簡易穿刺側(cè)手臂固定板在PICC 置管中的應(yīng)用效果觀察

王 丹，劉翠翠

（1 山東第一醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院〈山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院〉腫瘤內(nèi)科三病區(qū) 山東 濟(jì)南 250031）

（2 山東第一醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院〈山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院〉腫瘤內(nèi)科二病區(qū) 山東 濟(jì)南 250031）

2018 年，全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，全球有超過1 800萬人被診斷為癌癥，其中死于這一疾病的患者有960 萬例。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展及科學(xué)技術(shù)的不斷提高，人們對癌癥的治療方法同樣在不斷進(jìn)步?；瘜W(xué)治療是治療惡性腫瘤的重要方法之一，但化療藥物對血管有較強(qiáng)的刺激性，易引起血管和組織損傷。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter,PICC）適用于為患者提供中期至長期的靜脈治療。PICC置管可減少頻繁靜脈穿刺的痛苦，且導(dǎo)管不易從患者體內(nèi)脫出，靜脈輸液的液體流速不受患者體位的影響，同時(shí)可避免高滲性藥物的外滲。目前，臨床常通過超聲引導(dǎo)塞丁格技術(shù)進(jìn)行PICC 置管，這一技術(shù)可將患者的血管呈現(xiàn)在置管師的視野中，較常規(guī)置管有明顯的優(yōu)勢。PICC 置管首選肘上貴要靜脈，位于上臂內(nèi)側(cè)及肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝內(nèi)，置管師在操作前及操作中需將患者的手臂調(diào)整至外展90°、外旋60°的體位，才能保證超聲的探頭與患者皮膚垂直、貼合，從而使患者的血管能夠在超聲下呈現(xiàn)最佳的顯影。但因患者自身文化程度參差不齊，部分對疼痛敏感患者在置管時(shí)高度緊張，所以在置管過程中配合度不高。在整個(gè)置管過程中，需置管師多次轉(zhuǎn)動(dòng)患者的手臂或由輔助護(hù)士協(xié)助患者固定體位，造成人力資源的浪費(fèi)，增加了感染的概率，從而降低了首次穿刺成功率。為進(jìn)一步提高置管首次穿刺率，提高患者的滿意度，國內(nèi)的研究者已經(jīng)對PICC 置管時(shí)手臂的放置問題進(jìn)行了用具的設(shè)計(jì)，包括置管床、移動(dòng)式PICC 上肢支架、置管托板、置管托手架、便攜式手臂托架、帶支架的PICC 置管托板等，這些研究已在臨床有所應(yīng)用。雖然以上研究設(shè)計(jì)便于患者穿刺側(cè)手臂的放置及消毒，但制作成本高，操作按鈕繁瑣，不便于清洗，在操作過程中必須由輔助護(hù)士幫助完成，延長了置管時(shí)間，且托架上無設(shè)計(jì)固定綁帶，手持握桿并不能完全固定患者手臂，降低了穿刺成功率。簡易的木板托板不易于清洗，在操作時(shí)需要輔助護(hù)士用無菌巾單獨(dú)固定手臂，無菌巾在包繞過程中易增加感染的概率，且因無菌巾包繞松緊程度不易掌握，太緊容易導(dǎo)致患者穿刺側(cè)血液循環(huán)障礙，太松患者置管時(shí)手臂因?qū)μ弁疵舾腥詴?huì)不自主活動(dòng)，導(dǎo)致穿刺失敗。

