肺結(jié)核患者服藥依從性的影響因素分析與護(hù)理對(duì)策

賀暑靜，黃必為，張秀珍

（惠州市職業(yè)病防治院結(jié)核門(mén)診 廣東 惠州 516001）

近年來(lái)，肺結(jié)核已成為對(duì)人類(lèi)身心健康存在嚴(yán)重威脅的疾病之一。該病作為慢性傳染病，主要傳播途徑為呼吸道傳播，目前已成為單一病原菌致死的首位。肺結(jié)核的臨床療效與患者的治療依從性有著較強(qiáng)的相關(guān)性，患者的用藥依從性與肺結(jié)核控制率與復(fù)發(fā)率呈負(fù)相關(guān)。但在臨床實(shí)際治療過(guò)程中，受到多種因素的影響，患者不能完全按照醫(yī)囑規(guī)律服用藥物，未能完成治療全程，導(dǎo)致治療失敗，甚至產(chǎn)生耐藥情況以及疾病復(fù)發(fā)等，大大延長(zhǎng)了疾病的治療進(jìn)程，增加了肺結(jié)核的治療難度。本研究旨在分析肺結(jié)核患者服藥依從性的影響因素，探究針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施的干預(yù)效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取惠州市職業(yè)病防治院2020 年11 月—2021 年9 月確診為肺結(jié)核并接受化療的患者100 例為研究樣本。其中男54 例，女46 例；年齡46 ～81 歲，平均年齡（60.52±6.42）歲。所有患者均給予直接觀察下的短程督導(dǎo)化療。在強(qiáng)化期，給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇治療；在繼續(xù)期，給予異煙肼、利福平治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胸部X 線(xiàn)片、CT 檢查、細(xì)菌學(xué)檢查、臨床癥狀檢查等確診為肺結(jié)核；②接受化療口服抗結(jié)核藥物治療≥3 個(gè)月；③依從性較好，符合知情同意原則，年齡、性別等基礎(chǔ)資料完善；④意識(shí)清晰，理解能力、交流能力正常，配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因其他原因?qū)е碌男厍环e液，診斷為結(jié)核性胸膜炎者；②有精神疾病、心理疾病、溝通障礙及認(rèn)知錯(cuò)誤者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 根據(jù)《護(hù)理社會(huì)學(xué)》中不遵醫(yī)行為的原因，對(duì)肺結(jié)核患者用藥依從性的影響因素進(jìn)行設(shè)計(jì)問(wèn)卷。調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容：患者基礎(chǔ)信息，包括性別、年齡、工作、居住地、流動(dòng)人口；社會(huì)信息，包括婚姻狀況、文化水平、家庭月入、醫(yī)療費(fèi)用；病歷資料，包括病程、合并癥、不良反應(yīng)、疾病認(rèn)知水平；用藥依從性資料，包括服藥情況、停藥原因等。問(wèn)卷內(nèi)容包含且不限于上述信息。

1.2.2 調(diào)查方法 首先獲取相關(guān)管理部門(mén)的調(diào)查項(xiàng)目審批，隨后獲取科室相關(guān)負(fù)責(zé)人的知情同意。對(duì)調(diào)查人員開(kāi)展培訓(xùn)，選取符合入選標(biāo)準(zhǔn)的病例樣本。向所選患者介紹調(diào)查的目的、方法等內(nèi)容，獲取患者的配合，最后發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷。被調(diào)查人員需獨(dú)立完成問(wèn)卷，主持人需提前講解問(wèn)卷內(nèi)容的回答方法，包含統(tǒng)一指導(dǎo)以及舉例講解等，患者提出關(guān)于問(wèn)卷問(wèn)題需予以指導(dǎo)。對(duì)于文化水平不高的患者，需講解詢(xún)問(wèn)患者，代理患者填寫(xiě)問(wèn)卷。完成所選患者的問(wèn)卷發(fā)放工作，患者回答完畢并確定有效后將問(wèn)卷收回。本次調(diào)查發(fā)放問(wèn)卷100 份，回收有效問(wèn)卷100 份，回收率100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（）和百分比（%）表示，行檢驗(yàn)。采用Logistics 回歸分析用藥依從性的影響因素。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 不同階段患者服藥依從性

不同階段肺結(jié)核患者服藥依從性逐漸降低，階段之間服藥依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同階段患者服藥依從性[n（%）]

