(qū)健康管理環(huán)境欠缺等方面論述當(dāng)前我國(guó)慢病管理實(shí)踐的共性問題，并針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題多層次、多角度提出改善建議，推動(dòng)我國(guó)慢病防治工作深度發(fā)展。

二、慢病管理模式現(xiàn)存不足

在對(duì)廈門、上海、廊坊、北京及佛山五個(gè)典型城市的慢病管理實(shí)踐現(xiàn)狀進(jìn)行梳理后，由點(diǎn)及面，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前我國(guó)慢病管理在取得慢病人才增多、慢病服務(wù)同質(zhì)化、慢病信息暢通等成果的同時(shí)，受制于政策制度的不完善、運(yùn)行機(jī)制的不協(xié)調(diào)，依然存在許多問題。

（一）醫(yī)保、醫(yī)藥相關(guān)配套政策不完善，支持保障力度不足

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)保障覆蓋范圍仍然不夠全面，病種范圍狹窄、數(shù)量有限，對(duì)不在保障范圍內(nèi)的慢病患者，容易誘導(dǎo)其向上級(jí)醫(yī)院流動(dòng)，造成醫(yī)療資源及醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)，導(dǎo)致慢病管理的社會(huì)公平性差。

在制定醫(yī)聯(lián)體慢病醫(yī)藥保障政策時(shí)，各地對(duì)慢病的流行現(xiàn)狀和所需藥物范圍有不同理解?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物配備不足、配送不及時(shí)，藥品目錄覆蓋范圍差別較大且報(bào)銷比例不同，不能滿足慢病患者社區(qū)就診的醫(yī)療需求，也是導(dǎo)致慢病患者基層首診意愿較低的重要原因。

（二）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢病診療能力仍欠缺，社區(qū)管理工作受限

一方面是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員隊(duì)伍不穩(wěn)定性高造成上級(jí)醫(yī)院的下沉培訓(xùn)難度增加、效果有限，總體慢病防治素質(zhì)提升較慢；社區(qū)的硬件設(shè)施不完善，部分慢病檢查項(xiàng)目不能及時(shí)、有序地進(jìn)行等問題導(dǎo)致基層慢病診療能力不足，對(duì)社區(qū)居民的就診吸引力低。

另一方面是當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員配置不足，社區(qū)慢病管理專業(yè)人員匱乏導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員處于“一人多職”的工作狀態(tài)，既要負(fù)責(zé)常規(guī)居民診療，還要負(fù)責(zé)居民建檔、慢病患者上下轉(zhuǎn)診、用藥治療隨訪等工作，高負(fù)荷的工作載量限制甚至降低了社區(qū)慢病管理的速度與質(zhì)量。

（三）醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核機(jī)制不協(xié)調(diào)，參與積極性不高

分級(jí)診療的完整性、連貫性不高，疾控、上級(jí)醫(yī)院、社區(qū)等各方醫(yī)療機(jī)構(gòu)間尚未形成有效的協(xié)調(diào)機(jī)制，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源與慢病管理尚未有效整合，上級(jí)醫(yī)院與基層社區(qū)之間分工界限不明顯，存在虹吸、利益競(jìng)爭(zhēng)等問題?？己藱C(jī)制缺乏激勵(lì)政策，未將慢病管理效果與績(jī)效考核銜接，慢病管理流于形式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是公立醫(yī)院參與積極性不高。

（四）社區(qū)居民的自我健康管理意識(shí)薄弱，分級(jí)診療效果不佳

由于社區(qū)健康教育的缺乏，居民對(duì)慢病危害性、就診必要性認(rèn)識(shí)不到位，日常自我保健意識(shí)薄弱，使得社區(qū)慢病防控工作開展受阻。再加上對(duì)分級(jí)診療了解不全面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)品牌效應(yīng)低下，慢病患者受分級(jí)診療制度的約束有限，就醫(yī)選擇自由度大，基層首診率不理想，導(dǎo)致上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)銜接、責(zé)任不明確，影響慢病管理工作的順利進(jìn)行。