本文設(shè)計(jì)一款經(jīng)濟(jì)實(shí)用且易清洗消毒的簡易穿刺側(cè)手臂固定板，由長840 mm、寬150 mm、厚5 mm 的木板及醫(yī)用手術(shù)包布制作的外層保護(hù)套組成，外層保護(hù)套一端封口并縫制一根固定手臂綁帶，另一端不封口，便于使用完畢后，外層保護(hù)套可拆下清洗消毒。置管師在操作前根據(jù)置管所需位置將固定板的1/3 放入床褥下面，操作時(shí)患者懸空的手臂消毒完成后放置在固定板上，由輔助護(hù)士用固定板未放入床褥一側(cè)的固定綁帶，將患者前臂綁在固定板上，松緊為伸進(jìn)1 指為宜，限制患者手臂在固定板上的活動(dòng)且不影響患者血液循環(huán)。簡易穿刺側(cè)手臂固定板可在穿刺過程中固定手臂，保證患者手臂不受自身因素變化位置，在置管過程中患者手臂有支撐，提高了患者置管過程中的舒適度，提高了患者在置管過程中的配合度從而提高了置管首次穿刺成功率。本文旨在探討簡易穿刺側(cè)手臂固定板在PICC 置管中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月—2020 年12 月山東第一醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)三科PICC 置管患者64 例。將使用簡易穿刺側(cè)手臂固定板的32 例患者作為觀察組；未使用簡易穿刺側(cè)手臂固定板的32 例患者作為對照組。對照組男18 例、女14 例；年齡30 ～65 歲，平均年齡（52.22±10.16）歲；均為小學(xué)及以上受教育程度。觀察組男22 例、女10 例；年齡31 ～75 歲，平均年齡（53±12.34）歲；均為小學(xué)及以上受教育程度。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在本科室置管者；②首選肘上貴要靜脈，其次選擇肘正中靜脈、頭頸靜脈，給予患者相同的宣教內(nèi)容，選擇科室內(nèi)同一置管室、同款美國巴德公司生產(chǎn)的超聲機(jī)及美國巴德公司生產(chǎn)的4Fr 單腔三向瓣膜式PICC 導(dǎo)管套件及附件進(jìn)行PICC 置管者；③均由取得PICC 置管證書的?？谱o(hù)士進(jìn)行PICC 置管者；④患者均知情，并自愿參與本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重感染，病情危重的患者；②有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙及無法正常交流溝通者。

1.2 方法

對照組不使用簡易穿刺側(cè)手臂固定板。入組后向患者及家屬介紹在PICC 置管穿刺過程中需要患者配合置管師及輔助護(hù)士的方法、穿刺前及穿刺后的注意事項(xiàng)、介紹PICC 置管可能會(huì)出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥，告知穿刺置管可能會(huì)出現(xiàn)的失誤及再次穿刺的原因，患者及家屬表示理解，并簽署經(jīng)外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管置入?yún)f(xié)議書。術(shù)前囑患者更換寬松衣物以顯露穿刺側(cè)肢體為宜，待患者進(jìn)入置管室后，協(xié)助其擺好體位，術(shù)中囑患者避免自行隨意變化體位，如有不適，告知置管輔助護(hù)士。在置管成功后，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置無誤，修剪導(dǎo)管，囑患者家屬按壓穿刺點(diǎn)30 min，預(yù)防穿刺點(diǎn)出血。

觀察組使用簡易穿刺側(cè)手臂固定板。向患者及家屬介紹在PICC 置管穿刺過程中需患者配合置管師及輔助護(hù)士的方法、穿刺前及穿刺后的注意事項(xiàng)、介紹置管可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥，并告知在穿刺過程中會(huì)使用簡易穿刺側(cè)手臂固定板，以防止患者因疼痛敏感及高度緊張穿刺側(cè)手臂不自主的體位變化，而影響PICC 置管首次穿刺成功率，導(dǎo)致再次穿刺。取得患者及家屬的同意，指定患者進(jìn)入同對照組相同的置管室。將簡易穿刺側(cè)手臂固定板的1/3 根據(jù)置管位置要求放入床褥下，將患者手臂消毒后，輔助護(hù)士將患者穿刺側(cè)手臂外展90°，外旋60°放置在固定板上，用固定板上的綁帶將手臂固定在簡易穿刺側(cè)手臂固定板上。置管成功后，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置無誤，修剪導(dǎo)管，囑患者家屬按壓穿刺點(diǎn)30 min，預(yù)防穿刺點(diǎn)出血。簡易穿刺側(cè)手臂固定板見圖1。