2.2 影響患者服藥依從性的單因素分析

100 例患者中，依從性差59 例。醫(yī)療費(fèi)用、服藥時(shí)間、病程、不良反應(yīng)、年齡、合并癥、婚姻狀況、人口流動(dòng)與服藥依從性相關(guān)，差異顯著（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 影響患者服藥依從性單因素分析[n（%）]

2.3 影響患者服藥依從性的多因素分析

結(jié)果顯示，流動(dòng)人口、醫(yī)療費(fèi)用、不良反應(yīng)、服藥時(shí)間是影響肺結(jié)核患者服藥依從性的危險(xiǎn)因素（＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 影響患者服藥依從性的多因素分析

表3（續(xù)）

3.討論

肺結(jié)核患者的服藥依從性對(duì)臨床治療的效果以及患者的身體健康情況影響較大。患者的服藥依從性受到多種因素的影響，故需予以針對(duì)性的護(hù)理方案，讓患者可以正確、規(guī)范接受抗結(jié)核治療，提高服藥依從性，確保治療效果?！?0 歲的患者服藥依從性低，原因在于老年患者身體較差，治療后易產(chǎn)生較強(qiáng)不良反應(yīng)，從而不耐受藥物治療，故拒絕治療。流動(dòng)人口用藥依從性低，該類(lèi)人群的經(jīng)濟(jì)水平和居住水平相比于常駐人口較低，其工作不穩(wěn)定，流動(dòng)性較強(qiáng)，疾病防治意識(shí)較差，通常不能接受規(guī)范化的治療，因此依從性差，提高了病情的控制難度。未婚、離婚或喪偶患者依從性差，該類(lèi)患者缺乏家庭支持，家屬不能予以患者充分的支持和配合，導(dǎo)致患者的依從性差。有合并癥及不良反應(yīng)的患者依從性低，臨床治療肺結(jié)核需長(zhǎng)期聯(lián)合使用藥物治療，藥物的不良反應(yīng)較多，部分患者由于疾病本身以及治療造成的并發(fā)癥，如聽(tīng)覺(jué)與視覺(jué)的損傷、肝腎功能的損傷、消化系統(tǒng)反應(yīng)、藥物過(guò)敏等，導(dǎo)致患者產(chǎn)生不良心理，降低治療的積極性和自信心，因此依從性低。常規(guī)治療肺結(jié)核需要6 ～12 個(gè)月，一些患者需更長(zhǎng)時(shí)間，經(jīng)濟(jì)困難、自費(fèi)治療難以支付高額醫(yī)療費(fèi)用，居住較遠(yuǎn)家庭也會(huì)因?yàn)榫驮\花費(fèi)時(shí)間、精力過(guò)大而不能規(guī)范治療。