三、改進(jìn)建議

針對(duì)國(guó)內(nèi)慢病管理模式的外部醫(yī)保、醫(yī)藥政策不完善，內(nèi)部基層慢病診療能力欠缺、績(jī)效考核機(jī)制不協(xié)調(diào)、居民自我健康管理意識(shí)薄弱等問題，一方面通過政府干預(yù)主導(dǎo)、增加投入、完善配套政策等，從醫(yī)聯(lián)體外部為慢病管理建設(shè)環(huán)境，提供保障；另一方面可以通過改善績(jī)效考核機(jī)制、變革人才培養(yǎng)方式、推廣健康教育活動(dòng)等措施推動(dòng)慢病管理模式的內(nèi)部完善，內(nèi)外協(xié)調(diào)，完善慢病管理模式。

（一）引入政府角色，強(qiáng)化主導(dǎo)地位

以緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為載體發(fā)展慢病管理，優(yōu)化管理流程，將政府納入慢病管理模式中，強(qiáng)化政府在慢病管理中的主導(dǎo)地位，探索“政府—疾控—醫(yī)療機(jī)構(gòu)—社區(qū)—居民”五位一體的慢病管理模式，在便于統(tǒng)籌規(guī)劃慢病管理工作的同時(shí)，以第三方立場(chǎng)做好慢病防治效果監(jiān)督考核工作，確?？己私Y(jié)果的公平、公正、公開。

（二）增加經(jīng)費(fèi)投入，保障管理動(dòng)力

政府應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同地區(qū)的實(shí)際醫(yī)療和慢病流行狀況來(lái)決定慢病管理經(jīng)費(fèi)在衛(wèi)生總經(jīng)費(fèi)的占比，加大基層輔助科室建設(shè)和人才培養(yǎng)方面的財(cái)政支持，并賦予醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政經(jīng)費(fèi)的自主分配權(quán)，以保證信息平臺(tái)建設(shè)、人才隊(duì)伍建設(shè)等慢病管理工作落實(shí)的動(dòng)力充足。

（三）完善配套政策，深化體制改革

擴(kuò)大醫(yī)保、醫(yī)藥的保障范圍，使社區(qū)藥品目錄盡可能包含常見慢病藥物，常規(guī)檢查、轉(zhuǎn)診、門診、住院費(fèi)用也應(yīng)包含在醫(yī)保報(bào)銷體系內(nèi)，保障慢病患者在社區(qū)就可以滿足首診、康復(fù)、長(zhǎng)處方用藥的需求。同時(shí)提高社區(qū)就診的醫(yī)保報(bào)銷比例，提高接受醫(yī)聯(lián)體規(guī)范化管理的慢病患者轉(zhuǎn)診報(bào)銷比例，引導(dǎo)居民基層首診，急慢病分治，暢通上下轉(zhuǎn)診。

（四）改進(jìn)績(jī)效考核機(jī)制，提高慢病管理模式活性

將慢病管理考核結(jié)果、慢病管理業(yè)務(wù)多樣性與政府財(cái)政投入掛鉤，激活醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)層管理活性；將醫(yī)務(wù)人員績(jī)效與家庭醫(yī)生簽約人數(shù)、慢病簽約人數(shù)、慢病患者滿意度評(píng)價(jià)掛鉤，以考促建，提高醫(yī)務(wù)工作者積極性以及家醫(yī)服務(wù)簽約率。

（五）加大人才隊(duì)伍建設(shè)，提高基層慢病診療能力

社區(qū)在已有醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的基礎(chǔ)上聯(lián)合三級(jí)醫(yī)院培養(yǎng)高精尖全科醫(yī)師，聯(lián)合疾控中心培養(yǎng)具有慢病防治技能的公共衛(wèi)生人才，與上級(jí)醫(yī)院簽訂優(yōu)質(zhì)師資幫扶協(xié)議，提高社區(qū)全科醫(yī)師薪資待遇，引流上級(jí)醫(yī)院高質(zhì)量人才下沉社區(qū)，擴(kuò)充慢病管理團(tuán)隊(duì)專業(yè)種類，全方位、多層次地提高基層慢病診療能力。

（六）推廣健康教育活動(dòng)，提高居民健康管理意識(shí)

通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與慢病管理信息系統(tǒng)的建設(shè)，創(chuàng)建慢病管理支持性環(huán)境，發(fā)揮家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的作用，對(duì)社區(qū)常住人口積極開展慢病知識(shí)普及，重點(diǎn)介紹慢病的危害及防治措施，宣傳分級(jí)診療制度，引導(dǎo)居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診、康復(fù)，提高居民自我健康管理意識(shí)的同時(shí)推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)。