圖1 簡易穿刺側(cè)手臂固定板

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者首次穿刺成功率及再次穿刺成功率。首次穿刺成功率（%）=首次穿刺例數(shù)/總例數(shù)×100%，再次穿刺成功率（%）=再次穿刺例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組患者在置管過程中的配合度，根據(jù)患者在置管過程中的配合情況分為非常配合、基本配合、不配合。配合度=（非常配合+基本配合）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。（3）采用自擬PICC 置管滿意度調(diào)查表，對患者在置管過程服務(wù)的滿意程度進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查包括3 項(xiàng)，依次為置管過程中舒適度、置管師的服務(wù)態(tài)度、置管室的環(huán)境，3 項(xiàng)總分75 分，分?jǐn)?shù)越高表示越滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組穿刺成功率比較

觀察組患者首次穿刺成功率為93.75%（30/32），高于對照組患者的62.50%（20/32），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（= 9.143，= 0.002）。

2.2 兩組患者配合率比較

觀察組患者非常配合率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01），見表1。

表1 兩組患者配合率比較[n（%）]

2.3 兩組患者滿意度評分比較

觀察組患者置管過程中舒適度、對置管師的服務(wù)度及置管室的環(huán)境滿意度評分均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)前后患者滿意度評分比較（± s，分）

3.討論

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管作為腫瘤患者的化療通道，能直接將化療藥物輸注至中心靜脈，減輕反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，避免了化療藥物刺激外周靜脈及鄰近組織。但經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管對于患者來說是一種侵入式的操作，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種應(yīng)急反應(yīng)，使患者在置管過程中依從性變差。PICC 置管穿刺的失敗會(huì)給化療及危重患者帶來一定的痛苦。首次穿刺失敗的主要原因有：患者在穿刺置管過程中情緒緊張引起血管痙攣，在操作過程中患者手臂的不自主活動(dòng)，以及患者文化程度差異無法正確配合操作。提高置管患者的依從性是提高置管首次穿刺成功率至關(guān)重要的一項(xiàng)。

本文結(jié)果顯示，觀察組首次穿刺成功率高于對照組（＜0.05），說明簡易穿刺側(cè)手臂固定板能夠提高PICC 置管首次穿刺成功率。在以往常規(guī)PICC 穿刺置管過程中，患者手臂大部分懸空在置管床外，患者情緒緊張、疼痛敏感時(shí)，手臂會(huì)不自主活動(dòng)，嚴(yán)重影響了穿刺進(jìn)針的穩(wěn)定性，導(dǎo)致穿刺失敗。而簡易穿刺側(cè)手臂固定板可將懸空的手臂固定在指定位置，在置管穿刺時(shí)，如果患者對疼痛敏感但手臂無法活動(dòng)，這就保證了穿刺時(shí)進(jìn)針的穩(wěn)定性，從而提高了首次穿刺成功率。

本文結(jié)果顯示，觀察組患者非常配合率高于對照組（＜0.01）。因不同患者存在文化程度的差異及患者自身無法自主支配肢體，所以影響患者在置管過程中的配合度，應(yīng)用簡易穿刺側(cè)手臂固定板后，患者不需再為如何配合、無法配合而擔(dān)心，只要置管師根據(jù)置管需要把簡易穿刺側(cè)手臂固定板位置放好，再將手臂位置固定好，患者即可完全可放心。因此，簡易穿側(cè)手臂固定板能夠提高患者置管過程中的配合度。

本文結(jié)果還顯示，觀察組患者滿意度高于對照組（＜0.01）。分析原因?yàn)楹喴状┐虃?cè)手臂固定板在PICC 置管過程中將患者大部分懸空的手臂給予支撐，患者在置管過程中更有安全感，身心較手臂無支撐時(shí)更為放松，血管痙攣發(fā)生率也隨之降低，在置管過程中置管師無需在調(diào)整患者手臂位置上浪費(fèi)時(shí)間，而忽略與患者交流。所以應(yīng)用簡易穿刺側(cè)手臂固定板后患者對置管過程的舒適度、置管師的態(tài)度及置管室的滿意度均顯著的提高。

綜上所述，簡易穿刺側(cè)手臂固定板造價(jià)便宜，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，易于清洗消毒，在經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管操作過程中的應(yīng)用能夠提高患者置管的首次穿刺成功率及患者配合度，降低因穿刺失敗導(dǎo)致的護(hù)患糾紛發(fā)生率，從而提高了置管患者的滿意度，具有一定的臨床價(jià)值。