對(duì)肺結(jié)核患者服藥依從性的影響因素進(jìn)行分析后，可以通過(guò)采取針對(duì)性措施提高患者的服藥依從性：（1）心理護(hù)理。護(hù)理人員注重患者的主觀心理感受，依據(jù)其年齡、文化水平及病史等情況進(jìn)行針對(duì)性心理疏導(dǎo)，促使患者保持良好的用藥效果。在患者入院后，護(hù)理人員需充分理解及同情患者，積極與其交流，鼓勵(lì)患者主訴，從而分析患者的心理情緒，給予疏導(dǎo)，盡量滿(mǎn)足患者的基礎(chǔ)需求，建立良好的護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)患者信任感。同時(shí)，向患者分享成功案例，打消患者的顧慮，增強(qiáng)患者治療的信心，促使其保持積極樂(lè)觀的態(tài)度，積極配合用藥治療。（2）加強(qiáng)健康宣教。肺結(jié)核的病情控制除了有效的治療外，與患者的健康知識(shí)、行為、信念、遵醫(yī)行為與良好的生活習(xí)慣也存在密切關(guān)系。健康宣教作為宣傳及治療的有效措施，依據(jù)實(shí)際情況開(kāi)展健康宣教，如積極創(chuàng)辦肺結(jié)核疾病俱樂(lè)部、組織患者參與健康講座與開(kāi)展護(hù)患溝通等方法加強(qiáng)肺結(jié)核疾病相關(guān)知識(shí)宣教，借助辦板報(bào)、發(fā)宣傳資料等方法向患者耐心且詳細(xì)的講解，促使患者認(rèn)知水平提升，使其充分了解用藥的方法、療程及隔離等措施的必要性與目的，從而提高患者對(duì)疾病的重視度，正確面對(duì)疾病治療，遵醫(yī)囑用藥。同時(shí)，可讓患者對(duì)自身疾病、治療措施、轉(zhuǎn)歸有一個(gè)科學(xué)的認(rèn)識(shí)。健康教育不是一次性過(guò)程，應(yīng)貫穿疾病的始終，通過(guò)正確合理的健康教育，使患者的認(rèn)知、態(tài)度、行為發(fā)生改變。（3）藥物護(hù)理。接受抗結(jié)核藥物治療后，可能會(huì)引起機(jī)體一系列復(fù)雜的生理、病理變化，因此需加強(qiáng)藥物治療過(guò)程中的護(hù)理干預(yù)，提前向患者說(shuō)明藥物的作用機(jī)制與不良反應(yīng)，并指導(dǎo)其學(xué)習(xí)服藥后不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，積極做到早發(fā)現(xiàn)、早處理、早治療，如改變用藥時(shí)間、遵醫(yī)囑改變用藥路徑及輔助使用保肝藥與保護(hù)胃黏膜藥物等，促使用藥不良反應(yīng)減少。經(jīng)有效溝通及反復(fù)講解，使患者正確理解用藥方法，遵醫(yī)囑用藥配合治療。同時(shí)加強(qiáng)用藥管理，護(hù)理人員需監(jiān)督患者用藥后方可離開(kāi)，避免漏藥。（4）建立社會(huì)和家庭支持系統(tǒng)。在對(duì)患者做好健康教育的同時(shí)，對(duì)其家屬也要進(jìn)行良好的健康教育，加強(qiáng)患者及其家屬對(duì)肺結(jié)核相關(guān)知識(shí)的了解，減輕其抑郁及焦慮情緒，增強(qiáng)治療疾病的信心。同時(shí)，鼓勵(lì)家庭成員多關(guān)心、安慰、開(kāi)導(dǎo)患者，細(xì)心照料患者，督促、監(jiān)督患者按時(shí)用藥，積極解決用藥過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)解除患者的思想顧慮，使其積極配合治療；家庭干預(yù)可增加護(hù)患之間的溝通，有效調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，變被動(dòng)治療為主動(dòng)治療，提高治療依從性。（5）出院護(hù)理。在患者出院前1 d 向患者及其家屬詳細(xì)說(shuō)明用藥的時(shí)間、劑量及用法，并制作成卡片，利于患者遵醫(yī)囑用藥，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病長(zhǎng)期性、艱巨性和堅(jiān)持治療的重要性。囑患者回家后將卡片放在經(jīng)?？吹降牡胤剑瑖诨颊呶鹇┓?、隨意減量、擅自停藥。囑家屬監(jiān)督患者用藥，若在用藥期間出現(xiàn)不良反應(yīng)，需及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，定期復(fù)查肝功能、胸部X 線(xiàn)片，并告知醫(yī)師聯(lián)系電話(huà)，以便隨時(shí)聯(lián)系、咨詢(xún)。（6）加強(qiáng)對(duì)患者的隨訪(fǎng)和督導(dǎo)：在院內(nèi)開(kāi)發(fā)督導(dǎo)系統(tǒng)，聯(lián)系患者的主治醫(yī)師與各個(gè)縣區(qū)的督導(dǎo)員，進(jìn)行上門(mén)隨訪(fǎng)，督促患者服用藥物，通過(guò)系統(tǒng)將惠州市所有縣區(qū)進(jìn)行覆蓋，對(duì)患者每一季度的服藥率予以關(guān)注，并在患者服藥過(guò)程中進(jìn)行72 h 的隨訪(fǎng)記錄，全程管理患者，督促患者服藥。（7）加強(qiáng)流動(dòng)人口管理。對(duì)流動(dòng)患者予以定期跟蹤，督促該類(lèi)患者進(jìn)行定期復(fù)查，嚴(yán)格監(jiān)督患者的用藥情況，提高患者自我管理能力。給予減免政策、政府扶持，提高社保醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例，肺結(jié)核特定門(mén)診職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例提高至95%，耐藥肺結(jié)核特定門(mén)診年報(bào)銷(xiāo)金額無(wú)上限，這在很大程度上解決了患者看病貴的問(wèn)題。通過(guò)督導(dǎo)系統(tǒng)、患者管理與減免政策，在治療第4、6 個(gè)月，患者用藥依從性明顯提高，體現(xiàn)護(hù)理效果。

綜上所述，流動(dòng)人口、醫(yī)療費(fèi)用、不良反應(yīng)、服藥時(shí)間屬于影響肺結(jié)核患者服藥依從性危險(xiǎn)因素，需要給予該類(lèi)患者針對(duì)性的干預(yù)。